PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA HEMORRAGIA MASIVA

Elvira Mora Casterá Ana Mauricio Campos

Conceptos
• Hemorragia crítica:
Aquella que pone/puede poner en peligro la vida.

• Hemorragia masiva:
• Pérdida de: - Un volumen sanguíneo en menos de 24 h - 50% volumen sanguíneo en 3h - Pérdidas > 1,5 ml/kg/min durante > 20’

• >4 CH en 1ª hora y se prevé que continue. • Alta probabilidad >10 CH en 12h

Masiva  Trabajo coordinado • Organizar y agilizar: – Suministro eficiente y racional de hemoderivados – Realización de pruebas de laboratorio Manteniendo la seguridad transfusional • Establecer el papel de cada servicio/unidad implicada. .Objetivos del protocolo • Diagnosticar. tratar y controlar la H.

Manejo de la Hemorragia Masiva 1. Asegurar la hemostasia mediante transfusión de hemoderivados 5. Mantenimiento de la normovolemia 4. Reconocimiento precoz de la hemorragia 2. Control del foco hemorrágico 3. masiva . Determinación e Interpretación pruebas de laboratorio para la prevención y tto de la coagulopatía asociada a H.

>6 CH en 3 h . >10 grave – Si Banco de sangre detecta transf. Reconocimiento precoz de la H.1. Masiva • Signos clínicos: Clasificación de la hemorragia en adultos de la Advanced Trauma Life Support (ATLS) • Datos analíticos: –  Disminución Hb – Lactato: >2 mmol/l – Exceso de bases: 3-5 leve. 6-9 mod.

Control del foco hemorrágico • Medidas quirúrgicas:        Hemostasia quirúrgica Taponamiento y compresión Posición paciente Hipotensión controlada Rx intervencionista Cirugía vascular Endoscopista • Agentes hemostáticos y antifibrinolíticos:   Locales Sistémicos .2.

20-25 ml/kg (1500-2000 ml en adulto) a pasar en 10-20’ • Coloides: Gelafundina. Mantenimiento de la normovolemia • Cristaloides: SF 0. • Suero salino hipertónico .3. Albúmina Tras la sobrecarga inicial con cristaloides alternar con coloides.9%. Ringer Lactato. Voluven 6%.

Sulfato de protamina.4. Desmopresina • Hemostáticos sistémicos: – – – – . Anti-vitamina K. Mantenimiento de la hemostasia • Hemoderivados: CH PFC – Plaquetas – Crioprecipitados – – • Factores de la coagulación: - Fibrinógeno Complejo protrombínico – Factor IX Factor VIII pureza intermedia Factor IX purificado recombinante Factor VIII purificado recombinante Factor VII activado recombinante Antifibrinolíticos.

• La transfusión de hemoderivados: – – – A través de sistemas de infusión con filtros Con calentadores si el flujo > 50 ml/kg/h Sin mezclar con fármacos o fluidos ≠ SF .

1 Tª > 35ºC Ca2+ > 3.4 Plaquetas > 50. Quick > 50% APTT ratio < 1.5 ó I. hipotermia.2 ng/dl (0. Pruebas de laboratorio para la prevención y tto de la coagulopatía asociada • Mecanismo: hemodilución.5.8 mM/L) Hemograma Coagulación Gasometría venosa Electrolitos + Ca2+ . uso de productos sanguíneos fraccionados y por CID • Objetivos: – – – – – – – – Hb 7-9 g/dl Fibrinógeno > 100 mg/dl INR < 1.000/mm3 (mejor > 100.000/mm3) pH > 7.

INICIO DEL PROTOCOLO .

apellidos y NHC del paciente No.Masiva • Quien: Médico responsable del paciente • Cómo: Avisará al Hematólogo de guardia (445360) o Banco de Sangre (933159/445176) – – – – – – – – Decisión de inicio del protocolo Ubicación del paciente Nombre.A) Inicio del protocolo H. Pulsera de seguridad transfusional (NST) Edad y género del paciente Nombre del médico y servicio que inicia el protocolo Nombre de la enfermera extractora-transfusora Estado de extracción de muestras para prueba cruzada .

2400 ml PFC y 2 pool plaquetas.B) Desarrollo del protocolo • Dispensación de Hemoderivados: – Tras la 1ª llamada Banco de sangre: • Asegurará disponibilidad inmediata de 16 CH. al laboratorio de urgencias ± C. • 1er envío: 4 CH + 1 sistema transfusión + 1 Palm • Se procederá a descongelar 1200 ml PFC.Transfusión. • Avisará al hematólogo. . – Siguientes envíos a demanda del equipo responsable del paciente.

Composición de los envíos desde Hemoterapia Envío 1 2 3 4 5 6 7 CH 4 4 4 4 4 4 4 1200cc 800cc 800cc 800cc 800cc 800cc 1 1 Plasma Plaquetas Sistema 1 1 1 1 1 1 1 Palm 1 Orden de transfusión: plaquetas – plasma .hematíes .

Quick. Coagulación. • Considerar el empleo de CCPA o rFVIIa. 1 suero. iones) . Tª central (vesical).  Tras transfusión de cada envío o cada 30-60’: nueva extracción (Hemograma. TA central. Plaquetas. APTT. Fibrinógeno.Manejo general del paciente: • Extracción: 22 ml: 2 edta. FC. • Monitorización: SatO2. • Medidas de calentamiento: colchón térmico. manta de aire caliente. GV. diuresis. 1 citrato y 1 GV • 2 accesos venosos >16 G ± catéter central. si procede. • Uso del recuperador intraoperatorio de sangre. • Transfusión de hemoderivados suplementarios según resultados analíticos: I. uso de calentadores de fluidos/HD. ECG.

.Plasma Fresco descongelado AB B) Resultados de grupo ABO Rh D conocidos: . 2º compat. ABO.Plaquetas: 1º isogrupo ABO.CHD isogrupo e isoRh ó compatibles .Plasma Fresco descongelado isogrupo o compatible .Resto: RhD positivo (tras un máx de 8 CHD RhD neg) .Compatibilidad de hemoderivados A) Mientras no haya resultados analíticos de muestra válida: .CH leucoreducidos (CHD) O neg. 3º otras C) Resultados negativos de escrutinio AI: .RhD negativo sólo mujeres < 50 a .

Responsabilidad de medidas generales del paciente. .Papel del servicio responsable del paciente A) Médico responsable: .Ha iniciado el protocolo. Responsable de avisar si el paciente cambia de servicio. .Solicitud de pruebas analíticas:   Suero Inicio 30-60’ 1 Edta 2 1 Citrato 1 1 GV 1 1 Inicio del protocolo 30-60’ ó tras transf. de cada envío. .

Preparar y administrar medicación .Comunicar a hemoterapia cualquier cambio sustancial en la situación del paciente .Devolver hemoderivados sobrantes una vez finalizado el protocolo .B) Enfermería del servicio responsable: .Control constantes .Registrar el procedimiento.Extracción y envío de muestras .Llamar al Jefe de guardia de enfermería para activar el apoyo de personal .Pulsera con el NST .Recibir y administrar hemoderivados . no. hemoderivados transfundidos e indicencias. .

Transfusión .Papel del servicio de Hematología-Hemoterapia A) Personal de Banco de Sangre: .Preparar con antelación el 1er envío y los sucesivos.Avisar del inicio al hematólogo. . . preparación y distribución de hemoderivados . 2400ml PFC y 2 pool plaquetas.Asegurará disponibilidad inmediata de 16 CH.Conservar la documentación y muestras de cada unidad de HD y realizará las comprobaciones necesarias una vez finalizado.Registro del inicio del protocolo . al laboratorio de urgencias ± C.Priorizar las pruebas. .

fértiles que hayan recibido Plasma/plaquetas RhD positivo. positivos .Decidirá actitud transfusional en circunstancias especiales: . prever con máx.A. . < 72h. .Revisión final y anotará en Hª Clínica del paciente . . C) Hematólogo responsable de Banco de sangre: .Pautar γglobulina anti-D en mujeres RhD neg.Coordinará y asesorará el soporte hemoterápico .I.Transfusión.Asesorará el mantenimiento de la hemostasia .Presentará la auditoría al Comité de Trasfusión.Decidir alternativas. antelación posible el suministro desde C.B) Hematólogo de guardia: .Escasez hemoderivados.Comunicará las conclusiones a los servicios implicados .

Papel del Laboratorio de Urgencias Será avisado por Banco de sangre del incio del protocolo de H. Masiva - Dará prioridad absoluta a las pruebas analíticas del paciente Procesará las muestras recibidas aunque la petición esté incompleta .

Palm e información de trazabilidad • Todo el personal implicado estará disponible “a posteriori” para información. .C) Finalización del protocolo • El médico responsable será el que tome la decisión. • Se comunicará por teléfono • Se devolverá a Banco de sangre: – todos los HD no transfundidos – Toda la documentación. registros y aclaraciones.

000/l) pH > 7.000/l (mejor > 100. • rFVIIa (Novoseven®): Uso fuera de indicación: “Hemorragia masiva incontrolable con medidas quirúrgicas y de soporte ni al tratamiento con hemoderivados en la que se ha descartado otra causa tratable y considerando al paciente salvable” – Dosis: 90-120 μg/kg iv en 2-5 min Fibrinógeno >50 mg/dl (mejor <100) – Condiciones previas: Plaquetas > 50.Uso de CCPa y rFVIIa • CCPa (Octaplex®): – Dosis: 20-40 UI/kg.2 tratar la hipotermia: la eficacia  – CI: Paciente irrecuperable Hª previa de episodios trombóticos .

Volumen 6%. hipocalcemia. taponamiento y compresión. celulosa. AVISAR Llamar a Banco de Sangre: 445172 / 933155 o Hematólgo de guardia: 445360 Indicando: -Identificación del paciente: nombre. endoscopia. RECONOCIM IENTO PRECOZ Sospecha de hemorragia masiva: -Grado III/IV ATLS -Inestabilidad tras sobrecarga de cristaloides -Lactato> 2mmol/L.1. SIP. 3.25: plasma fresco (15-20 ml/kg) -Si plaquetas <50. Recuperador cell-saver. -Suero salino hipertónico 7%. cirugía vascular. preguntará al médico responsable del paciente si se activa el protocolo.000: 1 pool de plaquetas -Si fibrinógeno <0.Tª central (vesical) . hipotensión controlada. -Agentes hemostáticos y antifibrinolíticos: locales (bio Glue. Minurín.2 accesos venosos periféricos >16G . -Colocar pulseras de transfusión e identificación (alfanumérica si nombre desconocido) MANEJAR 2. CONTROL DEL FOCO HEMORRÁGICO Médico Responsable -Quirúrgicas: posición del paciente.Medidas de calentamiento activo . cola de fibrina) -Cristaloides (SF 0. Opciones complementarias: Amchafibrín. sexo.5ml/kg/min durante >20min -Necesidad >4CH en 1ª hora. Konakion.aPTTr >1. EB>10mmol/L -Pérdidas >1. -1 citrato: coagulación y fibrinógeno.ECG .Saturación de O2 . ASEGURAR LA HEMOSTASISTRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS Médico Responsable Hematólogo Banco de Sangre Envío CH 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 Plasma Plaquetas 1200 800 1 800 800 800 1 800 Control y administración de hemoderivados ALGORITMO DE MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA EN ADULTOS Administración de hemoderivados suplementarios con objetivos: -Si Hb 7-9 g/dL: concentrado de hematíes -Si IQ <70%. PRUEBAS DE LABORATORIO: INTERPRETAR E INDICAR . hemostasia quirúrgica. Corregir el desequilibrio electrolítico: acidosis. colágeno.Monitorizaración .Tensión Arterial . hiperpotasemia Analítica cada 30 min o tras cada envío transfundido: -Hemograma -Coagulación y fibrinógeno -Gasometría venosa Medidas Generales: . Albúmina): tras sobrecarga inicial con cristaloides alternar con ellos. edad. -Servicio y ubicación detallada -Nombre del médico EXTRAER responsable De forma urgente ANTES de administrar coloides y hemoderivados: -1 EDTA: hemograma y grupo. NHC. Rx intervencionista.1g/L: fibrinógeno 2 gr IV Considerar hemostáticos y otros factores de la coagulación según situación clínica del paciente: -Concentrado de complejo protrombínico: 20. >10 CH en 12h o Si Banco de Sangre detecta >6CH en 3hrs. -1 jeringa heparinizada: para gases venosos.9% y Ringer lactato):20-25 ml/kg (unos 1500-2000 ml en adultos) en 10-20 min. -Coloides (Gelafundina.Diuresis (sonda vesical) Médico Responsable Hematólogo Banco de Sangre y Laboratorio 5. MANTENIMIENTO DE LA VOLEMIA Médico Responsable 4. -1 suero: grupo y anticuerpos irregulares.40 UI/kg -Novoseven: ver algoritmo de uso.

Gracias .

Clínica: hipotensión severa con fallo de perfusión vital. taquicardia. (70 kg=1500-2000 ml) Clínica:  PAs y PAd. palidez. taquipnea. Mortalidad del 50% en 15 minutos sin resucitación.Advanced Trauma Life Support Classification • Clase I: pérdida 0–15% del Volumen Sanguíneo Total (VST). • Clase II: pérdida de 15-30% del VST. Escasos cambios en FC. ansiedad o encefalopatía.diuresis. • Clase III: pérdida del 30–40% del VST. • Clase IV: pérdida >40 % del VST. sudoración y oligoanuria. Vasoconstricción intensa para mantener flujo sanguíneo al cerebro y corazón. (70 kg: 750-1500 ml) Clínica: vasoconstricción periférica y palidez. (70 kg: <750 ml) Clínica: mínima ansiedad. Estimulación simpática con discreta  FC y  presión del pulso con PAd. (70 kg>2000ml) . PA y circulación periférica.

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