shock

Definicin

El shock se define como condicin potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no est recibiendo un flujo de sangre suficiente (disminucin de la perfusion tisular), lo cual puede causar dao en mltiples rganos.

FISIOPATOLOGA:
Fase de shock compensado

Es una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de preservar las funciones de los rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) Tambin se intenta mantener el GC aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad.

El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmites normales. Si en este momento se acta contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada, el pronstico ser bueno.

Fase de shock descompensado Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales. Existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG. Fase de shock irreversible Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere.

CLASES DE SHOCK
Shock Hipovolmico Se produce como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante, que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado. El resultado es una reduccin del volumen sistlico y un gasto cardiaco inadecuado. Esto ocurre cuando se pierde ms del 15 al 25% del volumen circulante volemia.

Shock Cardiognico: Se produce por fallas en el vaciamiento de la bomba cardiaca, siendo habitualmente un fallo de la funcin miocrdica. Frecuentemente como consecuencia de un infarto miocrdico agudo asociado con una prdida considerable de masa muscular (40% o ms del miocardio del ventrculo izquierdo, aunque un infarto en el ventrculo derecho tambin puede derivar en un shock cardiognico). Entre el 8 y 10% de los pacientes con infarto sufren esta complicacin.

Shock Distributivo: Se produce secundario a una mala distribucin del contenido vascular, en relacin con una disminucin del tono vasomotor (con el cual se regula la contractibilidad de los vasos de resistencia o arteriolas, los cuales se vasodilataran incontroladamente, distribuyendo de forma irregular el flujo sanguneo orgnico.

Shock Obstructivo: Se produce por falla en el llenado diastlico, producto de la compresin del corazn y las estructuras circundantes, los que pierden la distensibilidad, produciendo un llenado de la bomba inadecuado.

Shock Neurogenico: Resulta de una lesin neural que altere el funcionamiento del sistema nervioso autnomo, principalmente simptico. Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema simptico o por lesiones estructurales extensas que determinen una muerte cerebral o que desestructuren la medula espinal.

shock anafilctico: Se produce como consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. En esta reaccin se produce una interaccin antgeno- anticuerpo de hipersensibilidad alrgica adquirida, donde se liberan mediadores qumicos. Son numerosas las sustancias capaces de producir este tipo de shock, ( antibiticos, anestsicos locales, hemoderivados, venenos de animales, picaduras de insectos, y determinados alimentos (huevos, legumbres, chocolates, etc.)

Shock Sptico: Es un cuadro secundario a una sepsis que se presenta con una hipotensin y con trastornos de la perfusin orgnica a pesar de una correcta expansin del volumen.

Shock hipovolemico Hemorragia externa: Traumatismo, Sangrado gastrointestinal. Hemorragia interna: Hematomas, Hemotrax, Prdidas plasmticas: Quemaduras. Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas, Vmitos, Ascitis.

Shock Cardiognico: Arritmias, Infarto del miocardio, Mo cardiopatas, Insuficiencia mitral, Shock Distributivo Sepsis severa. Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los salicilatos, y algunos anestsicos locales y generales. Neurognico: bloqueo de los mecanismos de regulacin cardiovascular por dao medular, neuropatas perifricas.

Shock Obstructivo: Enfermedades del pericardio Embolia pulmonar. Hipertensin pulmonar severa. Tumores. Estenosis mitral o artica severas. . Shock Neurogenico: La anestesia general profunda, que deprime el centro vasomotor. La anestesia raqudea, especialmente cuando se extiende a toda la mdula espinal, bloqueando las races nerviosas simpticas. Neuropatas perifricas

Shock Anafilctico: los antibiticos, hemoderivados, venenos animales, picaduras de insectos, y determinados alimentos (huevos, legumbres, chocolates, etc.). Shock Sptico: Una sepsis es un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica debido a una infeccin, causada por microorganismos (como bacterias, hongos, protozoos y virus) y sus toxinas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Palidez cutnea, particularmente en los pies y las manos. Blanqueamiento cutneo bajo presin digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uas Colapso de las venas subcutneas por vasoconstriccin adrenrgica, lo cual dificulta la canulacin venosa y la toma de muestras de sangre.

Hipotensin arterial, (disminucin de la presin sistlica y conservacin de la diastlica). Taquicardia Obnubilacin mental, que en gran parte se deben a disminucin del flujo cerebral Oliguria, con volmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el nio, como consecuencia de la disminucin de la perfusin renal.

Valoracin inicial Orientada a identificar al paciente en shock: Medir presin arterial Tomar el pulso Examinar el estado de la piel Valorar el estado de conciencia Realizar una serie de medidas generales: Posicin horizontal del paciente Establecer una o varias vas venosa Sonda naso gstrica Sondaje vesical conectada a bolsa para diuresis horaria Monitorizacin del paciente

Anamnesis Antecedentes personales: Hbitos Cardiopatas previas Traumatismos Enfermedades previas de inters Sntomas: Fiebre Prdidas hemticas Prurito y lesiones cutneas Taquipnea progresiva

Exploracin fsica

Control de funciones vitales:

Pulso PA Frecuencia respiratoria Temperatura Nivel de conciencia: confusin, somnolencia, obnubilacin y coma.

Inspeccin de la piel coloracin y temperatura Petequias, exantema, prpuras Respiracin y auscultacin pulmonar Ventilacin. Ruidos sobreaadidos, estertores crepitante, bronco espasmo. Movimientos respiratorios

Controles Monitorizacin hemodinmica (PVC, PA, diuresis) Cuidados de catteres. Control de drogas vaso activas Balance hdrico Cuidados generales del paciente crtico. Pruebas diagnosticas: ECG, RX, cultivos, CFV, Hemograma

Soporte respiratorio Maniobras de RCP Monitorizacin hemodinamica y metabolica EKG, PA continua, PVC, oximetra, diuresis Reposicin de volemia Frmacos : Adrenalina Hidrocortisonas Dopamina Antibiticos Diurticos

Dficit de volumen de lquidos relacionado con la perdida excesiva de sangre , fluidos y electrolitos Disminucin del gasto cardiaco relacionado con hipoxia del miocardio Alteracin de la perfusin tisular relacionado a proceso patolgico (shock) Patrn respiratorio ineficaz relacionado con perfusin inadecuada de los msculos respiratorios

Riesgo de infeccin relacionado con monitorizacin invasiva (sonda folley) Alteracin cutnea relacionada con vasoconstriccin cutnea (hipo perfusin) Ansiedad relacionada con cambio al estado de salud Alteracin del patrn de sueo relacionado con cuidado de enfermera intensivo

Colocar al paciente en una posicin adecuada Preparacin del material para la va central y PVC Cateterizacin va central Disponer coche de paro Sonda vesical Disponer de bombas de infusin Administracin de sangre y hemoderivados Equipo de Venoclisis

Inicio inmediato de administracin de infusiones por va perifrica Valoracin de las prdidas Restaurar la volemia con lquidos de relleno vascular Sangre o concentrado de hemates en el caso de shock hemorrgico Coloides o hematocrito normal en el caso de necesidad de llenado rpido o de hipovolemia

Cristaloides cuando el shock es como consecuencia de una prdida de agua y sal La cantidad de lquido a administrar depender de la evolucin de los signos del shock y de las cifras de la PVC y PA Mantenimiento de una ventilacin correcta Administracin de Oxigeno mediante mascarilla Venoclisis perifricas

Saturacin de oxigeno Correccin de los trastornos hidro elctrolticos y cido-base Vigilancia continua de las constantes vitales de la monitorizacin cardiaca y de la hemodinmica Observacin continua de las zonas de sangrado, drenajes

Vigilar el ritmo de las perfusiones prescritas en funcin de la medida de la PVC Medicin de diuresis por sondaje vesical Control de la temperatura y si est elevada reducirla mediante la utilizacin de medios fsicos.

Vigilancia estrecha del paciente para detectar signos de empeoramiento clnico como puede ser: hipotensin cambios en el nivel de conciencia, temperatura elevada, piel plida, fra y sudorosa, o con aparicin de moteado (petequias, equimosis), aumento de taquipnea y aparicin de disnea.

Administracin de medicamentos: Antibiticos. La dobutamina (mejora la contractilidad cardiaca, el GC y el volumen sistlico ) La noradrenalina, aumenta el GC y mejora el flujo sanguneo coronario. Furosemida para aliviar la congestin pulmonar y mejorar la diuresis Tranquilizar y facilitar el confort del paciente Informarle, si es posible, sobre las pruebas y procedimientos que se le realizan.