Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero

Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA Hank Hanff Florida, U.S.A.

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Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas diafisarias del hmero
- Conocer las indicaciones quirrgicas en las fracturas diafisarias del hmero - Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de tratamiento

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Fracturas de la difisis humeral

Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 1-3% de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996) Se producen tanto por un traumatismo banal como una cada o por un traumatismo de alta energa como accidentes de trfico o lesiones por arma de fuego El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares que se aplican a los distintos fragmentos

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Consideraciones generales
- Energa de la lesin? - Lesiones asociadas? (Aislada o politraumatizado) - Estado de los tejidos blandos? - Funcin del nervio radial? - Factores del paciente? - Obesidad - Expectativas
- Demanda el paciente o espera unas Rx. perfectas?

- Estable o inestable?
- Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior?
- Abierta o cerrada? - Exploracin? - Tratamiento no quirrgico?

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Opciones de tratamiento
No quirrgico:
- Frula de coaptacin - Yeso colgante - Ortesis funcional

Quirrgico:
- Placa a compresin - Fijacin intramedular - Antergrada - Retrograda - Con bloqueo - Flexible - Fijacin Externa

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Tratamiento ortopdico
Indicaciones:
- Fractura aislada - Alineacin correcta tras la frula

Angulacin en AP < 20o Angulacin lateral < 300

- Mtodo de eleccin - Ortesis funcional

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Tratamiento ortopdico

Ortesis funcional

Cabestrillo

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Tratamiento ortopdico
Varn de 17, fractura aislada, cerrada por accidente de snowboarding.

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Tratamiento ortopdico
10 das post fractura tras ajustarle la ortesis

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Tratamiento ortopdico
21 das post fractura con la ortesis colocada

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Tratamiento ortopdico
11 semanas post fractura

15 de varo

12 de angulacin anterior

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Tratamiento ortopdico

15 de varo
12 de angulacin anterior

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Tratamiento ortopdico
Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86 Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la difisis humeral tratados con ortesis funcional Tasa de no unin: < 2% en las fracturas cerradas Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis Parlisis del nervio radial: 11% Lo ms comn fue la angulacin en varo (16%) con 10 a 20 de angulacin

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Indicaciones quirrgicas absolutas

- Fracturas abiertas - Lesin vascular - Parlisis del nervio radial tras reduccin cerrada - Codo flotante - Fracaso del tratamiento ortopdico - Fracturas patolgicas (metstasis seas) - Lesin del plexo braquial

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Indicaciones quirrgicas relativas

- Politraumatizado
- Fracturas bilaterales - Obesidad mrbida - Fracturas segmentarias - Necesidad de usar muletas

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Fracturas de la difisis del hmero

Opciones quirrgicas
- Fijacin con placa - Clavo IM bloqueado - Clavos de Ender, Rush etc. - Fijacin Externa

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Fijacin Externa
- Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos
- Contaminacin importante

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Fracturas de la difisis del hmero

Indicaciones de la fijacin con placa
- Fractures que requieran exploracin nerviosa o vascular
- Fracturas muy distales - Fracturas muy proximales - Cualquier fractura diafisaria

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Fracturas de la difisis del hmero

Accesos quirrgicos al hmero
- Antero-externo: - Tercios proximal y medio
- Posterior: - Tercios medio y distal

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso antero-externo
- Decbito supino
- Bueno para el paciente politraumatizado

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso antero-externo
- Acceso delto-pectoral proximalmente - En el plano entre el bceps y el braquial anterior
- Entrar a travs de las fibras del braquial anterior

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso posterior
- Decbito prono o lateral
- El brazo sobre un soporte almohadillado

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso posterior
- Intervalo entre los fascculos largo y externo del trceps
- Identificar el nervio radial - Entrar a travs del fascculo profundo interno

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Fracturas de la difisis del hmero

Placa posterior
- Tirante
- Colocada bajo el nervio radial - Ver la situacin del nervio

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Humeral shaft fractures

Implants

- Broad 4.5 large fragment plate

- Small bone individuals: - Narrow large fragment plate - mall fragment plate 3.5

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Humeral shaft fractures

Absolute stability

Relative stability

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Humeral shaft fractures

Flexible nails

- Ender nails
- Antegrade or retrograde - Rotational control? - Migration problems

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Enclavado intramedular
Clavos flexibles 22 aos con fractura acetabular y fractura cerrada del hmero

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Enclavado intramedular
Clavos flexibles - Clavos IM retrgrados mltiples y flexibles

- Se permiten cargas precoces sobre la extremidad superior

- Callo a las 4 semanas

Clavos delicados

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Enclavado intramedular
Clavos flexibles Fractura curada a los 3 meses

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Enclavado intramedular flexible

Resultados

- 63 fracturas
- 58 seguidos - Tanto antergrados como retrgrados - 94% de consolidaciones - En los retrgrados la insercin proximal a la fosita olecaraniana dio excelentes resultados

Brumback, et al, JBJS, 1986

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Clavos IM antergrados bloqueados

- Fracturas patolgicas y en hueso osteopnico - Buen control de la rotacin y longitud - ndices de consolidacin altos - A menudo permiten la carga

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Fracturas de la difisis humeral

Clavos IM antergrados bloqueados

Desventajas: - La insercin a menudo lesiona los tendones del manguito de los rotadores - El canal IM se estrecha distalmente - Lesin neurovascular al bloquearlos

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Reduccin abierta y fijacin interna RAFI vs. enclavado intramedular

Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM Chapman et al (2000) concluyen que ninguno de los mtodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un ms alto grado de dolor en el hombro. McCormack et at (2000) sugieren que la fijacin con placa DCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la difisis humeral que requieran estabilizacin quirrgica.

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Fracturas de la difisis humeral

Clavos IM bloqueados

Modificaciones de su diseo para evitar los problema en el hombro: - Una entrada ms lateral - Insercin retrgrada

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Stannard et al, 2003, JBJS

42 pacientes consecutivos - 95% de consolidaciones - Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de 7.5 mm - 10% de dolor en el hombro - 24% con alguna limitacin de la movilidad - Todos los pacientes con prdida de movilidad y dolor en el hombro se produjeron con los clavos ANTERGRADOS

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Fracturas de la difisis humeral

Enclavado IM retrgrado

- Los clavos bloqueados tambin pueden insertarse distalmente

- Se debe tener cuidado de evitar una fractura en el sitio de entrada

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Parlisis radial

- Incidencia 1.824 %
- La mayora son una neuropraxia - > 7090% se recuperan espontneamente - EMG (electromiografa) si no hay evidencia de recuperacin a las 612 semanas

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Fracturas de la difisis humeral

Parlisis radial

Tipos de fracturas asociadas

Transversales tercio medio - Normalmente neuropraxia

- Espiroideas tercio distal - Fractura de Holstein-Lewis - Mayor riesgo de laceracin o atrapamiento del nervio

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Fracturas de la difisis humeral

Exploracin inmediata del nervio - Fracturas abiertas

- Fracturas espiroideas del tercio distal

- Parlisis secundaria tras reduccin cerrada

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Resumen
- La mayora de las fracturas de la difisis humeral pueden tratarse con xito con una ortesis funcional
- Los clavos flexibles son un mtodo de tratamiento eficaz - Las placas y los clavos tienen un ndice de consolidacion similar, pero los clavos tienen ms complicaciones

Las Placas son preferibles