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MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

INTRODUCCION
La patologa relacionada con el nio prematuro
ADQUIERE

gran relevancia

Por el aumento en los ltimos aos de nios que nacen prematuramente.

Incremento importante de la supervivencia de nios que son extremadamente inmaduros.

CONCEPTO

recin nacido prematuro o pre trmino

Cuyo parto se produce entre la 22 (lmite de la viabilidad ) y 36.6 semanas de amenorrea (154 y 258 das).
El lmite inferior se ha ido modificando a lo largo de los tiempos en relacin con la mayor supervivencia de nios cada vez ms inmaduros.

R. N. pretrmino de extremado bajo peso (RNEBP) o extremadamente prematuros:

Con peso al nacer menor o igual a 1.500 gramos o con edad de gestacin inferior o igual a 32 semanas.

R. N. de bajo peso (RNBP) o prematuros tardos o prematuros prximos al trmino:

Con peso al nacer menor o igual a 1000 gramos o con edad de gestacin inferior a 28 semanas.

R. N. pretrmino de muy bajo peso (RNMBP) o muy prematuros:

Con peso al nacer mayor a 1500 y menor a 2500 gramos o con edad de gestacin de 33 a 36 semanas.

Edad corregida: es la que tendra el nio si hubiera nacido el da que cumpla la 40 semana de gestacin. En la actualidad se recomienda usar la edad corregida para hacer la valoracin del peso, talla, permetro ceflico y adquisiciones motoras hasta cumplidos los 2 aos de edad corregida, en los muy prematuros esta correccin se debe prolongar hasta los 3 aos. Asociacin Espaola de Pediatra. www.aeped.es/protocolos

FACTORES DE RIESGO
En la mayora de los partos pretrmino no se puede identificar una causa y se considera que su etiologa es multifactorial, si bien hay una serie de factores de riesgo que estn presentes entre el 3050% de los partos pretrmino.

Bibliogrficamente:

1. Factores maternosociales: 2. Antecedentes obsttricos. 3. Factores uterinos: 4. Infeccin: 5. Indicacin mdica:

ANLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES DE RIESGO DE PREMATURIDAD Rev Cubana Obstet Ginecol 2001;27(1):62-9

De los recin nacidos pretrminos estudiados, las tres cuartas partes del total fueron de peso mayor o igual a 2 000 g (74,5 %). Los menores de 1 500 g representaron una minora con alrededor del 6 %. En cuanto a grupos de EG, el ms numeroso fue el de 35 a 36,6 sem, con 62,1 %.

Factores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas en un hospital pblico de Santiago Rev Med Chile 2012; 140: 19-29 Articulo de Investigacin

Figura 1. Precursores obsttricos del parto prematuro entre 22-34 semanas. Hospital San Borja Arriarn.

Factores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas. Hospital San Borja Arriarn

Factores asociados segn precursores de parto prematuro. Hospital San Borja Arriarn

Condicin clnica asociada con el parto prematuro por infeccin bacteriana ascendente. Hospital San Borja Arriarn

The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor Department of Obstetrics and Gynaecology, Jena University Hospital: Int 2013; 110(13): 22736.

The main risk factors for preterm birth are:


A history of obstetrical problems (previous preterm births or late miscarriages) (odds ratio [OR] 3.412, 95% confidence interval [CI] 1.342 8.676) Unfavorable socioeconomic status (low educational attainment: OR 1.75, 95% CI 1.651.86) Single mother (OR 1.61, 95% CI 1.262.07) Unhealthful lifestyle (smoking [OR 1.7, 95% CI 1.32.2], poor nutrition or malnutrition) Multiple pregnancy (ca. 10% of all preterm births) Maternal age under 18 years (OR 1.70, 95% CI 1.023.08) or over 35 years (9).

- Antecedente de aborto - Antecedente de prematuridad - Drogadiccin - Edad materna < 16 aos y > 35 aos - Enfermedad crnica materna Por lo - Estrs - Malnutricin y anemia materna tanto - Malformacin uterina - Nivel socio econmico bajo - Tabaquismo materno - Escaso aumento de peso en el embarazo - Infeccin urinaria - Control pre-natal escaso o nulo - Embarazos muy cercanos - Enfermedades inducidas por el embarazo ( Toxemia) - Embarazo mltiple - Ruptura de las membranas/ infeccin uterina - Hemorragia del tercer trimestre - Traumatismo abdominal bajo

REHABILITACION PULMONAR

El pulmn sufre modificaciones fisiolgicas para su adaptacin inmediata a la vida extrauterina. El cese brusco de la circulacin feto placentaria requiere que el RN logre desde su primer minuto de vida un intercambio gaseoso efectivo.

Es una lipoprotena sintetizada, almacenada y secretada por el epitelio plano alveolar (tipo II). La dipalmitoilfosfatidilcolina es el principal componente del surfactante: 60 % en relacin con los otros y representa 80 % de los fosfolpidos.

Las protenas representan 10 % del total de los componentes del surfactante pulmonar: alrededor de 50 % son protenas no especficas de la sustancia tensioactiva que en su mayora son albminas y globulinas. La otra mitad son protenas especficas del surfactante, estas son:

Feto inmaduro: mayores cantidades de fosfatidilinositol que van disminuyendo hasta aparecer en el pulmn maduro el fosfatidilglicerol (4 a 15 %), un signo de madurez pulmonar.
20 sem: el surfactante est presente en grandes concentraciones, pero no llega a la superficie pulmonar, hasta las 28 a 32 semanas que se encuentra en el lquido amnitico.

La madurez del pulmn se alcanza despus de las 35 semanas de gestacin.

CAMBIOS EN EL SURFACTANTE CON EL DESARROLLO PULMON INMADURO (%) Fosfatidilglicerol Fosfatidilinositol SP A Funcin del surfactante >1 10 Baja Disminuida PULMON MADURO (%) 10 2 5 Normal

El fracaso en el desarrollo de CRF y la tendencia pulmonar a la atelectasia guardan relacin con las elevadas tensiones superficial y la carencia de surfactante. Las atelectasias alveolares, la formacin de membranas hialinas y el edema intersticial disminuyen la distensibiblidad pulmonar, con lo que se precisan presiones mayores para expandir los alvolos y las vas respiratorias de menor tamao. La pared torcica es ms distensible, ofrece menos resistencia a la tendencia natural de los pulmones al colapso que RNT.

La sntesis depende del pH, temperatura y perfusin: Asfixia, hipoxemia, isquemia pulmonar, hipovolemia, hipotensin e hipotermia, pueden inhibir su sntesis. El epiteliopulmonar puede lesionarse con el O2 a concentraciones elevadas y reducir la sntesis.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Conjunto de procedimientos que a travs de la aplicacin de medios fsicos, tienen como objetivo la prevencin, la curacin y estabilizacin de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar.

Mejorar la ventilacin Disminuir la incidencia de atelectasias Facilitar la eliminacin de secreciones para evitar la obstruccin bronquial y posibles infecciones secundarias. Mantener una funcin respiratoria eficaz despus del tratamiento

1) Terapia de vojta:1 fase de volteo reflejo 2) Cambios posturales: segn tolerancias, vigilando bajadas de saturacin y posibles apneas 3) Maniobras de drenaje 1. Lavado nasal 2. Vibraciones espiratorias 3. Percusin torcicas 4. Espiracin lenta prolongada 4) Tos provocada 5) Musicoterapia 6) Masajes

1Fase: La primera fase empieza en decbito dorsal, con los brazos y las piernas extendidas. Estimulando la zona pectoral, EIC 7-8, por debajo y en lnea de la mamila, se produce giro del cuerpo hacia la posicin lateral. El giro de la cabeza es frenado por el terapeuta. Nio mueve ojos, lengua, abre la boca y tiene un llanto de calidad.

REACCIONES MS IMPORTANTES: Extensin de la columna vertebral Flexin de caderas, rodillas y tobillos Elevacin mantenida de las piernas en contra de la gravedad. Movimientos laterales de los ojos Movimientos de deglucin La respiracin se hace ms profunda Activacin coordinada y diferenciada de la musculatura abdominal. Mejor sincronizacin del ritmo respiratorio. Disminucin progresiva del tiraje costal y abdominal. Disminucin del embudo xifoideo. Disminucin del estridor Disminucin del hipo por mejora de la funcin del diafragma. Mejor coloracin de la piel Aumento de la Po2 y disminucin de la PCO2.

Conjunto de tcnicas cuyo objetivo es conseguir una mayor ventilacin favoreciendo el intercambio de aire en los pulmones mediante la liberacin de secreciones de las vas respiratorias. Facilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas posturas que verticalicen las vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. Se realizan en el regazo del adulto. Actualmente se utiliza la posicin decbito lateral y en sedestacin, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin.
Fisioterapia en neonatologa: tratamiento fisioterpico y orientaciones a los padres. 1 ed. Vzquez Vil MA, Collado Vzquez S, editores. Dykinson; 2007.

Se auscultara al nio y se estudiaran sus radiografas para identificar las reas

Colocar al neonato en la postura adecuada para drenar los lbulos pulmonares afectados y se proceder a la percusin, vibracin y aspiracin de secreciones.

Fisioterapia en neonatologa: tratamiento fisioterpico y orientaciones a los padres. 1 ed. Vzquez Vil MA, Collado Vzquez S, editores. Dykinson; 2007.

Semisentado o sentado Seg. Apical drecho: Ligera inclinacin izq. Seg. Apical izquierda: Ligera inclinacin derecha
DRENAJE DE LOBULOS SUPERIORES DRENAJE DE LOBULOS MEDIOS Decbito supino Seg. Anterior: Presin y vibracin entre clavcula y pectorales. Sentado inclinado hacia delante: Seg. Posterior: Presiones y vibraciones entre trapecios y romboides. Decbito supino: Seg anteriores Decbito prono: Seg. posteriores Decbito lateral derecho: Pulmn izq. Decbito lateral izquierdo: Pulmn derecho.

DRENAJE DE LOBULOS INFERIORES

Seg. Anterior: Trendelemburg en decbito supino. Seg. Posterior: Trendelemburg en decbito prono. Seg. Lateral: Trendelemburg en decbito lateral.

Tras el tto, auscultar para evaluar la eficacia de la terapia aplicada.

Fisioterapia en neonatologa: tratamiento fisioterpico y orientaciones a los padres. 1 ed. Vzquez Vil MA, Collado Vzquez S, editores. Dykinson; 2007.

Tras el tto, auscultar para evaluar la eficacia de la terapia aplicada.

Accin mecnica sobre la pared torcica con la finalidad de desprender las secreciones del rbol bronquial transmitiendo un impulso de transmisin sonora. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en nios mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del trax. Se combina con el drenaje postural. Se realiza suave y rtmicamente, evitando zonas hipersensibles (traumatismos, intervenciones quirrgicas, columna vertebral y zona renal). El ritmo de la percusin se lleva a cabo por contracciones de los flexo-extensores de la mueca.

Movimiento digital vibratorio suave en direccin a la va area central sobre el trax del RN. Aumenta la velocidad del movimiento areo con lo cual se impulsa las secreciones de la pequea va area a los bronquios de mayor calibre. Debe realizarse desde los segmentos perifricos hacia la traquea aprox. 30s. Normalmente no es requerida en las primeras 24 a 48 horas de vida.

Tcnica pasiva de ayuda espiratoria. Nio en decbito dorsal. Se ejerce una presin manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y continua hasta el volumen residual. Unas vibraciones pueden acompaar la tcnica. Objetivo: volumen espiratorio >. CI: Podra acentuar un RGE.

Tos refleja inducido por la estimulacin de los receptores mecnicos en la pared de la trquea extratorcica. Presin breve con el pulgar sobre el escotadura esternal al final de la inspiracin, o comienzo de la espiracin. Sujetando con la otra mano la regin abdominal impedimos la disipacin de energa y hacemos que la explosin tusiva sea ms efectiva. Se realiza despus de la ELPr.

Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efecta con suero fisiolgico y a temperatura corporal. Contraindicacin: mala prctica.

Diversos estudios defienden el uso de la msica suave, apacible y sin grandes cambios para lograr la relajacin del nio. Pequeos altavoces en la incubadora y ponerlos a mnimo volumen durante una hora, tres veces al da. La msica ms empleada: Wolfgang Amadeus Mozart (descrito el efecto Mozart), Brahms, Vivaldi , nanas, etc.

Define crculos en el sentido de las agujas del reloj o en forma de U en la zona abdominal: estimulando la zona intestinal, aliviando las molestias derivadas de los gases y ayudando con todo esto a los nios estreidos. Tambin bajo la zona costal derecha, despus pasar a la izquierda e ir descendiendo lentamente. Del mismo modo podemos masajear otras zonas del cuerpo, evitando la planta del pie.

RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD
Se produce un desarrollo anormal de los vasos que irrigan la retina.

ROP

Es el resultado de una detencin de la maduracin normal de los vasos retinianos.

Neovascularizacin, edema, hemorragias retinianas, fibrosis retiniana con retraccin y finalmente desprendimiento de retina

ROP EN LATINOAMRICA Y EL MUNDO

VISION 2020 - the Right to Sight, and ROP as a cause of blindness in children Clare Gilbert, Reader, ICEH, London.

ROP EN EL PER
Los nios con pesos al nacer menores a 1.190 g evidenciaron tener 4 veces ms riesgo de ROP en relacin al grupo con pesos mayores (1,190 g 1,499 g).

Los nios con EG menores a 30,5 sem. evidenciaron tener 2,7 veces ms riesgo de ROP en relacin al grupo con EG mayores.

ROP fue de 630 por cada 1000 nacidos con peso menor 1500 gr.

FACTORES DE RIESGO EN LA ROP


FR

RNPT =< a 37semanas de EG y/o con menos de 2,000 grs. que requiere suplemento de oxgeno. RNPT > a 2,000 grs. que precisen tratamiento con oxgeno terapia.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Oxigenoterapia

MATERNOS

NONATALES
Bajo peso
Factores hematolgicos: exsanguinotransfusin. Gasomtricos: hiper / hipocapnea. Respiratorios: Dificultad Respiratoria del recin nacido, ventilacin mecnica. Cardiolgicos: Persistencia del Conducto Arterioso. Intestinales: NEC. Cerebrales: Hemorragia peri-ventricular. Infecciosos: Septicemia y Lactancia artificial.

Prematurez

Hipoxia crnica en tero, RCIU, enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragias del tercer trimestre, Diabetes materna, madre gran fumadora y corioamnionitis.

ROP - PREVENCIN

ROP - PREVENCIN
Primaria

Prevencin
Secundaria

Terciaria

Mejora el cuidado prenatal

Rehabilitacin visual.

Mejorar cuidado neonatal Deteccin precoz Crioterapia y Tratamiento. Laser Indirecto

PREVENCIN PRIMARIA:
Son las medidas que se aplican a la poblacin general para disminuir el riesgo de la enfermedad.

CUIDADO PRENATAL

Controles prenatales

Control y tratamiento de infecciones

PREVENCIN SECUNDARIA:
Medidas dirigidas a los pacientes para evitar y tratar el dao

1. Vigilar la Fio2 desde la sala de parto, para tener saturacin entre 85 y 91%

USAR MESCLADORES Para evitar extremos el 100% del O2 contra el 21% aire ambiente

CONSENSO EN REANIMACION NEONATAL ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 2006

PREVENCION SECUNDARIA
2. Vigilar las FiO2 en la unidad de cuidado intensivo neonatal

FiO2 entre 0.21 y 0.50 SpO2 de 86 a 93 % en los < 1000g SpO2 de 86 a 95 % en los < 1500g

PREVENCION SECUNDARIA
3. UCIN sin sobrecupo
4. Cada nio con monitoria y ventilacin disponible en UCIN 5. Personal suficiente y capacitado

6. Deteccin temprana de la retinopata implementando programas de tamizaje y protocolo de exploracin para la ROP seguimiento en la UCIN. trabajo en conjunto con enfermeras, fisioterapias.
TAMIZAJE

PERU: Considera como factor de riesgo para ROP principalmente a la prematuridad y el peso menor de 2000gr. En el 100% de RNPT se verificara el cumplimiento de la prevencin secundaria de la ROP.
Las American Academies of Ophthalmology and Pediatrics y la Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (2001)

Cuanto ms posterior ms grave A mayor grado, mayor severidad

Frecuencia de las exploraciones por tipo de hallazgo en la 1Exp.

PREVENCION D irigido al tratamieto: SECUNDARIA


EL TRATAMIENTO DEBE REALIZARSE DE FORMA URGENTE TIPOS DE TRATAMIENTO:

24 a 72 hrs post diagnostico

Progresin a desprendimiento de retina extremadamente rpido (das)

CRIOTERAPIA LASER TRATAMIENTO MIXTO: LASER / ANTIANGIOGENI CO (avastin, lucentis).

TX recomendado: Laser

de acuerdo al riesgo

No ROP

SEGUIMIENTO:

ROP

c/3-4 dias

cada 3-4

POP Laser o Inyeccin intravtrea

Finaliza:

Completa Vascularizacin retiniana Regresin de la ROP

PREVENCIN TERCIARIA
ROP - REHABILITACIN

ROP - REHABILITACIN
La rehabilitacin oportuna tienen la funcin de elevar la calidad de vida.

Se preserva y potencia la visin remanente a travs de la rehabilitacin visual (estimulacin a la edad temprana o intervencin precoz).

El objetivo bsico es que el nio confiera un significado a los estmulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso visual potenciado al mximo.
Revista Cubana de Oftalmologa.2010; 23(1)156-168 Epidemiologa y rehabilitacin de la retinopata de la prematuridad en el servicio de baja visin

OBJETIVOS BSICOS DE LA ESTIMULACIN PRECOZ


1-estimulacin psicomotriz Facilitar las habilidades de exploracin del entorno, manipulacin, orientacin y movilidad. 2-estimulacin multisectorial

Mejor utilizacin de la informacin recibida del medio.

1-ESTIMULACIN PSICOMOTRIZ
Estimulacin refleja
El nio con discapacidad visual nace con todos sus reflejos al igual que el nio vidente.
Reflejo palpebral, reacciona slo ante estmulos mecnicos y no responde a los lumnicos como en el nio vidente.

Se estimular en la adquisicin de los reflejos de defensa.

1-ESTIMULACIN PSICOMOTRIZ
Locomocin:
Seguirn todos los pasos del desarrollo de la locomocin, desde el control nucal hasta la marcha.

Cambiarlo de posicin constantemente, de sentado a gatear, bipedestacin y marcha.

educacin de la cada, para que no se sienta alarmado ante una situacin peligrosa.

1-ESTIMULACIN PSICOMOTRIZ
Esquema corporal.
La imagen corporal es muy particular y vara segn la percepcin de cuerpo de cada uno y de acuerdo a su enfermedad. Reconocimiento del cuerpo, posturas que toma en el espacio Nombrando sus partes con el nombre real, l explorando el cuerpo de la madre, que le servir de modelo.

1-ESTIMULACIN PSICOMOTRIZ
Expresin mmica y gestual.
En el RN el rostro carece de mmica y poco a poco van apareciendo movimientos reflejos y ms tarde voluntarios. El beb ciego la posee al principio porque estos movimientos son reflejos, pero luego, al no tener retorno con la mirada, la pierde Es importante, para lograr su integracin social, que copie las expresiones del otro, para expresar sus estados de nimo.

1-ESTIMULACIN PSICOMOTRIZ
Desarrollo del lenguaje.
Es importante que comprueba los movimientos respiratorios en el otro, movimientos de la lengua y los labios,

que toque la cara y el cuello para que pueda sentir los movimientos de quien le habla.

La adquisicin del lenguaje oral puede ser tardo por el retraso psicomotriz.

2-ESTIMULACIN MULTISENSORIAL
Desarrollo perceptual

cuanto mayor sea el nmero de experiencias sensoriales, mayor ser el campo de inters que har que el nio se mueva y se vuelva activo.

Estimulacin tctil

Debe de ser con todo el cuerpo, sintiendo texturas, temperaturas, pesos, tamaos y formas diferentes.

Estimulacin de la prensin

llevar manos y objetos a la boca, primero con ayuda enseando los esquemas de accin, poder "ver con sus manos". Sentir el calor y el olor de la comida, tomarla con las manos cuando es pequeo.

2-ESTIMULACIN MULTISENSORIAL
Estimulacin Auditiva:

Ensearle a diferenciar sonidos del propio cuerpo, sonidos cotidianos, etc. y diferenciar el silencio como contraste.

Estimulacin Olfatoria y Gustativa

Sentir olores y sabores de diferentes sustancias que sean posibles de probar y aprender a discriminar sustancias txicas o no comestibles.

Sentido kinestsico

Sentido de posicin y movimientos del cuerpo en el espacio sin incumbencia de la visin. Se ejercitar, al principio, con juegos de imitacin.

3.- Estimulacin visual hasta el 1 ao


Posicin dorsal fija, localizan estimulo luminoso
Tenga significado el estimulo. lo siga.

3.- Estimulacin visual hasta el 1 ao


Ir despertando la Posicin ventral, curiosidad para tocar realizar seguimientos el estimulo. vertical, horizontal

Bsqueda de luz proyectada en algn objeto


Empieza a discriminar(6 ,7 mes), reconocer formas

Fortalecer la posicin de sentado y realizar la acomodacin y enfoque Movimientos de los ojos. Con el estimulo, luminoso en conjunto.

u objeto.

3.- Estimulacin visual del 1 al 2 aos de edad

Busca a su alrededor Reconoce y percibe semejanzas, al caminar le diferencias en figuras llama la atencion conocer abstractas. su entorno.

Las habilidades motoras gruesa y fina se desarrolla con mayor rapidez y se presenta un despliegue de las funciones visuales.

Empieza a discriminar Representaciones en dibujos. figuras abstractas

Entrenamiento visual
Apoyos electrnicos

Ayudas pticas

GRACIAS