PRESENTASI KASUS MALARIA

Disusun oleh : Nurul Fitria

Pembimbing : Dr. Didiet P Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM CILEGON

 1. Identifikasi Nama Umur Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan Tanggal masuk RSUD Jam : Tn.D : 35 tahun : Islam : SMA : Kamp baru taman sari : karyawan swasta : 23 september 2011 : 11.35 WIB

Demam sejak + 2 bulan yang lalu

Keluhan utama

Pasien datang ke poli umum dengan keluhan demam sejak + 2 bulan yang lalu dan sebelumnya sudah pernah diobati oleh bidan namun tidak ada perubahan. Demam disertai adanya menggigil, sakit kepala, mual, muntah dan lemas. Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering melakukan perjalanan keluar daerah. Terutama sumatra. Sebelum sakit, pasien sempat berkunjung ke daerah sumatra terutama jambi untuk melakukan urusan pekerjaan.

RPS

Asma, Hipertensi, Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung,alergi obat disangkal RPD & RPK

Keadaan umum : Tampak lemah

dan pucat

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

: Compos mentis : 110/70 mmHg : 88 x/ menit : 20 x / menit : 40 C

Kulit Kepala Rambut dan Alis Mata

Kulit berwarna coklat tidak tampak adanya kelainan.

Bentuk normocephal, simetris.

Warna hitam, tidak mudah dicabut Konjungtiva anemis +/+ Sklera tidak ikterik pupil bulat dan isokor, pergerakan bola mata baik. Tidak terdapat nafas cuping hidung, deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.

Hidung

Telinga
Mulut

Tidak otore, tidak ada deformitas, tidak nyeri tekan Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor (coated tongue), mukosa mulut kering, tidak terdapat stomatitis dan tonsil T1-T1 tidak hiperemis. Tidak terdapat pembesaran KGB pada submentalis, subklavikula, preaurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus, dan supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran tiroid, trakea tidak deviasi, JVP tidak meningkat. Tampak lebih tinggi dari abdomen, simetris kanan dan kiri dan tidak tampak adanya kelainan bentuk

Leher Thoraks
Abdomen

- Tampak lebih rendah dari thoraks, simetris kanan dan kiri dan tidak tampak adanya kelainan bentuk
Edema(-), Varises (-), akral hangat, capillary refil < 2 detik

Ekstremitas

Paru paru

Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma, dan tampak lebih tinggi dari abdomen. Fremitus taktil dan vokal simetris kiri dan kanan

Sonor seluruh lapang paru, dan terdapat peranjakan paru-hati Vesikuler kanan dan kiri, tidak terdapat rhonki dan tidak terdapat wheezing

Jantung Inspeksi
Palpasi
Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung tidak membesar. Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi derap.

Perkusi

Auskultasi

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Tampak lebih rendah dari thoraks. Tampak simetris, datar, tidak terdapat kelainan kulit.

Supel, turgor baik, hepar tidak membesar,lien membesar ( schuffner 1 ), tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas.
Suara tympani di seluruh lapang abdomen, tidak terdapat nyeri.

Bising usus normal, bising aorta abdominalis tidak terdengar.

Pemeriksaan Laboratorium 23 09 - 2011

Hemoglobin : 7,6 g/dl Leukosit : 6.200/ul Hematokrit : 23,3% Trombosit : 109.000/ul LED : 170mm/jam Golongan darah :A Rhesus : positif SGOT : 30 SGPT : 15 Malaria :+ Widal :Morfologi darah tepi : - Eritrosit : anisopoikilositosissel fragment +

Diagnosis

Malaria vivax

Pemeriksaan laboratorium 23 09 - 2011

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 109.000/ul LED 170mm/jam Golongan darah Rhesus SGOT SGPT Malaria : 7,6 g/dl : 6.200/ul : 23,3% :

:
:A : positif : 30 : 15 :+

Pemeriksaan morfologi darah tepi : Eritrosit : anisopoikilositosis, sel fragment +, malaria +, ditemukan gametosit vivax Leukosit : jumlah dan bentuk dbn. Trombosit : jumlah menurun, bentuk dbn. Kesan : gambaran darah tepi suatu proses Ddx : splenomegali ? Dengan trombositopenia, waspadai kemungkinan penyebab minimum trombositopenia Evaluasi trombosit tiap 24 jam

Diagnosis Malaria vivax

Penatalaksanaan :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Ivfd RL + antrain 1 ampul 20 tpm Paracetamol 1 tab/ 4 jam Lansoprazol 1 0 1 Ranitidin 2 x 1 Prenatin plus 2 x 1 Kloroquin 3 hari ( hari 1 : 4 tablt single dose, kemudian 6 jam setelahnya diberikan 2 tablet single dose. Hari ke 2 : 2 tablet single dose. Hari ke 3 2 tablet single dose. ) 7. Primaquin 15 mg 1 x 1 ( 14 hari ) 8. Cek DPR / 24 jam 9. Anjuran banyak minum 10. Co Sp.PD

Prognosis : Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungtionam : ad bonam.

Laporan Follow Up

Analisa kasus
Seorang laki laki usia 38 thn datang ke poli umum pada tanggal 23 09 -2011 dengan keluhan demam sejak + 2 bulan yang lalu dan sebelumnya sudah pernah diobati oleh bidan namun tidak ada perubahan. Demam disertai adanya menggigil, sakit kepala, mual, muntah dan lemas. Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering melakukan perjalanan keluar daerah. Terutama sumatra. Sebelum sakit, pasien sempat berkunjung ke daerah sumatra terutama jambi untuk melakukan urusan pekerjaan. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan dipoli, pasien dianjurkan untuk dirawat. Dan dilakukan pemeriksaan morfologi darah tepi dan malaria untuk menentukan adanya malariea dan jenis dari malaria tersebut. Kemudian hasil lab menemukan adanya malaria dan gametosit jenis vivax. Sehingga ditegakkanlah suatu diagnosis : Malaria vivax atau malaria tersiana

Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?

Bagaimana edukasi pada pasien ini?

Bagaimana Prognosis pada kasus ini?

ANALISA KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Definisi : Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik.

Diagnosis pada pasien ini sudah tepat karna sesuai dengan hasil yang ditemukan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang.

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Keluhan, yaitu - demam, menggigil - berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, -mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal - pegal. - Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. - Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. - Telapak tangan sangat pucat - Warna air seni coklat seperti teh.

Demam (37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Tanda-tanda anemia

Pemeriksaan dengan mikroskopik Pemeriksaan darah tebal dan tipis : Adanya parasit malaria. Spesies dan stadium

Plasmodium

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?

Indikasi rawat inap antara lain : Muntah yang hebat Dehidrasi Kejang Penurunan kesadaran Kesulitan bernapas, asidosis Anemia berat Hipoglikemia Oliguria, anuria Syok Diatese hemoragik Obat-obatan antimalaria dibagi menurut khasiatnya, yaitu : Untuk bentuk dalam eritrosit : kuinin, klorokuin, mepakrin dan amodiakuin. Untuk bentuk eksoeritrosit : primakuin (anti relapse drug), proguanil, pirimetamin (causal prophylactic drug). Untuk bentuk gametosit : primakuin. Obat sporosidal : primakuin, proguanil, pirimetamin. Pada pasien ini diberikan th/ : Primakuin : (1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/ pengobatan radikal terhadap P.falciparum, dosis 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet. Dosis pelengkap 1 tablet selama 14 hari. Klorokuin difosfat/sulfat, 250 mg garam (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kg BB hari I dan hari II, 5 mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I & II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P.falciparum.

3. Bagaimana edukasi pada pasien ini?

a. Mencegah gigitan vektor : . - membunuh nyamuk dengan insektisida - penggunaan kelambu, kawat nyamuk, lotion anti nyamuk yang mengandung Diethyl-m-toluamide, pakaian berlengan panjang. menghilangkan kesempatan nyamuk untuk berkembang biak (misalnya dengan menutup tempat penampungan air) b. Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali

4. Bagaimana Prognosis pada kasus ini?

Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam