Bloqueantes neuromusculares

Dra. Blanca Llerena Villafuerte Docente de la facultad de medicina UNA

Revision anatomofisiologica de la union neuromuscular esqueletica

Cuando el cilindro eje que inerva a una fibra muscular esqueltica se acerca a su terminacin, pierde su vaina de mielina y se transforma en un pie terminal expandido, el mismo que se acomoda en una depresin de la fibra muscular, debajo de la terminacin nerviosa, la membrana muscular presenta una serie de pliegues, denominadas palizadas, que determinan un engrosamiento de la membrana celular, zona a cual se denomina placa motora, entre la terminacin nerviosa y la placa motora se encuentra la hendidura sinaptica. A toda la estructura en conjunto se denomina union neuromuscular esqueltica.

 Cuando el impulso llega a la terminacin dela motoneurona, produce liberacin de la acetilcolina, depositada en las vesculas sinapticas, la misma que actua sobre el receptor nicotinico de la placa motora. El receptor nicotinico es un pentamero compuesto por cuatro subunidades: 2 alfa, 1 beta, 1 delta y 1 gamma,este receptor esta acoplado a un canal ionico que permite el ingreso de sodio y la salida de potasio, asi con la activacion del receptor nicotinico se abre el canal durante aproximadamente 50000 iones de sodio atraviesan el canal, lo que determina la despolarizacion de la placa motora. Este potencial postsinaptico de placa terminal (PPT) despolariza a su vez a la membrana muscular, adyacente hasta su nivel de descarga, lo que finalmente produce la contraccion muscular.

Agentes bloqueantes neurmusculares

Son agentes bloqueantes neuromusculares o curariformes a aquellas drogas que tienen como accion principal la de interrumpir la transmision del impulso nervioso en la union neuromuscular esqueltica, provocando relajacion y paralisis del musculo esqueltico y son: De acuerdo a su mecanismo de accion: - Drogas antidespolarizantes o competitivos: tobocurarina (no se usa),la galamina , alcuronio, el vecuronio. - Agentes despolarizantes: succinilcolina decametonio

Origen y quimica
La d- tubocurarina es el principio activo mas importante del curare, sustancia resinosa qu se extrae de una variedad de plantas que es utilizada desde hace siglos por los indigenas de la amazonia como veneno en su flechas, s obtiene de la planta choncrodendron tomentosum. El pancuronio es un compuesto sintetico, 5 veces mas potente que la d-tubocurarina con poca accin cardiovascular y menor capacidad de liberar histamina. El vecuronio es algo mas potente que el pancuronio y tiene menor accion cardiovasuclar El atrucurio es sintetico menos potente que el pancuronio y se metaboliza en grado importante en el organismo.

 La accin bloqueante neuromuscular generalmente esta en relacin con la presencia de grupos de akonio cuaternario en la molcula de la droga. La interaccin droga- receptor se producira por uniones electrostticas entre centros cationiocos completamente ionizada dos de la droga y grupos anionicos del receptor. La distancia entre los tomos de nitrgeno cuaternario influye notablemente en la potencia de las drogas bloqueantes neuromusculares; as se ha observado que la actividad es adecuado cuando la distancia oscila entre 1 y 1.45nm.

Relacion estructura- actividad

Acciones farmacologicas
Sobre el musculo esqueltico: la administracin de drogas curariformes por va parenteral produce debilidad, perdida de tono y parlisis muscular. La secuencia y caractersticas de la parlisis varan segn el tipo de droga empleada. As , en el caso de las drogas antidespolarizantes aplicadas a animales de experimentacin, el efecto es rpido observndose debilidad, flacidez y luego parlisis muscular, primero se afectan los msculos pequeos de movimiento rpido sea los de los dedos, orejas, ojos y luego los msculos del cuello, miembros del tronco finalmente los intercostales y el diafragma

 En el hombre cuando se administran dosis apropiadas de dtubocurarina se observa a los pocos minutos debilidad en los msculos de la mandbula y dificultad en la palabra, luego se presenta ptosis palpebral, estrabismo, diplopia, disartria, disfagia y dificultad en la audicin para los tonos graves, seguidamente se paralizan los msculos de los miembros del cuello y del tronco, la respiracin se torna a predominio diafragmtico, a medida que se van comprometiendo los musculos intercostales. Durante el estado de parlisis muscular completa la conciencia y la sensibilidad permanecen intactas, debido a lo cual el paciente, puede experimentar sensacin de falta de aire. Al cesar la accin de la droga. Los primeros en recuperarse son los msculos respiratorios diafragma, intercostales y faciales, seguidos por aquellos de las piernas, brazos, hombros, cintura, tronco, laringe, faringe, manos y pies

 Si se administra una droga despolarizante se observacin fasiculaciones musculares en el trax y en el abdomen antes de que se produzca parlisis, este efecto no se aprecia en los pacientes anestesiados. A medida que progresa la parlisis se observa que en un determinado momento los musculos del cuello, brazo y piernas estn paralizados, en tanto que los musculos faciales, masticatorios, lingual, farngeo y larngeo solo muestran ligera debilidad; en este momento el compromiso de los musculos respiratorios es poco evidente, razn por la cual, la capacidad vital solo esta reducida n un 25%. Basndonos en lo mencionado podemos afirmar que las drogas despolarizarte producen una adecuada relajacin quirrgica en dosis que no ocasionan mayor depresin respiratoria, esto constituye una ventaja sobre las drogas antidespolarizantes

 La duracin de los efectos es variable, segn la droga administrada, luego de la administracin VE de una dosis de succinilcolina la relajacin es evidente en 1 minuto, es mxima en 2 minutos y desaparece generalmente al cabo de 5 minuto, para obtener efecto prolongado con esta droga, es necesaria la administracin repetida o su infusin continua por venoclisis, si se administra d- tubocurarina por VE la accin se reduce a los 20 minutos pero algo de efecto persiste hasta por 2 a 4 horas. El pancuronio tiene una duracin de efecto aproximadamente 1 hora, mientras que el efecto del atracurio y del vecuronio es de alrededor de 30 minutos. El mivacuronio es tambin de accin corta, semejante a

Mecanismo de accion
Las drogas anatidespolarizantes, debido a su semejanza estructural con la acetilcolina, se combinan con el receptor nicotinico de la placa motora, impidiendo la accion del agonista fisiologico, la aceticolina. Se reduce en este caso la frecuencia de apertura de los canales de sodio ligados al receptor, pero no afecta la conductancia o la duracion de apertura de un solo canal, ya que estos canales funcionan con el sistema del todo o nada.

 Los agent despolarizantes actuan porotro mcanismo inicialmente, despolarizan la membrana, al igual que la actilcolina, pero dado que persisten en el receptor provocan un corto periodo de estimulacion rpetida qe da lugar a las fasciculaciones musculares (bloqueo fase I), luego por mecanismos no muy claros, se produciria un bloqueo tipo competitivo semejante al de la tubocurarina (fase II)el que conduciria a la relajacion muscular