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SOLUCIN DE PROBLEMAS A PARTIR DEL

USO DE HERRAMIENTAS DE ANLISIS


CAUSA RAZ (ACR).

Objetivo principal
El propsito de este taller es proveer una gua prctica para lograr un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de las posibles causas races que generan los problemas en nuestros activos industriales. Cada problema puede tener una o varias causas races fsicas, responsables directas de los mismos. Estas causas fsicas tienen su origen de alguna manera por la intervencin humana y sta a su vez ocurre por alguna desviacin en los sistemas gerenciales (organizacionales). Estas ltimas se conocen como las Causas Races Latentes de una falla o problema y sern las que se reconocern como las verdaderas causas races. Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Introduccin/Visin Tradicional

Analoga
Crimen y evidencia Sospechosos, autopsia, confesin, enjuciamiento, juicio

Definicin del Problema

Efectuar anlisis del problema (ACR)

Identificar soluciones efectivas


Deliberacin

Implementacin de soluciones
Sentencia

Introduccin/Cambio de Paradigmas
....Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o situacin que necesita una solucin....
Problemas basados en reglas: Basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta nica - comerse una luz roja (la regla establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada) Problemas basados en eventos: Basados en las ley de causa/efecto donde existen varias soluciones - cul es la solucin a la desnutricin?, cmo ganarse la vida?, por qu falla una bomba?, cmo prevenir accidentes?, etc.

Introduccin/Cambio de Paradigmas

Al ignorar las diferencias intrnsecas entre estas dos definiciones, se intenta resolver problemas basados en eventos con soluciones que nicamente aplican a los basados en reglas. Esta es una de las principales causas de la inefectividad de soluciones implementadas.

Introduccin/Cambio de Paradigmas
Problemas comunes que previenen la bsqueda de soluciones efectivas: Se ignora la definicin del problema. Se busca una solucin sin anlisis detallado. Se cree que sta es obvia. Se llenan reportes Lista de chequeo Se llenan espacios en blanco Mala categorizacin Narrativa tipo fbula Secuencia de eventos, focalizada en accionesse toman los relatos como hechos.

Problemas comunes que previenen la bsqueda de soluciones efectivas:

La creencia que todos ven las cosas como nosotros Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual hace psicolgicamente imposible tener el mismo punto de vista EL sentido comn es una ilusin y se cree que la percepcin es una realidad

Visin sistemtica del error que provoca problemas

Tendencias al error
Errores Significativos

Ambiente que no perdona

Ambiente que induce al error

Cultura inadecuada No hay sentido de pertenencia Bsqueda del culpable

Factores bsicos de los errores significativos

-Tendencias al error (es una tendencia humana)


-Ambiente que induce al error (un diseo deficiente, diseo inadecuado -diferencias entre las demandas del sistema y la capacidad humana)

-Ambiente que no perdona el error (la falla de un equipo que ocasione una sbita parada de planta)

Preguntas que ayuda a responder un ACR

Si al identificar problemas no se toman en cuenta los factores bsicos del error, an buscando a un culpable los problemas persistirn independientemente del individuo que ejecute la labor. Las preguntas que hay que hacerse en vez de quin?, son: Cmo disminuir tendencias al error?, Cmo puedo modificar el ambiente que induce y que no perdona el error?.

DEFINICIN

ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMTICA, IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO APLICAR CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.
BENEFICIOS:
REDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.
REDUCCION PRODUCCION ASOCIADA A FALLAS. DIFERIDA

Fallas

FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD Y SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION. MEJORA DE EFICIENCIA OPERACIONES Y MANTENIMIENTO. EN

Prod. Dif.

FACTOR PARA EL EXITO: ENCONTRAR SOLUCIONES A EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS

Beneficios de la tcnica de ACR


Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico basado en hechos. Mejora la confiabilidad de los procesos a travs del anlisis de incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes. Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de fallas(problemas). Reduce los costos de reparacin y penalizacin al ser identificados y corregidos los modos de falla crnicos Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del personal al disminuir el nmero de fallas de alto impacto. Amplia el acceso corporativo a la informacin producida por los anlisis de fallas, mejorando la comunicacin de las lecciones aprendidas entre las distintas localidades.

Resumen del Proceso de ACR


Impacto Primero Esfuerzo Segundo
Difcil 5

1-5

3-5

5-5

Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

Moderado 3

1-3

3-3

5-3
Corrosin

Cojinete travado

Sellos Rotos

Acumulacin de Materiales

Fcil 1

Objetos Pesados Cojinetes Caen sobre los Calientes Rodillos

1-1
BAJO 1

3-1
MEDIO 3

5-1
ALTO 5

Cojinete daado (fracturado)

Grasa solidificada en el rodamiento Grasa Mal seleccionada

Hiptesis Raz Fsica Raz Humana

IMPACTO

Paso 1 Formar el equipo natural de trabajo y generar una lista de problemas/eventos y ubicarlos en la matriz de prioridades

Se ha agregado demasiada grasa


No hay entrenamiento formal para el engrasador

No existe un procedimiento para Raz latente agregar grasa

Es esto , o eso ?

Recomendaciones

Paso 5 Proponer recomendaciones Paso 3 que minimicen, eliminen o mitigen Formular las hiptesis para las las consecuencias de los eventos de fallas - soluciones sustentadas evidencias fsicas encontradas en Anlisis Costo Riesgo Beneficio Paso 4

Paso 2 Definir el problema y las evidencias fsicas/ utilizar el rbol de lgica del ACR

Formular las causas races fsicas, humanas y . latentes para cada una de las hiptesis validadas

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR


CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Fase Inicial
Conformacin del equipo natural de trabajo

Importancia de los Equipos Naturales de Trabajo dentro del proceso de aplicacin de un ACR

Equipos Naturales de Trabajo


Grupo de personas Diferentes funciones de una organizacin Que necesitan trabajar juntas Por un periodo determinado

Para analizar problemas interdepartamentales comunes


Sinergia Buscando un objetivo comn Para producir un efecto total mayor
EQUIPO RESULTADOS PTIMOS

MAYOR VALOR AGREGADO

CARACTERISTICAS DE UN EQUIPO EFECTIVO


Hay una atmsfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.

Participacin de todos los miembros en las discusiones, las que permanecen concentradas en la tarea. No hay jerarquas. Hay aceptacin y compromiso con el objetivo por parte de todos. Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias. Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos, para resolverlos. La mayora de las decisiones se toman en consenso.

CARACTERISTICAS DE UN EQUIPO EFECTIVO


Las crticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques personales. Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del trabajo como fuera de l. La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado. Las acciones son claramente asignadas a los miembros y completadas por ellos.

Los resultados son validados por el mismo proceso de anlisis, garantizndose su implantacin.

Equipos Naturales de Trabajo en un ACR


CONFORMACION BASICA
Expertos en el Manejo y Operabilidad de Sistemas y Equipos

OPERADOR Asesor Metodolgico


FACILITADOR

Expertos en Reparacin y Mantenimiento de Sistemas y Equipos MANTENEDOR

Visin Global de Procesos INGENIERO PROCESOS ESPECIALISTAS


Expertos en Areas Especificas

Visin Sistmica de la Actividad PROGRAMADOR

Equipos Naturales de Trabajo


FACILITADOR
PROCESOS
Asegura aplicacin de metodologas requeridas. Ayuda al equipo a obtener mejores resultados. Centrado en el proceso Ayuda a construir sentido de equipo y de ganar/ganar

ROLES DE INTEGRANTES

TOMA DE DECISIONES

DIFERENTES, PERO COMPLEMENTARIOS

LIDER

Team Work y resultados


MIEMBROS
Aportan ideas y experiencias. Ayudan al lder a llegar donde quiere ir. Son los custodios del proceso

Toma decisiones para implantacin de resultados Es dueo del problema Centrado en el contenido

INTEVEP

ROL BSICO DEL FACILITADOR.

* La funcin bsica del facilitador consiste en guiar y conducir el proceso de aplicacin del ACR.

En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el proceso de implantacin del ACR se realice de forma ordenada y efectiva.

Actividades que debe realizar el facilitador * Guiar al equipo de trabajo en la realizacin del anlisis causa raz(ACR) , y en la seleccin de las posibles soluciones. *Recordar los compromisos manteniendo el enfoque comn del trabajo: esto permitir a los miembros reorientarse en los momentos en que el grupo tiende a dispersarse. * Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR . * Ayudar a identificar los problemas que deber ser analizados bajo esta metodologa (problemas de alto impacto).

Actividades que debe realizar el facilitador

* Asegurar que las reuniones de trabajo sean conducidas de forma profesional y se lleven a cabo con fluidez y normalidad. * Asegurar un verdadero consenso ( entre oper. y mant.) * Motivar al equipo de trabajo. * Asegurar que toda la documentacin a registrar durante el proceso de implantacin sea llevada correctamente.

INTEVEP

PERFIL ESPERADO DEL FACILITADOR.

- Amplia capacidad de anlisis. - Alto nivel tcnico. - Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo, credibilidad, seguridad y confianza)

- Habilidades para conducir reuniones de trabajo (facilidad para comunicarse).

ASPECTOS QUE DEBE DOMINAR EL FACILITADOR.

- Teora bsica del ACR. - Tcnica para realizar un Anlisis de Modos y Efectos de Fallas (AMEF). - Tcnicas de evaluacin y seleccin de posibles soluciones. - Tcnicas de anlisis estadstico (confiabilidad, disponibilidad y mantenibilidad). - Tcnicas de evaluacin del riesgo / anlisis costo riesgo beneficio. - Herramientas computacionales.

INTEVEP

TIPS PARA REUNIONES EFECTIVAS

AL FINAL DE LA REUNION PREVIO A LA REUNION


PREPARA TU AGENDA NOTIFICA EL PROPOSITO POR ADELANTADO, ADEMAS DE LA HORA DE INICIO Y FINAL. CONVOCA E INICIA TUS REUNIONES A HORAS NO CONVENCIONALES, PARA GARANTIZAR PUNTUALIDAD.

4 1
UNA REUNION ES EFECTIVA CUANDO LOGRA LOS OBJETIVOS EN EL MINIMO TIEMPO POSIBLE Y DE ACUERDO A LA SATISFACCION DE LOS PARTICIPANTES

SIEMPRE TERMINA LA REUNION CON UN PLAN DE ACCION (QUE HACER Y CMO, QUIEN Y CUNDO) REVISA CON EL EQUIPO SI LOGRARON SUS OBJETIVOS INICIALES Y CMO PUEDEN MEJORAR LA PROXIMA REUNON TERMINA LAS REUNIONES A TIEMPO. PROGRAMA PARA LA PROXIMA LO QUE FALTO.
DURANTE LA REUNION EL LIDER DE LA REUNION

AL INICIO DE LA REUNION RECUERDA A LOS


PARTICIPANTES LOS OBJETIVOS DE LA REUNION ACUERDA CON LOS PARTICIPANTES, COMO DEBE LUCIR EL RESULTADO ESPERADO (EL QUE INDICA QUE HAN TENIDO EXITO).

3 2

ES UN FACILITADOR, ALGUIEN QUE INTRODUCE CON FRECUENCIA COMENTARIOS CORTOS PARA GUIAR EL FLUJO DEL DESARROLLO UTILIZA EL ROTAFOLIO: AYUDA A MANTENER LA CONCENTRACION, PROPICIA LA PARTICIPACION Y REGISTRA LA REUNION AUTOMATICAMENTE.

Equipos naturales de trabajo

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR


CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

La Estructura del rbol de Lgica


Definicin problema Evidencias Fsicas Hiptesis Races Fsicas Races Humanas Races Latentes
La Caja Superior

DEFINICION DE PROBLEMAS
El proceso de definicin debe incluir las siguientes preguntas:
Qu? -Qu ocurri? Cundo? - Cuando ocurri? Dnde? - Dnde ocurri? Frecuencia - # fallas / ao Impacto - Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

DEFINICION DEL PROBLEMA El proceso de definicin no debe incluir las siguientes preguntas: Quin? - El objetivo es la prevencin y no un culpable
Por qu? - No aplica en la definicin sino en el anlisis Cmo? - No aplica en la definicin sino en el anlisis

DEFINICION DEL PROBLEMA Qu: Falla de una bomba, diferimiento de produccin, retraso Cundo:28/07/1998 @ 4:32 pm
Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo equipo de mantenimiento haba terminado su ronda.

Dnde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribucin


electricidad>Interruptor 44>MCC235>Panel 2.

de

Impacto: Seguridad: Sin accidentes, potencialmente


peligroso

DEFINICION DEL PROBLEMA

Impacto: Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente Produccin: 4 horas de parada no programada, 30.000 lbs/hr para un total de 120.000 lbs, Total US$22.000 Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a US$1.000 Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997

EJEMPLO FALLA BOMBA PLANTA AMILENOS


Qu: Falla Bomba, Trancada Cundo: Justo despus de haber sido entregada por mantenimiento Dnde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente Impacto: Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con parte del protector del acoplamiento. Reportado a PDVSA. Ambiental: Quema de producto en el Mechurrio por 35 min.

Impacto: Produccin: 5 das de parada no programada, 840$/T X12T, para un total de $50.400. Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz 36MMBs Frecuencia: 8 veces en ltimos 2 aos.

DEFINICIN DE PROBLEMAS

EJEMPLO: FALLAS SELLOS MECANICOS P-12A


Definicin del Problema Qu: Fugas de sellos mecnicos en bombas de Destilacin Cundo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01>7am,02.03.01>11am, 04.03.01>6pm,05.03.01>4am,06.03.01>8am Dnde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardn Impacto: . Seguridad: Sin accidentes . Ambiente: Fugas menores Nafta . Produccin: Gener prdidas de oportunidad por evento 120M$ . Mantenimiento: Costos de mantenimiento por evento 7M$ . Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001

PROYECTO

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS FALLAS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECNICOS DE LA BOMBA P12A Y PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, CON BASE EN EL COSTO BENEFICIO, PARA RESOLVER ESTE PROBLEMA.

Equipo Natural de trabajo Eucludes Prez - Ing. de Planta (Facilitador) Carlos Gonzlez - Ing. de Equipos Rotativos Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento Ramn Irausqun - Supervisor de Operaciones Luis Gutirrez Supervisor Taller Mecnico

Ejercicio: Definir tres problemas relacionados con sus reas de trabajo:


Qu? -Qu ocurri? Cundo? - Cuando ocurri? Dnde? - Dnde ocurri? Frecuencia - # fallas / ao Impacto - Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

Respuesta:

La Estructura del rbol de Lgica


Definicin problema Evidencias Fsicas
La Caja Superior

Hiptesis
Races Fsicas Races Humanas

Races Latentes

Definicin del problema

Ejemplo Bomba P12A Caja Superior


Paros en la bomba por problemas en sellos

Definicin de problemas

Caja Superior Ejemplos de Problemas Crnicos


Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

Problemas
Problemas Recurrentes del Secador

Definicin de problemas

Ejemplo de definicin de un problema rbol de lgica / Caja Superior


Problema

Alarma de baja Temperatura se mantiene encendida en SC / salida del Horno

FASE DEL PROCESO

JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

PASOS GENERALES: 1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SINTOMAS 2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS 3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS 4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y PERDIDAS DE OPORTUNIDAD 5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EQUIPO QUE LO ANALIZARA EL

6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S (ALCANCE DEL PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Qu es el Anlisis de Criticidad?
Es una metodologa que permite jerarquizar sistemas, instalaciones y equipos, en funcin de su impacto global, con el fin de optimar el proceso de asignacin de recursos(econmicos, humanos y tcnicos).
Proceso

Sub-proceso 1

Sub-proceso 2

Sub-proceso 3

Sistema 1

Sistema 2

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Anlisis Anlisis de de Criticidad Criticidad Problema 1 Problema 2 Problema 3 Problema 4 Problema 5 Problema 6 Problema 7 Problema 8 530 480 380 250 215 180 45 35

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Cmo se realiza unAnlisis de Criticidad? Definiendo un alcance y propsito para el anlisis Estableciendo criterios de importancia

Seleccionando un mtodo de evaluacin para jerarquizar los sistemas seleccionados

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Criterios Comnmente Utilizados Seguridad Ambiente

Produccin
Costos (Operaciones y Mantenimiento) Frecuencia de fallas Tiempo promedio para reparar

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en la teora del riesgo - Cualitativo Riesgo = Frecuencia x Consecuencia Frecuencia = # de fallas en un tiempo determinado (problemas)

Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costos Mtto. + Impacto SHA )

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS


CRITERIO PARA LA DETERMINACIN DE CRITICIDAD

Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos: Psimo mayor a 4 fallas/mes Malo 1 - 4 fallas/mes Regular 0,5 - 1 fallas/mes Promedio 0,25 - 0,5 fallas/mes Impacto operacional Parada inmediata de toda la produccin Parada del complejo planta y tiene repercusin en otros complejos Impacta en niveles de produccin o calidad Repercute en costos operacionales adicionales asociados a disponibilidad No genera ningn efecto significativo sobre operaciones y produccin Flexibilidad Operacional No existe opcin de produccin y no existe funcin de repuesto Hay opcin de repuesto compartido Funcin de repuesto disponible 10 8 6 4 1 4 3 2 1 Costo de Mtto. Mayor o igual a 20.000$ Inferior a 20.000 $

2 1

Impacto en Seguridad Ambiente Higiene Afecta la seguridad humana/ambiente alto impacto 8 Afecta las instalaciones causando 6 daos severos Provoca daos menores (Accidentes e incidentes) / impacto ambiental bajo que viola normas ambientales 4 Provoca molestias mnimas instalaciones o al ambiente - limpieza 2

4 2 1

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Matriz de criticidad

4 SC SC
F R E C U E N C I A 3

C
C C C 50 Leyenda:
C: Crtico SC: SemiCrtico NC: No crtico Valor mximo: 200.

SC SC SC C NC NC SC SC NC NC NC SC 10 20 30 40

2
1

CONSECUENCIAS

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS


FASE I: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre ao 2001

1 6 3 4 5 9 7 6 2 8

PROBLEMAS IDENTIFICADOS Sellos mecnicos, P12A Destilacin Fugas en sistemas de tubera, Vapor Paros Compresor Gas Hmedo FCC Fallas en vlvulas compres. Hidrgeno Fallas sistema soplado Holln Taponamiento E-5113s/14s, Alq2 Corrosin localizada torre C-5104, Alq2 Fallas rodamientos - Azufre P 2A Alta Temperatura P-5101s, Alq2 Paros alta vibracin Bomba PS1 Caldera

FE 4 4 2 4 2 1 1 4 3 2

IO 8 4 8 6 6 6 6 6 8 6

FO 2 2 4 2 4 2 4 1 2 1

CM 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1

ISHA 8 2 6 2 4 2 6 4 8 2

Consec. Total Ranking 25 80 C 11 44 SC 38 76 SC 15 60 SC 29 58 SC 15 15 NC 32 32 SC 11 44 SC 26 78 SC 9 18 NC

Resultados de Criticidad 4
F R E C U E N C I A 3 3 1 1 1 1 10 20 30 1 1 1 40 50 Leyenda:
C: Crtico SC: SemiCrtico NC: No crtico Valor mximo: 200.

2
1

CONSECUENCIAS

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Tcnica de cuantificacin del Riesgo (Dinero/tiempo: $/ao, Bs /ao


PROBLEMAS
IDENTIFICADOS

FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA fallas/ MMBs MMBs MMBs/ horas MMBs/ MMBs MMBs/ ao ao 15 10 5 5 5 20 221 110 60 125 72 105 16 10 10 10 8 5 hora 1,5 2 2 1 1 1 24 20 20 10 8 5 312 200 100 50 64 25 ao 533 310 160 175 136 130

MMBs/ ao 1. Sellos mecnicos, P32A 2. Rodamientos Motor elctrico 3. Fugas en Intercambiador 3XA 4. Zonas calientes Horno 11A 5. Taponamiento enfriador 23-X 6. Vlvulas control FCC

13 10 10 5 8 5

2 1 1 5 4 1

CAR = FF x (CMO + CM) PAF = FF x PE, PE = TR x IP RTA = CAR + PAF

FF: frecuencia de fallas(fallas/ao), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs), CAR: costos anuales de reparacin (MMBs/ao),TR: tiempo de reparacin (horas, IP:impacto produccin(MMBs/hora) , PE: penalizacin x evento falla (MMBs/falla), PAF: penalizacin anual por evento de fallas(MMBs/ao), RTA: riesgo total anualizado(MMBs/ao)

JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS

Paros Bomba P32 A: Evento: fallas en sellos mecnicos


1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) x (1) 5.Tiempo de reparacin 6.Impacto produccin 7.Penalizacin evento(5x6) 8.Penalizacin anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado: (4) + (8) 13 2 15 fallas / ao MMBs MMBs

221 MMBs/ao 16 horas 1,5 MMBs/hora 24 MMBs 312 533 MMBs/ao MMBs/ao

Ejercicio: Jerarquizar un grupo de problemas utilizando la metodologa de cuantificacin del Riesgo total anualizado(RTA):
CAR = FF x (CMO + CM) PAF = FF x PE, PE = TR x IP RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas(fallas/ao), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs), CAR: costos anuales de reparacin (MMBs/ao),TR: tiempo de reparacin (horas, IP:impacto produccin(MMBs/hora) , PE: penalizacin x evento falla (MMBs/falla), PAF: penalizacin anual por evento de fallas(MMBs/ao), RTA: riesgo total anualizado(MMBs/ao)

Respuesta:

La Estructura del rbol de Lgica


Definicin problema Evidencias Fsicas Hiptesis Races Fsicas
La Caja Superior

Races Humanas
Races Latentes

Evidencias Fsicas

Son las evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto.
Alarma de baja Temperatura se mantiene encendida en SC / salida del Horno

Problema

Problema en Vlvula de entrada de gas combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

Cmo Puede Ocurrir?

Evidencias Fsicas

Evidencias Fsicas

Ejemplo Bomba P12A Caja Superior


Paros en la bomba por problemas en sellos

Problema

Fallas en sistema enfriamiento


Evidencias fsicas

Fugas en Sellos
Evidencias fsicas
Analizar los sntomas

Caja Superior Evidencias Fsicas

Ejemplos de Problemas Recurrentes


Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

Cojinete Travado

Corrosin

Fugas Sellos

Acumulacin de Materiales

Objetos Pesados Caen sobre los Rodillos

Problemas Recurrentes del Secador

Posibles Evidencias fsicas

Llama Apagada

Engranajes daados

Fugas
Sellos

Falla en Cadena

Rotura del Rotor de Descarga

Corona daada

Explosi

Evidencias Fsicas

Problemas Crnicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

Cojinete Travado

Corrosin

Fugas en Sellos

Acumulacin de Materiales

Objetos Pesados Caen sobre los Rodillos

Se debe aclarar con presicin cual(es) es(son) la(s) evidencia(s) fsica(s) Observacin Directa real(es)
Un Promedio de Tres Opiniones de Fuentes/Personas Respetadas en el Tema

Recolectar informacin de una Fuente de Datos

Resumen de Informacin inicial a ser recolectada para definir la(s) evidencia(s) fsica(s) real(es) La Ubicacin Fsica de los Problemas

La Ubicacin Fsica de las Partes


La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin) Los Operadores de Turno durante el Problema Los Mecnicos que Repararon el Equipo la ltima Vez

Lecturas de los Instrumentos


Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera El Tamao del Derrame La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes Desgastadas La Distribucin Fsica de la Planta

Ejercicio: De los problemas jerarquizados en el ejercicio anterior, definir las evidencias fsicas y desarrollar la caja superior del rbol de lgica del ACR:
Paros en la bomba por problemas

Problema

Fallas en sistema de enfriamiento


Evidencias fsicas

Fugas en Sellos
Evidencias fsicas
Analizar los sntomas

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR


CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

FASE DEL PROCESO


DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LA CAUSA RAIZ

ANALIZAR LAS EVIDENCIAS FSICAS

IDENTIFICACION DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS

VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

PRESENTACION AL EQUIPO HALLAZGOS ENCONTRADOS

NATURAL

DE

LOS

La Estructura del rbol de Lgica


Definicin del problema Evidencias Fsicas Hiptesis Races Fsicas Races Humanas Races Latentes
La Caja Superior

Hiptesis

Hiptesis Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla. Al ser verificada una Hiptesis, sta se convierte normalmente en una causa raz fsica.

La Tcnica de Y/O - Validacin de Hiptesis


Problemas del Secador

Se Apaga la Desgaste de Engranajes Llama

Fugas en los Sellos

Fallas de la Cadena

Rotura del Rotor Desgaste de Puede de Descarga la corona Ocurrir?

Cmo

Evidencias fsicas

Cmo Puede Ocurrir?

20%

Cadena suelta

Cadena Rota

80%
Hiptesis Vlida

Informacin inicial para Validar de Hiptesis


Dibujar un mapa (medir las distancias) Asegurar el rea Adquirir los datos necesarios de una forma segura Sacar fotos (filmar si es posible) Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, vlvula abierta o cerrada) Embolsar e Identificar todas las partes daadas

Informacin tcnica para Validar de Hiptesis


Capturar las variables de operacin (informacin del sistema automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.) Historiales de mantenimiento Libros diarios de los eventos en cada turno Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.) Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico) Datos de vibraciones Especificaciones Informacin de Compras Procedimientos de Mantenimiento Procedimientos Operacionales Datos y Modificaciones sobre los Diseos Registros de Entrenamiento del personal

Las Personas a Entrevistar


Observadores Trabajadores Calificados en Mantenimiento Operadores Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin Ingenieros / Tcnicos Vendedores / Proveedores Fabricantes (de Partes y del Equipo Original) Departamentos con Procesos Similares Personal del Depsito y de Recepcin Agentes de Compras Personal de Seguridad Personal de Calidad Expertos Externos

Paradigmas a enfrentar en el proceso de validacin de hptesis


Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo, Dicen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los costos realmente son #1). Observaciones de las costumbres de las personas (por ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas molestas) Observaciones de cmo trabaja la gente (por ejemplo, la prctica conduce a la permanencia... no a la perfeccin)

Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los depsitos, etc.)

Hiptesis

Ejemplo Bomba P12A


Paros de Bomba P12A

Fallas en sistema de enfriamiento

Fugas en Sellos
Evidencias fsicas Analizar los sntomas

CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis Vlida

Sellos

desgastados

CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis

Alarma de baja Temperatura se mantiene encendida en SC / salida del Horno


Evidencias fsicas Analizar los sntomas

Problema en Vlvula de entrada de gas combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

Cmo Puede Ocurrir?

Falla del Sensor

Cmo Puede Ocurrir?

Problema de los Cables

Hiptesis

Hiptesis Vlida

Hiptesis

Ejemplo del O-Ring


Daos repetitivos de O-rings

Falla del O-ring Primario

Falla de Masilla Aislante

Cmo Puede Ocurrir?

Rotura de la Unin - base soporte

O-ring pierde su Hiptesis Elasticidad fragilizado

La Estructura del rbol de Lgica


Definicin del problema Evidencias Fsicas Hiptesis Races Fsicas Races Humanas Races Latentes
La Caja Superior

Analisis Causa Raz Los Tres Niveles de la Causa

En este nivel se paran los sistema integrales de mantenimiento y de proceso !!!!

An An lisis de Falla Caceria de Bruja"

Raices Fisicas
Causas, los Componentes, las evidencias fsicas

Raices Humanas
Inapropriada intervencin Humana

A.C.R

Raices Latentes
Deficiencia en los procesos de

Causas

TIPOS DE CAUSAS
Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o cosas tangibles Causa Raz Humana: aquellas que generan fallas debido a una intervencin inapropiada de un ser humano Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guas, etc.) o normas culturales que permiten que una falla ocurra

Causas

Problemas del Secador

Se Apaga la Desgaste de Engranajes Llama

Fugas en los Sellos

Fallas de la Cadena

Rotura del Rotor Desgaste de Puede de Descarga la corona Ocurrir?

Cmo

Hiptesis Raz Fsica

5%

Se sale la Cadena

Se Rompe la Cadena

95%

Cmo Puede Ocurrir?

Hiptesis Vlida

Causas

Cadena rota

Raz Fsica

Diseo original inadecuado

Cadena mal instalada

Cadena mal seleccionada material

Mala Operacin sobrecarga

POR QU?

Raz Humana
Falta de un procedimiento de revisin durante el proceso de compra

Races Latentes

Causas

Alarma de baja Temperatura se mantiene encendida en SC / salida del Horno

Problema en Vlvula de entrada de gas combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

Cmo Puede Ocurrir?

Falla del Sensor

Cmo Puede Ocurrir?


Contactos Bloqueados Hiptesis/ Raz Fsica

Problema de los Cables

Hiptesis

Sensor Equivocado

Contactos Daados

Cortocircuito

Falla a Tierra

Cable Equivocado

Causas

Contactos Bloqueados

Raz Fsica

POR QU?

Instalacin Inadecuada

Raz Humana

Races Latentes
Mal Control de Calidad Ningn Procedimiento

Falta de Entrenamiento

Causas

Ejemplo Bomba P12A


Paros de Bomba P12A

Fallas en sist. enfriamiento

Fugas en Sellos
Evidencias fsicas Analizar los sntomas

CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis/

Sellos

desgastados
Mala Instalacin Mala Seleccin Arrastre de slidos Falta de lubricacin

CMO PUEDE OCURRIR?

Corrosin

Causas

Sellos desgastados

Raz Fsica

POR QU?

Mala Instalacin

Raz Humana

Races Latentes
Mal Control de Calidad Ningn Procedimiento

Falta de Entrenamiento

IDENTIFICACIN IMPLANTACION Causas DE LAS SOLUCIONES

Paros de Bomba P32A

Fallas en

Fugas en Sellos Sellos

Rodamientos
Hiptesis/ Raz Fsica

CMO PUEDE OCURRIR? CMO PUEDE OCURRIR?

desgastados
Mala Seleccin

Mala Instalacin

Raz humana

Arrastre de slidos

Falta de lubricacin

Diseo original errneo / Capacidad por debajo del estndar de operacin real

Raz latente

Causas

Falla de Sistema de Enfriamiento de Enfriadores de Planta de H2S


Falla de Sistema Dinmico Falla de Poleas Falla de Aspas Fallas del Eje Falla Motor Elctrico Falla del Sistema Esttico Falla Chumacera CMO PUEDE OCURRIR? Falla Correas

Falla Instrumentos

Contacto Elctrico daado

CMO Rodamiento Raz Fsica PUEDE OCURRIR? desgastado

Arrancador daado

Sobrecarga Elctrica

Ausencia de aceite de Lubricacin No existe procedimiento de alineacin

Alineacin Defectuosa

Raz humana

Races Latentes

Falta de Entrenamiento

Causas

Fallas Crnicas de los Rodillos de la Cinta Transportadora Cojinete Travado Acumulacin de Materiales Cojinete Caliente

Corrosin

Sellos Rotos

Objetos pesados caen sobre los rodillos

Cojinete daado (fracturado)

Grasa solidificada en el rodamiento Grasa Mal seleccionada

Hiptesis Raz Fsica

Se ha agregado demasiada grasa

Raz Humana

No hay entrenamiento formal para el engrasador

No existe un procedimiento para agregar grasa

Raz latente

El engrasador no entiende los pelgros de demasiada grasa

Causas

Ejemplo del O-Ring


Daos repetitivos de sistema de O-rings del compresor reciprocante CR-561
Falla del O-ring Primario Falla de Masilla Aislante

Cmo Puede Ocurrir?

Rotura de la base de soporte

O-ring perdi su Elasticidad - fragilizado Hiptesis / Raz Fsica por temperatura O-ring mal diseado O-ring mal instalado

Raz Humana

Las condiciones de cambios drsticos de temperatura no fueron contempladas en el diseo oringinal +- 15 grados C

Raz latente

Ejercicio : Para los problemas planteados, definir posibles hiptesis (validar) y desarrollar las races fsicas, humanas y latentes de la hiptesis vlida . Desarrollar esta actividad siguiendo el esquema del rbol de lgica del ACR

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR


CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

FASE
GENERAR SOLUCIONES ALTERNAS JERARQUIZACION SOLUCION MANEJAR RESISTENCIA CAMBIO VALIDAR CON EL EQUIPO NATURAL

DEL PROCESO

RELACION COSTO RIESGO BENEFICIO

DISEAR PLAN DE IMPLANTACION

APLICACION DE LA SOLUCION

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Seleccin de las Soluciones Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si stas evitan o al menos reducen la recurrencia de la falla o problema. Por otro lado, la solucin debe soportarse en un Anlisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su aplicacin. Esto significa que a menos que la recurrencia de la falla genere problemas Legales o de SHA, la solucin planteada solo desde el punto de vista tcnico no es suficiente. Por ltimo, la solucin debe verificarse que tenga vigencia en el tiempo.

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Tipos de solucin. .Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y latente, resolvindose totalmente la contribucin de esa rama a la ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms comn. Ejemplo:

CRF: Torque de Apriete Inadecuado Solucin: Aplicar torque adecuado CRH: Incumplimiento Procedimiento CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin Solucin: Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Paros de Bomba P12A Fallas en Rodamientos


Hiptesis/ Raz Fsica
CMO PUEDE OCURRIR?

Fugas en Sellos

Sellos

desgastados
Falta de lubricacin

CMO PUEDE OCURRIR?

Mala Seleccin

Mala Instalacin Raz Humana

Arrastre de slidos

Corrosin

Ningn Mal Control Procedimiento de Calidad Races Latentes

Falta de Entrenamiento

Soluciones: Desarrollar un procedimiento de instalacin y de control de calidad Adiestrar al personal de mantenimiento

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Tipos de solucin.

En algunos anlisis se identifican varias alternativas de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las posibles soluciones es la ms rentable para la organizacin - Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).
Se pide cuantificar la situacin actual y compararla con la situacin futura - despus del cambio propuesto. Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Paros de Bomba P32A

Fugas en Sellos Sellos

CMO PUEDE OCURRIR? CMO PUEDE OCURRIR?

Hiptesis/ Raz Fsica

desgastados
inadecuada

Raz humana Seleccin

Raz latente

Diseo original errneo / Capacidad por debajo del estndar de operacin real

Solucin: modificar el diseo por un sello de mayor capacidad 2 posibles fabricantes

Evaluacin de la situacin actual Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Evento: fallas en sellos mecnicos Mnimo 9 1 10 99 8 1 8 72 Mximo 13 fallas / ao 2 MMBs 15 MMBs 221 16 1,5 24 312 MMBs/ao horas MMBs/hora MMBs MMBs/ao

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) x (1) 5.Tiempo de reparacin 6.Impacto produccin 7.Penalizacin evento(5x6) 8.Penalizacin anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado: (4) + (8)

171

533

MMBs/ao

Evaluacin de la situacin Futura Sello A Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Solucin propuesta : Reemplazar sello actual Opcin 1: Sello A Mnimo 1 1 15 16 8 1 8 8 24 Mximo 2 fallas / ao 2 MMBs 22 MMBs 44 16 1,5 24 48 92 MMBs/ao horas MMBs/hora MMBs MMBs/ao MMBs/ao

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) x (1) 5.Tiempo de reparacin 6.Impacto produccin 7.Penalizacin evento(5x6) 8.Penalizacin anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado: (1) x (8)

Evaluacin de la situacin Futura Sello B Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A: Solucin propuesta : Reemplazar sello actual Opcin 2: Sello B
Mnimo 0,5 1 25 13 8 1 8 4 Mximo 1 fallas / ao 2 MMBs 30 MMBs 32 16 1,5 24 24 MMBs/ao horas MMBs/hora MMBs MMBs/ao

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) x (1) 5.Tiempo de reparacin 6.Impacto produccin 7.Penalizacin evento(5x6) 8.Penalizacin anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado: (1) x (8)

17

56

MMBs/ao

Resumen de resultados: Seleccin de opciones

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Solucin propuesta : Reemplazar sello actual Opciones 1 y 2: Mnimo Escenarios despus del cambio: Sello A: Costos anuales reparar Penalizacin anual x fallas Riesgo total esperado Mximo

16 8 24

44 48 92

MMBs/ao MMBs/ao MMBs/ao

Sello B: Costos anuales reparar Penalizacin anual x fallas Riesgo total esperado:

13 4 17

32 24 56

MMBs/ao MMBs/ao MMBs/ao

Beneficios del cambio

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A: Solucin propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B Mnimo Mximo Situacin actual: Costos anuales reparar 99 221 MMBs/ao Penalizacin anual x fallas 72 312 MMBs/ao Riesgo total : 171 533 MMBs/ao
Situacin futura Sello B: Costos anuales reparar Penalizacin anual x fallas Riesgo total esperado: Beneficios del cambio: Costos de reparacin Penalizacin por fallas Beneficios totales:

13 4 17

32 24 56

MMBs/ao MMBs/ao MMBs/ao

86 68 154

189 288 477

MMBs/ao MMBs/ao MMBs/ao

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

IMPLANTACION DE LA SOLUCION

LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia - Prevenir o mitigar el problema - Prevenir problemas similares - No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables Controlar - El control puede ser la compaa, suplidor o cliente Satisfacer las metas y objetivos - Los objetivos de la organizacin - Los objetivos del grupo - Sustentada en un anlisis tcnico econmico

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

IMPLANTACION DE LA SOLUCION

COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MS PROBABLES CONSEGUIDAS.

IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER SON DE CONTROL O DE PREVENCION.


OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.

EJERCICIO DE EVALUACIN DE DIFERENTES OPCIONES:


Problema: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallas/ao Costos reparacin: 4M$/evento, TPFS: 10 horas Penalizacin por falla: 10M$/hora. Causa: rodamientos mal seleccionados Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles opciones Calcular: 1.Situacin actual:costo actual de reparacin-M$/ao, penalizacin actual x fallas-M$/ao, Riesgo total actual-M$/ao. 2. Situacin despus del cambio por cada opcin a evaluar: costo esperado de reparacin-M$/ao, penalizacin esperada x fallasM$/ao, Riesgo total esperado-M$/ao. Cul de las dos opciones usted recomendara?

EJERCICIO DE EVALUACIN DE DIFERENTES OPCIONES:


Problema- Situacin actual: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallas/ao, Costos reparacin: 4M$/evento, TPFS: 10 horas, Penalizacin por falla: 10M$/hora. Causa: rodamientos mal seleccionados. Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles opciones.

Opcin 1: Rodamiento SKF . Costo del reemplazo: 6M$

Opcin 2: Rodamiento Tinkem . Costo del reemplazo: 12M$

TPO: 7200 horas


TPFS: 18 horas Costos Mantenimiento: 4M$/ao

TPO: 18000 horas


TPFS: 20 horas Costos Mantenimiento: 6M$/ao

Costos Operacin: 1M$ /ao


Penalizacin por falla: 10M$/hora

Costos Operacin: 2M$ /ao


Penalizacin por falla: 10M$/hora

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR


CONFORMACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFINICION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

IDENTIFICACIN IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

FASE DEL PROCESO

PROCESO DE AUDITORIA

EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO/ SISTEMA

SOLUCION EFECTIVA? SI
GENERACION DE UN INFORME Y PRESENTACION AL EQUIPO GUIA

NO

DESARROLLAR NUEVAS TEORIAS

ESTANDARIZACION DE LA MEJORA

DEFINCION DEL PLAN FUTURO

Puntos de atencin en relacin a las soluciones propuestas


Podemos estar equivocados con las soluciones propuestas
Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar creando problemas mayores en otro lado

Puntos de atencin en relacin a las soluciones propuestas


Desarrolle un plan de accin para lograr que las recomendaciones propuestas se ejecuten. Audite la efectividad de las recomendaciones propuestas una ves implantadas . Divulger los beneficios de las recomendaciones implantadas

No deje que sus Recomendaciones junten polvo.


Genere compromisos y desarrolle una estrategia efectiva, para que las recomendaciones se implanten.

Cuantifique el impacto del cambio propuesto - evaluando el Costo Riesgo Beneficio del cambio.

Publicar/Celebrar los xitos


EMPRESA XYZ REVISTA INTERNA

Trabajo Meritorio

Ahorramos $$$

Reflexin final
Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o situacin que requiere de una solucin.
En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores soluciones a los problemas son generalmente las que no han sido vistas y que despus de una breve reflexin parecen obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: por qu no se me ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas que estn en espera de ser descubiertas para un grupo particular de causas (a veces numeroso). El proceso de descubrimiento de las causas que originan los problemas requiere de un cambio de pensamiento donde se debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado cambio de paradigma el cual es el fundamento del ACR.

REFERENCIAS
1.Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX. 2.J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983). 3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis, Copyright D.B. Fulbright 1997. 4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse. 5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition (1984). 6.C.Parra, ACR: Anlisis Causa Raz -Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniera de Mantenimiento, Universidad de los Andes/ULA, Septiembre 1999. 7.J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J. Snchez, L. Torres, Anlisis Causa Raz de la Problemtica de los Enfriadores Atmosfricos de las Plantas Compresoras de Gas, PDVSA INTEVEP (2000).

ANEXOS

Nombre del Problema: Nmero del ACR: Fecha: Responsable de Seguimiento: Causa Raz Recomendacin Resp. Person Costo Estimado/ Beneficios Status Obs./ Desviacin

Nombre del Problema : Enunciado del Problema. Nmero del ACR : Nmero asignado al ACR. Fecha : Fecha de actualizacin. Responsable de Seguimiento : Nombre de la persona responsable del seguimiento. Causa raz: Races Fsicas, Humanas y Latentes. Recomendacin : Accin dirigida a cada causa raz. Persona Responsable : nombre de la persona responsable por cada punto de accin. Costo Estimado/ Fecha de culminacin : Costo en bolvares para la implantacin de la recomendacin(s)/ fecha estimada de culminacin. Beneficio : lista de algunos beneficios significativos como a ahorro de costos, TPPF, das desde la ltima falla, etc. Estatus : estado progresivo de cada recomendacin. Observaciones/ Desviacin : alguna consecuencia o desviacin anormal de la recomendacin de la matriz original del ACR.

Ejemplo
DEFINICION DE PROBLEMAS Pedro y Miguel, luego de culminar la instalacin de una bomba y puesta en operacin remotamente, ambos estaban a unos ocho metros cuando comenz a escucharse un fuerte ruido en el equipo. Mientras Pedro estaba tratando de averiguar qu pasaba, se escucho un fuerte golpe seguido de la destruccin del protector del acoplamiento. Un pedazo del protector golpe a Miguel justo por encima de la cadera derecha, desgarrndole la piel, por lo que tuvo que ser llevado en ambulancia al hospital. La bomba se haba trancado debido al pase de un producto muy viscoso que haba quedado atrapado en la tubera de succin al no ser drenada despus del mantenimiento. El costo de reparacin del equipo result de 36 MMBs, incluyendo labor. Esta misma falla es la segunda vez que sucede en los ltimos tres meses. Se produjo la parada de la planta con la consecuente quema de producto en el Mechurrio por 35 minutos, reportndose el incidente a PDVSA. La planta se mantuvo parada por cinco das, producindose una prdida de oportunidad al no procesarse 12 T/D a razn de un margen esperado de $840 por Ton. La bomba pertenece a la planta de Amilenos del complejo Occidente.

Ejemplo: DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FALLA CAMION CISTERNA DE PROPANO Reporte final Fecha: 15.11.98 Fecha evento: 7.11.98 Descripcin del evento El 7 de Noviembre de 1.998, el chofer del cisterna de Propano no pudo desconectar el tanque de un cliente en el centro de la ciudad. Impacto del Incidente Recibimos publicidad local negativa porque el tanque del cliente tuvo que ser quemado el Mechurrio de la estacin, el cisterna estuvo detenido por 12 horas y se incurri en sobretiempo para 3 personas. Este es el noveno incidente de este tipo reportado en el ao. Potencial Impacto del Incidente Controlar el Incidente conlleva quemar todo el propano del tanque en el Mechurrio ubicado en medio de la ciudad con riesgo de fuga incontrolable de producto, fuego y explosin. Conclusin El incidente comenz cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano lquido qued fluyendo desde de la conexin de la vlvula de llenado. El lquido regresndose de la vlvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la vlvula check, falta del adaptador de seguridad de la manguera y conexin de la lnea de llenado al espacio de lquido del tanque. El mecanismo de la vlvula check fall por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer no record el entrenamiento que haba recibido sobre el uso de las vlvulas de llenado. La conexin de llenado est situada por debajo del nivel de lquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963. Acciones Preventivas y Correctivas Fue incorporado un nuevo estndar en el entrenamiento de seguridad de ventas donde se requiere el uso del adaptador de seguridad en todo proceso de llenado con vlvulas de llenado desde un camin cisterna. Todos los choferes debern demostrar su uso en sesiones formales de entrenamiento.

Ejemplo DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FUGAS UNIONES BRIDADAS ZONA CIDA ALQ2 Reporte final Fecha: 15.11.98 Fecha evento: 7.11.98 Descripcin de las fallas Desde el arranque de la planta Alq2 luego de su Mantenimiento general en Oct-95, ha presentado un total de 180 uniones bridadas con fluoruros, de los cuales en 22 se han instalados grapas. Impacto de las fugas Las fugas representas un alto riesgo sobre el personal y sus instalaciones, por tratarse el HF de un producto altamente txico e inflamable (junto con el HC). Se han realizado tres paradas de emergencia para correccin de fugas, con prdidas de oportunidad por 350M$ y costos de mantenimiento por 178MMBs. Potencial Impacto de las fugas Posible escape masivo de cido con daos al personal, incendio y explosiones Conclusin Las fugas de HF suceden cuando ste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por el efecto de la corrosin del cido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos). Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o dimetro no adecuados. Se encontr que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalizacin. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su totalidad debido a la rigidez de las tuberas. Las empacaduras, aunque estn adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar segn su tipo. Se observ tambin deficiencias en la supervisin. La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de calidad/Inspeccin.