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Arritmias en hemodilisis: diagnstico, prevencin y manejo

Sociedad Chilena de Nefrologa XII Jornadas de Dilisis 2010 Complicaciones de la Dilisis

Dr. Raimundo Morris Crdenas


Departamento Cardiovascular Hospital Clnico Universidad de Chile
19 de junio de 2010. Auditorio CTC Santiago

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS


Extrasstoles
Supraventriculares Ventriculares

Taquiarritmias

Supraventriculares Ventriculares Disfuncin del ndulo sinusal Bloqueos AV

Bradiarritmias

Enfermedad Cardiovascular y Arritmias en Pacientes en HD


ERC

HTA Hemodialisis

Expansin del VEC

anemia FR asociados Con ERC y Uremia

HVI
Alteraciones
electrolticas hemodinmicas

Hipoxemia

Fibrosis y Remodelamiento Cardiacos Miocardiopata


Isquemia miocrdica

Aterosclerosis acelerada y calcificacin vascular

Arritmias
MODIFICADO de: Abboud H, et al NEJM2010;362:56-65

Epidemiologa de las arritmias en Hemodilisis

La mortalidad por enfermedades CV es 10 a 30 veces mayor que en la poblacin general


La mortalidad relacionada a arritmias corresponde a 64% de las muertes por enfermedad cardiaca y a 25% de la mortalidad total La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente en la poblacin general y su prevalencia aumenta en la ERC: 7 a 27% en pacientes en HD Las arritmias no sostenidas, ESV y EV, evaluadas por Holter, alcanzan frecuencias entre 5 a 75%

IMPORTANCIA DE LAS ARRITMIAS


Taquiarritmias
Amenaza vital inmediata Deterioro de la condicin clnica
Compromiso hemodinmico Isquemia miocrdica

Extrasstoles
Pueden orientar a la presencia de complicaciones
Alteraciones electrolticas Hipoxemia Isquemia

Riesgo de progresin de arritmias

Particularidades de las Taquiarritmias Sostenidas en Hemodilisis


Consecuencias de la HD

Consecuencias de la ERC (y su causa)


Cardiopata coronaria Miocardiopata Disfuncin del VI Isquemia Anemia

Hipotensin arterial Hipoxemia

Mayor riesgo

Precauciones en el manejo farmacolgico

Frmacos Antiarrtmicos en Insuficiencia Renal

Frmaco
Propafenona Flecainida Amiodarona Adenosina

Requiere ajuste de dosis


No Si: se recomienda disminuir a 50% No No

QRS angosto

QRS ancho

Taquicardia Paroxstica Supraventricular


Tratamiento Agudo

Maniobras vagales Frmacos


Adenosina

Cardioversin elctrica

Taquicardia Paroxstica Supraventricular


Tratamiento Crnico
Tratamiento solo de las crisis

Prevencin de recurrencias con:


Betabloqueadores Diltiazem otros frmacos?

Estudio electrofisiolgico y ablacin por radiofrecuencia


En presencia de preexcitacin (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablacin por radiofrecuencia

Prevalencia de FA en la Poblacin General


12 10

hombres mujeres
7,3 5,0

11,1 8,1 10,3 7,2

Prevalencia, %

8 6 4 2
0,2 0,1 1,7 1,0 0,9 0,4 3,0 1,7 5,0 3,4

0
< 55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 >84

Edad (aos)
Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913

Prevalencia en pacientes en hemodialisis : 7 a 27%

Deterioro Capacidad Funcional

Taquicardiomiopata

FIBRILACION AURICULAR

Mayor Mortalidad

Tromboembolismo

paroxstica Primer episodio

Fibrilacin Auricular
Arritmia recurrente

persistente

permanente

FIBRILACIN AURICULAR METAS TERAPUTICAS

Reducir riesgo tromboemblico


FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

Restablecer y mantener el ritmo sinusal

Control de la frecuencia ventricular durante FA

FA de reciente comienzo
Hemodinamia estable

Hemodinamia inestable

Anticoagulacin con heparina Control de la respuesta ventricular Determinar causa

Heparina

CVE
Conversin espontnea Permanece en FA Duracin de la FA < 48 horas > 48 horas

MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULAR


Retorno a ritmo sinusal
CVE Propafenona Amiodarona

Control de frecuencia
Betabloqueadores Bloqueadores de canales de Ca no dihidropirdnicos Amiodarona

FA > 48 horas (o duracin desconocida) TAC 3 - 4 semanas


Anticoagulacin Terapetica (Heparina-Warfarina) ETE

Trombo

No Trombo

ETE

?
CVE
TAC 4 semanas Trombo

NO CVE
TAC 4 semanas ETE No Trombo

CVE
TAC 4 semanas

NO CVE ?

CVE

FA < 48 h (?)
No Anticoagular Anticoagular Anticoagulacin Terapetica con Heparina ETE

CVE o farmacolgica

NO Trombo

CVE o farmacolgica

CVE o farmacolgica

Decisiones sobre TAC segn: Presencia de FR emblico Riesgo hemorrgico Tiempo en FA

Decisin de tratamiento anticoagulante a permanencia depender de:

Probabilidad de recurrencia
Presencia de factores de riesgo emblico Presencia de factores de riesgo hemorrgico

20
Esquema de estratificacin CHADS2 Factores de riesgo
C H A D S ICC reciente Hipertensin Edad > 74 aos Diabetes Mellitus Antecedente de ACV o CIT

Score CHADS2
Riesgo de ACV (%)

score
1 1 1 1 2

15

10

JAMA 2001; 285:2864-70

Score CHADS2

CHADS2 > 2
Estenosis mitral o Protesis valvular

TACO

Es vlido en Hemodilisis?

Taquicardia de QRS ancho


TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
CONDUCIDA CON ABERRANCIA PREEXCITADA

70-80%

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmico

TVM

TVP

TV sin pulso
Desfibrilacin

Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmico


Hipotensin arterial, angina o EPA

FA c/aberrancia o Preexcitada

TVM
CVE

TSV con aberrancia

Taquicardia regular de QRS ancho sin compromiso hemodinmico

TVM

TSV
(Diagnstico seguro)

Amiodarona

Maniobras vagales Adenosina

Conclusiones I

Las arritmias constituyen un problema relevante para los pacientes en hemodilisis Las arritmias no sostenidas orientan a la presencia de complicaciones: trastornos

electrolticos, hemodinmicos, isquemia silente, hipoxemia, etc


La aparicin de arritmias sostenidas requiere un manejo rpido Debe registrarse las arritmias con un ECG de 12 derivaciones. El diagnstico

correcto de la arritmia incidir en su manejo agudo y alejado

Conclusiones II

La prevencin del desarrollo de arritmias en la sesin de hemodilisis consiste principalmente en evitar la remocin sbita del potasio El tratamiento de las arritmias es similar al que se efecta en pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en la modificacin de las dosis basada en la ausencia de funcin renal

Muchas gracias