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Cefalea

Cefalea
Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasin dolor de cabeza. Cualquier edad. Frecuente consulta En los pases desarrollados ms de la mitad de la poblacin ingiere analgsicos por cefalea. Causa importante de ausentismo laboral. En muchas ocasiones se trata de un problema crnico. automedicacin y al abuso de tratamiento analgsico. Importancia de un correcto diagnstico y tratamiento.

Mecanismo de la cefaleas
La cefalea aparece a partir de la activacin del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteracin de los propios nervios sensitivos craneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periostio. ojos, odos, cavidad nasal, senos paranasales. senos venosos y grandes venas intracraneales. meninges y arterias intracraneales. nervios craneales y cervicales.

Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:


Dilatacin y traccin o inflamacin de arterias y venas intra o extracerebrales. Compresin, traccin, inflamacin o isquemia de nervios craneales o cervicales. contractura e inflamacin de musculatura craneal o cervical. inflamacin menngea y elevacin de la presin intracraneal.

Pathophysiology of Migraine

Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS


Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

Diagnstico
1. Anamnesis 2. Exploracin fsica 3. Exploraciones complementarias

Anamnesis
a) Anamnesis general e historia familiar b) Edad de comienzo y tiempo de evolucin: c) Instauracin d) Frecuencia e) Localizacin f) Duracin g) Horario: h) Cualidad: i) Intensidad: j) Factores agravantes o desencadenantes k) Remisin l) Sntomas asociados

Exploracin fsica
Nivel de consciencia, atencin, orientacin, memoria y lenguaje Palpacin y auscultacin del crneo Palpacin y auscultacin de la arteria cartida y arterias temporales Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio Examen de la columna cervical: rigidez de nuca, dolor y limitacin de la movilidad Pares craneales: - Fondo de ojo, campimetra por confrontacin, motilidad ocular extrnseca y pupilas - Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. Reflejo corneal - Motilidad facial - Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual Extremidades: fuerza muscular, reflejos tendinosos profundos, reflejo cutneo-plantar Sensibilidad dolorosa y posicional Marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin

Exploraciones complementarias
nicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:
Hemograma, bioqumica, VSG (obligado en mayores de 55 aos con cefalea de inicio reciente) Rx simple de crneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Puncin lumbar TC craneal RM craneal

El diagnstico de las cefaleas es clnico

Muy pocos casos requieren pruebas diagnsticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploracin cuidadosa.
La mayora de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el mdico de cabecera. Se requerir atencin del Neurlogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Manifestaciones clnicas de alarma


Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 aos). Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cambio en las caractersticas de la cefalea. Cefalea de presentacin nocturna o que se agrava durante el sueo. Localizacin Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompaada de sntomas neurolgicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompaantes (crisis, fiebre, nauseas y vmitos, signos menngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento).

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraa. Tipos (IHS 2004)


1.1 Migraa sin aura. 1.2 Migraa con aura. 1.2.1 Aura tpica con cefalea migraosa. 1.2.2 Aura tpica con cefalea no migraosa. 1.2.3 Aura tpica sin cefalea. 1.2.4 Migraa hemipljica familiar. 1.2.5 Migraa hemipljica espordica. 1.2.6 Migraa de tipo basilar.

1.3 Sndromes peridicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraa.


1.3.1 Vmitos cclicos. 1.3.2 Migraa abdominal. 1.3.3 Vrtigo paroxstico benigno de la infancia.

1.4 Migraa retiniana. 1.5 Complicaciones de la migraa.


1.5.1 Migraa crnica. 1.5.2 Esdtaus mal migraoso. 1.5.3 Aura persistente sin infarto. 1.5.4 Infarto migraoso. 1.5.5 Crisis epilptica desencadenada por migraa.

1.6 Migraa probable.


1.6.1 Migraa sin aura probable. 1.6.2 Migraa con aura probable. 1.6.5 Migraa crnica probable.

Migraa sin aura


A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D. B. Duracin 4-72 h de duracin (sin tratamiento o si ste no es efectivo). C. al menos 2 de estas caractersticas: 1. Unilateral. 2. Pulstil. 3. Intensidad moderada o grave. 4. Agravada por actividad fsica habitual (v. gr.andar o subir escaleras) o que motiva evitar esta actividad. D. Acompaada de al menos uno: 1. Nuseas con o sin vmitos. 2. Fotofobia y fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno

Migraa con aura


A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio de aura (B): B. sntomas de dficit neurolgico que cumplen: - Al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque): 1. Sntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos (luces parpadeantes, manchas, lneas y otros) como negativos (v.gr., hemianopsia, prdida de visin). 2. Sntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos. 3. Trastorno del lenguaje completamente reversible. + - Al menos dos de: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales. 2. El sntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o ms; si son varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o ms (la secuencia habitual es inicialmente sntomas visuales, despus sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje). 3. Los sntomas duran menos de 1 hora (para cada sntoma considerado aisladamente). C. No atribuibles a otro trastorno (diagnstico de exclusin).

Migraa. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgsicos:
Paracetamol 1g /6-8 horas Naproxeno 550mg /8 horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas

Antiemticos si nuseas:
Metoclopramida Domperidona

Possible Sites of Action of Triptans in the Trigeminovascular System

Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270

Migraa. Tratamiento
Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):
Ms efectivos cuanto ms precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con ergticos y en pacientes con cardiopata isqumica e HTA no controlada. En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (mx 2 cp al da). Continuar con analgsicos de rescate.

Migraa. Tratamiento
Rizatriptn 10 mg Almotriptn 2,5 mg. Zolmitriptn 2,5 Naratriptn 2,5 mg Sumatriptn 50-100 mg

Migraa. Tratamiento
Si tratamiento no efectivo o estatus migraoso: Analgesia parenteral. Antiemticos va parenteral. Opiceos Sueroterapia si vmitos persisten Sedacin parenteral con clorpromazina 25 mg o diazepam 10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 das.

Migraa. Tratamiento profilctico


INDICACIONES Frecuencia 3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:
Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales Ataques de duracin prolongada.

Preventive Therapy for Migraine

Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270

Migraa. Tratamiento profilctico


FRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol 40-160 mg/da. Nadolol 40-120 mg/da. Flunarizina 5 mg/da. Nicardipino 40 mg/da. Amitriptilina 25-75 mg/da. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraa menstrual REMITIR A NEUROLOGIA

Cefalea tensional. Criterios


(IHS 2004)

A. Episodios de dolor de cabeza (en nmero variable segn el subtipo) que cumple los criterios B-D. B. Duracin variable segn el subtipo. C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: 1. Bilateral. 2. No pulstil (opresiva/tirante). 3. Intensidad leve/moderada. 4. No se agrava con la actividad fsica rutinaria ( v.gr., andar o subir escaleras).

Cefalea tensional. Criterios

(IHS 2004)

D. Las 2 caractersticas siguientes: 1. No nuseas ni vmitos. 2. Slo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crnico: slo 1 de nuseas leves, fotofobia o fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno.Descartar

previamente cefalea secundaria.

La migraa puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgsicos puede empeorarlas.

2.1. CEFALEA DE TENSIN EPISDICA INFRECUENTE: al menos 10 episodios.//// Frecuencia<1 da/mes 12/ao; duracin entre 30 min. y 7 das. 2.2. CEFALEA DE TENSIN EPISDICA FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia > 1 da/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses; duracin entre 30 y 7 das. Coexistencia frecuente con migraa sin aura. 2.3. CEFALEA DE TENSIN CRNICA: Cefalea =/> 15 d/mes, =/> 3 m. (Puede ser continua).

Cefalea tensional. Tratamiento


SINTOMTICO: Analgsicos comunes ( migraa). Tendencia al abuso de medicacin. PROFILCTICO: ADT: Amitriptilina 10-75 mg/da. ISRS: Paroxetina Citalopram Pautas cortas AINES (naproxeno).

Cefalea en racimos (cluster) Criterios


(IHS 2004)
A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D. B. Dolor unilateral intenso o muy intenso, orbitario, supraorbitario y/o temporal de entre 15 y 180 min. de duracin (sin tratamiento). C. Acompaado de al menos 1 (1-5 ipsolaterales): 1. Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestin nasal y/o rinorrea. 3. Edema palpebral. 4. Sudoracin frontal y facial. 5. Miosis y/o ptosis. 6. Sensacin de inquietud o intranquilidad. D. Frecuencia de los ataques desde 1/48 h hasta 8/24 h. E. No atribuible a otro trastorno. CEFALEA EN RACIMOS EPISDICA CEFALEA EN RACIMOS CRNICA

Cefalea en racimos. Tratamiento


TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptn 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (mx 15-20 min). TRATAMIENTO PROFILCTICO Asociado al tratamiento sintomtico desde el inicio: Corticoides: Prednisona 1 mg/Kg/da durante 7 das y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: 240-360 mg/da. Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea Punzante Primaria


Punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, muy localizados, que se producen espontneamente en ausencia de enfermedad orgnica de las estructuras subyacentes o los nervios craneales. Criterios diagnsticos:
A. Cefalea consistente en un pinchazo nico o una serie de pinchazos que cumple los criterios B-D. B. Localizada exclusiva o predominantemente en el territorio de distribucin de la 1 rama del trigmino (rbita, sien y rea parietal). C. Los pinchazos duran como mximo unos pocos segundos y se repiten con una frecuencia irregular, desde una a muchas veces al da. D. Sin sntomas acompaantes. E. No atribuible a otro trastorno.

Ms frecuente en nios y adolescentes, sexo femenino. Asociacin con frecuencia a la Migraa Rara vez necesita tratamiento farmacolgico Accesos son muy frecuentes: indometacina, carbamazepina.

Cefalea primaria de la tos


provocada por y solo en asociacin con la tos, el esfuerzo fsico y/o la maniobra de Valsalva inicio sbito y corta duracin. sintomtica, en relacin con malformacin de Arnold Chiari tipo I (RNM) tratamiento profilctico con indometacina (25-150 mg/da)

Cefalea primaria por esfuerzo fsico


Pulstil 5 minutos a 2 das Provocada por y ocurre solo durante o despus del ejercicio fsico. Descartar primer episodio la hemorragia subaracnoidea, diseccin arterial, lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma. Abstencin o moderacin del ejercicio Tratamiento profilctico con

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual


Preorgsmica: dolor sordo cervical y ceflico con conciencia de contraccin muscular cervical y/o mandibular, que aumenta con la excitacin sexual Orgsmica: repentina y grave, explosiva durante el orgasmo. Excluir hemorragia subaracnoidea y la diseccin arterial Naturaleza benigna y el buen pronstico Papel ms pasivo o parando la actividad sexual. Persistencia: tratarmiento similar a la cefalea primaria por esfuerzo fsico.

Cefalea hpnica
Dolor de cabeza que despierta al paciente. (cefalea despertador.) Criterios diagnsticos:
A. Cefalea sorda que cumple criterios B-D. B. Aparece slo durante el sueo y despierta al paciente. C. Al menos dos de estas caractersticas:
Aparece al menos 15 veces al mes. Dura al menos 15 minutos, una vez despierto el paciente. Ocurre por primera vez despus de los 50 aos de edad.

No sntomas autonmicos; puede darse slo uno de stos: nauseas, fotofobia o fonofobia. No atribuible a otro trastorno (deben descartarse principalmente lesiones intracraneales y Cefaleas Trigeminoautonmicas).

Puede presentarse tambin durante la siesta. Intensidad leve o moderada, puede ser intensa Bilateral en 2/3 de los casos, puede ser unilateral. Respuesta a dosis nica diaria de Carbonato de Litio (300-600 mg) o de Cafena (1 2 tazas de caf o 300-600 mg del preparado farmacolgico) antes de acostarse.

Cefalea tipo Trueno (o "de tipo explosivo")primaria


Cefalea de gran intensidad de inicio sbito (semejante a ruptura de un aneurisma) Criterios diagnsticos:

A. Dolor de cabeza intenso que cumple B y C. B. Tiene las dos caractersticas siguientes:
Presentacin brusca alcanzando la mxima intensidad en < 1 min. Duracin: entre 1 hora y 10 das.

C. No recurre de manera habitual a lo largo de las semanas o meses siguientes. D. No atribuible a otro trastorno

Siempre investigar : HSA Hipertensin intracraneal (HTIC), Trombosis venosa cerebral (TVC) Aneurisma o Malformacin Arteriovenosa (MAV) diseccin arterial, angitis del SNC, angiopata benigna reversible del SNC, apopleja hipofisaria y otras (quiste coloide del 3er ventrculo, baja presin del LCR y sinusitis asociada a barotrauma). Siempre es un diagnstico de exclusin

Hemicranea continua
Cefalea continua estrictamente unilateral. Criterios diagnsticos:
A. Dolor de cabeza de ms de 3 meses de evolucin que cumple los criterios B-D. B. Rene las tres caractersticas siguientes:
Dolor unilateral que en ningn momento cambia de lado. Diario y continuo, sin periodos libres de dolor. Moderado, aunque con exacerbaciones de mayor intensidad.

C. Al menos uno de los siguientes sntomas autonmicos (ipsolaterales) durante las exacerbaciones:
Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo Congestin nasal y/o rinorrea Ptosis y/o miosis

D. Respuesta completa a dosis teraputicas de indometacina (150 mg va oral o rectal) E. No atribuible a otro trastorno.

Cefalea diaria persistente desde el inicio


Caractersticas similares a las de la cefalea de tensin pacientes sin historia previa de cefalea. . Criterios diagnsticos: A. Dolor de cabeza de ms de 3 meses de evolucin que cumple B-D. B. Dolor diario y sin remisin desde el inicio o como mucho desde el 3er. da. C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: 1.- Bilateral. 2.- Opresivo/tirante (no pulstil). 3.- Leve o moderado. 4.- No se agrava por la actividad fsica rutinaria (v.gr., andar o subir escaleras) D. Las dos caractersticas siguientes: 1.- Puede haber slo uno de: nuseas, fotofobia o fonofobia. 2-Nunca vmitos o nuseas intensos. E. No atribuible a otro trastorno. Descartar cefaleas secundarias: baja presin del LCR, cefalea por hipertensin intracraneal idioptica, cefalea postraumtica, cefalea atribuida a infeccin (sobre todo viral) y cefalea por abuso de medicacin. Subformas: 1.- Autolimitada: se resuelve, aun sin tratamiento, en unos meses. 2.- Refractaria: resistente a programas intensivos de tratamiento.

ALGIAS FACIALES

Neuralgia del trigmino


90% algias faciales (10% sintomticas). Edad >50 aos (en jvenes descartar patologa subyacente). Unilateral, ms frecuente 2 3 ramas. Lancinante, elctrico, corta duracin, incapacitante. Ausencia de dficit sensitivo. Zonas gatillo. Exploracin normal.

Neuralgia del trigmino. Criterios


(IHS 2004)
A. Ataques paroxsticos de dolor desde fracciones de segundo a 2 minutos de duracin, afectando 1 o mas ramas del trigmino + B + C B. Dolor con al menos 1 de: 1. Intenso, agudo, superficial o punzante 2. Precipitado por zonas o factores gatillantes C. Ataques son estereotpicos en el paciente individual D. Sin dficit neurolgico clnicamente evidente E. No atribuible a otro trastorno

Neuralgia del trigmino Tratamiento


Tegretol (Carbamazepina): Mejora 70% pacientes. 600-1200 mg/da (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/da y aumentar 100 mg cada 2 das. Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vrtigo, vmitos, visin borrosa). Control hemtico peridico. Trileptal (Oxcarbamazepina): 600-1200 mg/da (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas. Inicio 150 mg/da y ascensos semanales hasta dosis ptima. Menores efectos secundarios. Pendientes estudios en dolor.

Neuralgia del trigmino Tratamiento


Neurontn (Gabapentina): Dosis 900-2400 mg/da (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/da y aumentar 300 mg cada da (permite dosis ptimas al tercer da). Suele tolerarse bien (somnolencia, vrtigo, nuseas y vmitos). Topamax (Topiramato): Dosis 25-200 mg/da (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis nica o 2 dos veces al da. Reciente introduccin en dolor. Ravotril (Clonazepam): Asociar a otros tratamientos en dosis nica nocturna (0,5 a 2 mg).

Dolor facial persistente idioptico


Diagnstico de exclusin, pero relativamente frecuente. 75% mujeres entre 30-50 aos. Relacionado con alteraciones psquicas, manipulaciones odontolgicas y dolor de naturaleza psicgena. No distribucin tpica trigeminal. Gran variacin en duracin y frecuencia. No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrs pueden ser factores desencadenantes. Tto: antidepresivos tricilicos Evitar analgsicos por riesgo de dependencia.

Neuralgia post-herptica
Cuando dolor de herpes zoster dura ms de 2 meses se habla de neuralgia postherptica edad avanzada Primera rama del trigmino Similar tratamiento a neuralgia del trigmino amitriptilina y pomada de capsaicina

Cefalea de rebote por abuso de medicamentos


CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO
CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

Cefalea de rebote por abuso de medicamentos


Es la perpetuacin de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. Es un ciclo rtmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rpido.

Cefalea Crnica Diaria


Caractersticas
Quince das al mes durante 6 meses

Tipos
Migraa transformada Cefalea tipo tensional crnica Cefalea crnica de inicio reciente

Factores de riesgo

Obesidad Historia familiar Consumo de cafena Trastorno del sueo Cuadros ansiosos / depresivos

Tratamiento de la cefalea de rebote


Educar y motivar al paciente Suspender analgsicos y ergotamnicos Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgsico y/o ergotamnico. En estos casos deben usarse otros analgsicos parenterales e incluso hospitalizacin breve. La mejora se producir con una disminucin de ms de un 50% de los das con cefalea a los 15 das, aunque existen casos de mejora ms rapida y otros ms lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

Tratamiento de la cefalea de rebote


Sndrome de abstinencia
Cefalea de rebote severa Nuseas, vmitos y ansiedad Menos frecuente Taquicardia, temblor, calambres diarrea o dolor abdominal Dependiente de la dosis, tiempo utilizado y tipo de frmacos

Como evitar la cefalea de rebote


Analgsicos: no ms de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgsico (Paracetamol, Aspirina) por 2 das y otro diferente por otros 2 das(AINES). Ergotamnicos: no ms de 1 mg por semana. Cafena:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estara en el lmite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.