PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Fauzi Yusuf SubBagian Gastroenterohepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUnsyiah /RSUZA

Gambaran Klinik Perdarahan SCBA

Hematemesis Melena Perdarahan hitam kemerahan per rektal ec perdarahan masif gaster atau lesi diduodenum Stigmata penyakit dasar : Sirosis Hati Riwayat obat obatan NSAID, terutama kelompok risiko tinggi usia lanjut > 65 tahun NSAID dosis tinggi atau kombinasi dengan Kortikosteroid Antikoagulan Penyakit dasar lain CHF, PPOK Hemodinamik Stabil

Etiologi perdarahan SCBA(1)

Penyebab yang sering:
Perdarahan Varises ec Hipertensi portal : 60-70 % 80-85 % Varises esofagus 15-20 % Varises fundus gaster

Gastritis erosif ,Stress syndrome

Tukak Peptik Tukak lambung

Tukak duodenum
Gastropati NSAID

Etiologi perdarahan SCBA(2)

Penyebab yang jarang:
Mallory Weiss syndrome Tumor lambung Tumor Esofagus Aneurisma aorta Abdominalis Angiodisplasia Kelainan Hematologik,Koagulopati

Perdarahan SCBA
Perdarahan karena Varises Varises Esofagus Varises fundus gaster Gastropati Hipertensi Portal

pecah

Perdarahan Non Varises :

Gastritis erosif Tukak peptik NSAID Gastropati Keganasan

Perjalanan alami perdarahan SCBA

Identifikasi kelompok risiko tinggi

80 % Perdarahan berhenti/ Terapi dasar

20% perdarahan berlanjut/ terapi intesif

Terapi standar

Terapi endoskopik Terapi farmakologik Terapi bedah

Rockall scoring system for risk of rebleeding and death for UGI bleeding

Score

Variable
Age (yr) Shock

0
< 60 No Shock (BP >100 PP <100) Nil mayor

60-79 >80 Tachycardia Hypotension (BP>100,PP>100 (BP<100 PP>100,

Comorbidity

CHF,CAD, Others
Diagnosis Mallory weiss No lesion, no SRH None or dark spot All other diagnosis Malignancy of GI tract Blood in UGI Clot,visible or spurting vessels

Renalfailure, Liverfailure, diss.malignancy

Major SRH

Score : < 3 excellent prognosis > 8 poor prognosis SRH : Stigmata of recent Hemorrhage

Diagnostik KlinikPerdarahan SCBA

Klinik : Hematemesis- melena, tanda dan gejala penyakit dasar Pemasangan NGT : Penting untuk diagnostik dan dekompresi Laboratorium : Dasar, Blood typing dan Cross match, bila perlu status Koagulasi: Trombosit < 50.000
INR > 2,5 PT ( Prothrombin time ) > 2 X kontrol
OR 4,3 ; p < 0,01

Endoskopi Radionuclide Scan : Blood pool Scan Selective angiografi : Lebih banyak untuk perdarahan SCBB

Esophagogastroduodenoscopy
Paling akurat untuk diagnosis lesi penyebab perdarahan Mulai dengan lavase lambung untuk membersihkan bekuan darah

Bila kesadaran menurun dengan ETT

Early Endoscopy , pada kesempatan pertama

Emergency endoscopy : jarang, pra bedah,siap untuk terapi operatif

Endoskopi terapetik dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas

Gambaran Endoskopi : Erosi

Erosi Multipel, warna merah kehitaman,terutama difundus dan korpus

Ulkus
Perdarahan masif bila terkena pembuluh darah Ulkus akut, de novo ,multipel ukuran 0,5-2 cm, di fundus dan korpus dan kadang kadang diduodenum

Forrest III

Forrest I Spurting bleeding

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SALURAN CERNA Konsensus Nasional 2003

PB. PERKUMPULAN GASTROENTEROLOGI INDONESIA

Dasar pola pikir pembuatan konsensus penatalaksanaan perdarahan saluran cerna

Konsep dasar tatalaksana kegawat-daruratan
medik. Konsensus penggunaan terapi medikamentosa antara sebelum terapi definitif dapat ditentukan. Konsensus pilihan metode diagnostik yang disepakati sesuai kondisi setempat (cabang Organisasi Profesi). Konsensus pilihan terapi (khususnya terapi pilihan ataupun definitif) sesuai kondisi setempat (cabang).

Manajemen awal
ORDER
O ksigenasi R estore circulating volume D rug Therapy E valuate response to Therapy R emedy underlying cause Prinsip dasar : Ganti kehilangan cairan, Stop perdarahan ! !

Resusitasi dan Stabilisasi(1)

Pasang jarum ukuran 16 dan 18 untuk infus cairan kristaloid secara cepat; Untuk ekspansi cairan intravaskular 1 L, dibutuhkan cairan kristaloid 3 L NGT untuk diagnostik dan monitoring Terapi antara ( Stop gap treatment): Somatostatin Oktreotide SB tube pada perdarahan varises Obat supresor asam PPI efektif untuk perdarahan SCBA Evaluasi dan monitor keadaan dan respon terhadap terapi secara klinis, Hematologis, analisa gas darah dan status Metabolik

Resusitasi dan Stabilisasi (2)

Transfusi darah atau komponen darah diberikan bila Hb < 7 g/dl atau bila ada gangguan koagulasi Bila memungkinkan upaya diagnostik secara endoskopik untuk mengetahui dan menghentikan sumber perdarahan perlu segera dilakukan. Perlu dipersiapkan agar pasien dapat ditransfer kepusat rujukan dengan aman Obat Vasoaktif Dopamin,Dobutamin, hanya diberikan pada pasien dengan Syok hemoragik bila sudah diberikan penggantian cairan yang cukup

Transfer pasien Hematemesis:

Harus diusahakan dulu untuk resusitasi dan pengobatan awal untuk menstabilkan pasien dengan perdarahan SCBA Resusitasi cairan Transfusi darah Obat Hemostatik Supresor asam lambung terutama PPI Obat Vasoaktif : Somatostatin,Oktreotide, Vasopressin SB- tube Bila Shock hemoragik sudah diatasi baru ditransfer untuk rujukan kesenter dengan fasilitas yang lebih lengkap Transportasi dengan transfusi darah berjalan atau tersedia Sebaiknya didampingi dokter yang merawat, untuk langsung menyerahkan pada dokter yang menangani berikutnya

Terapi obat pada perdarahan SCBA

Supresi Asam : Pilihan utama Proton Pump Inhibitor (PPI ) Omeprazol : 3 x 40 mg IV atau 40 mg bolus, 8 mg/jam selama 3 x 24 jam Obat Hemostatik;

Tranexamic acid; 3 x 500 mg IV

Vit K ; 3 x 10mg IV Obat Vasoaktif :

Somatostatin : 250 g bolus, infus 250 g / jam , 3 x 24 jam

Oktreotide 0,05 mg /jam, 3 x 24 jam

Peranan Asam lambung pada Perdarahan SCBA

Peran asam sangat penting

pada patogenesis terjadinya lesi mukosa , Perdarahan SCBA penyembuhan tukak

Peranan pH lambung
pH Nilai Klinik

>3,5
>4,5 >5 5-7 7 8

Menurunkan insiden perdarahan SMRD

Inaktifasi Pepsin 99,9% asam dinetralisir kelainan waktu pembekuan,ptt,agregasi polimerisasi fibrinogen Menurunkan insiden perdarahan ulang tukak peptik Pepsin rusak

PPI untuk mencegah perdarahan ulang

Supresi asam menstabilkan bekuan darah dan mencegah perdarahan ulang pada tukak peptik dengan visible vessel atau tertutup bekuan darah. PPI + Terapi endoskopik efektif untuk mencegah perdarahan ulang pada tukak peptik risiko tinggi Forrest I, IIa, IIb PPI oral cukup baik pada kasus risiko rendah seperti Forrest IIc dan III

Lauw JYW, Sung JJY,Lee KKC .etal N Engl,J Med 2000

Sung JJY,Chan FKL, Lau JJY etal .Ann Int.Med 2003

Kesimpulan :
Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim medik- bedah Resusitasi, stabilisasi pasien harus segera dilaksanakan dan sambil memantau respon terapi, dilakukan upaya diagnostik yang diperlukan Kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Transferrable

Terapi obat vasoaktif,hemostatik mempunyai peranan untuk menstabilkan pasien dan membantu menghentikan perdarahan
PPI efektif untuk menghentikan perdarahan SCBA dan lebih baik dibandingkan dengan H2 RA

Endoskopi paling akurat untuk diagnostik dan endoskopi terapetik dapat menghentikan perdarahan SCBA karena Varises maupun Non -Varises