FICHAS DE INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD II

Militza Roca Nuez Carlos Mario Restrepo Vlez Infectologo asesor Salud Total EPS

Infeccin del sitio operatorio

Infeccin de herida quirrgica Vs. Infeccin de sitio operatorio Colonizacin Contaminacin Infeccin

HISTORIA
Siglo XIX: Ignaz Semmelweiss Fiebre puerperal Establece las bases de la asepsia Joseph Lister 1867 Antisepsia Louis Pasteur Teora microbiologica

HISTORIA

HISTORIA

DEFINICIONES
La infeccin de sitio operatorio es la relacionada con la intervencin quirurgica, ocurre en el sitio de la intervencin o cerca de l durante los primeros 30 dias o hasta un ao si se han dejado implantes
1992 SURGICAL INFECTION TASK FORCE

DEFINICIONES
INCISIONAL Superficial Profunda
DE ORGANO/ESPACIO Cualquier estructura anatmica manipulada durante la intervencin

DEFINICIONES
HERIDAS AGUDAS: causadas por dao externo, sanan en un periodo predecible de tiempo HERIDAS CRONICAS: Factores endgenos, integridad de la piel. COLONIZACIN CONTAMINACIN 1. Medio ambiente 2. Piel de alrededor 3. Fuentes endgenas

DEFINICIONES
INFECCIN: Invasin y proliferacin de uno o varios grmenes en tejidos viables, con respuestas locales y/o sistmicas 1. Descarga purulenta 2. Edema , eritema 3. Dolor

EPIDEMIOLOGIA
La tercera causa de infeccin nosocomial (14%-16%) La infeccin nosocomial ms comn entre pacientes quirrgicos (38%) 2/3 incisionales 1/3 rgano-espacio. Relacionada con el 77% de las muertes de pacientes quirrgicos. Incremento de costos en salud. Prolongan estancia hospitalaria. Causa importante de morbi-mortalidad.

EPIDEMIOLOGIA
Los pacientes con ISO 2,4 veces ms estancia
1,6 veces ms riesgo de morir

13% mas mortalidad en rgano/espacio profundo

FISIOPATOLOGIA
Inicia en el momento de la cirugia. Determinantes: -Cirujano -Patogeno -Paciente Equilibrio Hospedero/patogeno: -Inoculo bacteriano -Tipo y virulencia del organismo -Mecanismos de defensa -Factores de riesgo

FISIOPATOLOGA
Inoculo bacteriano: -Buena Tcnica quirrgica -Eliminacin de tejido necrtico -Evitar isquemia e Hipoxia de los tejidos -Cuerpos extraos

FISIOPATOLOGIA
-Buena Tcnica quirrgica -Inoculo bacteriano: Eliminacin de tejido necrtico -Evitar isquemia e Hipoxia de los tejidos -Cuerpos extraos

FACTORES DE RIESGO
PACIENTE (ENDOGENOS) Edad (extremos) Diabetes hiperglicemia Fumador Infeccin en sitio extra-quirrgico Obesidad, malnutricin, hipoalbuminemia Uso de esteroides Hospitalizacin prequirrgica larga Irradiacin Colonizacin con S. aureus

FACTORES DE RIESGO
CON EL PREOPERATORIO Y EL PROCEDIMIENTO (EXOGENOS)

Grado de contaminacin de la herida Duracin de la intervencin Estancia POP prolongada Eliminacin del Vello Profilaxis antimicrobiana Insercin de un implante protsico

FACTORES DE RIESGO
CON EL PREOPERATORIO Y EL PROCEDIMIENTO (EXOGENOS)

Transfusin perioperatoria Control de la hiperglicemia Hipotermia Hipoxia Restriccin de LEV Laparoscopia

TIPOS DE CIRUGIA
CIRUGIA (O HERIDA) LIMPIA: Son heridas quirrgicas en las que no hay infeccin, inflamacin o trasgresin de la tcnica quirrgica, y en las que el tracto respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario no son penetrados. P ej reemplazos de cadera o rodilla, hernias, etc. CIRUGIA (O HERIDA) LIMPIA-CONTAMINADA: Heridas quirrgicas en las que se entra en el tracto respiratorio, genital, urinario o gastrointestinal, en condiciones controladas, sin existir contaminacin inusual, ni trasgresin de la tcnica quirrgica. No hay evidencia de infeccin o inflamacin. Por ejemplo cirugas de tracto respiratorio superior, de la cavidad oral, SPN, prostatectomia, histerectomia.

TIPOS DE CIRUGIA
CIRUGIA (O HERIDA) CONTAMINADA: Heridas abiertas, recientes o accidentales. Cirugas con ruptura mayor de la tcnica estril o gran contaminacin gastrointestinal. Incisiones en las que se encuentra una inflamacin aguda no purulenta. Por ejemplo una perforacin accidental del colon durante una histerectomia, una ciruga del colon por obstruccin intestinal, con evidencia de tumor en el sigmoide, que provoca la obstruccin.
CIRUGIA (O HERIDA) SUCIA O INFECTADA: todas las heridas traumticas con tejido retenido o desvitalizado y aquellas en las cuales hay infeccin clnica previa o perforacin de vscera hueca. La definicin presupone que los grmenes causantes de la ISO estaban presentes en el campo operatorio antes del procedimiento.

MICROBIOLOGIA
Bacterias endogenas S. aureus, Sthaphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus spp,

Escherichia coli.

Aumento de MRSA y Cndida Patogenos inusuales Los patogenos dependen del tipo de cirugia

MICROBIOLOGIA
Clnica Carlos Lleras Cirugias ambulatorias y hospitalarias, 18 meses de seguimiento 15,625 Ptes. 69 Ptes. ISO Incidencia de 0,43 infectados/100 Ptes. Aislamiento en 47% de los casos E. coli

(14,9%), Pseudomonas aeruginosa (10,6%), S. epidermidis (10,6%), S. aureus (8,5%), S. marcenses (8,5%) M. morgagni (8,5%).

MICROBIOLOGIA

SISTEMAS DE PREDICCIN DE RIESGO DE LA ISO

SENIC (study on the efficacy of nosocomial infection control) identifica cuatro variables asociadas de forma independiente con la ISO: ciruga abdominal, tiempo quirrgico mayor o igual a 2 horas, herida clasificada como contaminada o sucia, y paciente con tres o mas diagnsticos postoperatorios.
El sistema NNISS: (National Nosocomial Infection Surveillance Study, tambien se abrevia NNIS) propone un ndice que es especifico para el tipo de ciruga y esta definido por tres variables independientes, que cuando estn presentes aportan un punto cada una, se obtiene un dice que va de 0 a 3, ambos son buenos predictores de infeccin POP en ciruga electiva.

MONITOREO DE LA ISO DESDE LA AUDITORIA MDICA Verificar sobre la historia clnica la observacin diaria de la herida por tratante. Observar el lavado de manos, la duracin debe ser mnimo 5 minutos con productos que contengan gluconato de clorhexidina (nivel de evidencia 2a) Revisar la profilaxis antibitica, esta es til siempre y cuando la bacteria causante de la infeccin no permanezca ms de 3 horas en el tejido antes de colocar el antibitico. La profilaxis antibitica consiste general mente en una dosis nica de un nico antibitico cuyo espectro cubra las bacterias ms frecuentes implicadas en la intervencin a realizar. La profilaxis no es sinnimo de tratamiento.

MONITOREO DE LA ISO DESDE LA AUDITORIA MDICA

Verificar la proteccin de la herida con cierre primario con gasas estriles por 24 a 48 horas (nivel de evidencia 1b y 2b) Remocin del vello, los estudios recomiendan no quitarlo a menos que el vello interfiera con la ciruga; si es necesario removerlo con depilador y no usar cuchillas de afeitar (nivel de evidencia 1a) Si hay infeccin de la herida quirurgica: la toma de la muestra no debe hacerse por isopado ni aspiracin de las secreciones de la herida, esta clase de muestras no son demostrativas.

ULCERAS POR PRESIN

DEFINICIN La lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente (que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y msculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulacin y hueso) causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOGENIA
PRESION SOSTENIDA FUERZAS HORIZONTALES Y TANGENCIALES. TRASTORNOS DE MICROCIRCULACIN EN ZONAS DE APOYO PROMINENCIAS OSEAS PRESION SOSTENIDA AUMENTO PRESION INTERSTICIAL COLAPSO DE VASOS ISQUEMIA NECROSIS ULCERACIN

CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE
LAS UP
Estadio I:

Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Solo Compromete la epidermis
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Estadio II:

CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE LAS UP

Estadio III:

Estadio IV:

Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. (Drenaje seroso o purulento cuando esta infectada)
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.), tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necrticos.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Las localizaciones de UP ms frecuentes son el sacro y trocnter. El 95% de las UPP son evitables. Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UP. (Se prefiere tomar un cultivo de una muestra profunda y se hace un recuento de unidades formadores de colonias por gramo de tejido)

SITIOS DE PRESIN

FACTORES DE RIESGO

Factores permanentes: Edad, Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, estado de coma...). -Alteraciones en la nutricin, como estados deficitarios de protenas, de vitamina C, de oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la epitelizacin y retraccin de la herida- as como la obesidad y la caquexia. -Patologas de base: -Lesiones: Fractura sea, fractura y compresin de la mdula espinal. -Medicamentos: Sedantes: interfieren en la movilidad, corticoides: pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por tanto la cicatrizacin, citostticos: debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa, otros: uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, frulas, Asociados al cuidado de la salud: reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales, exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antispticos que alteran la flora saprofita de la piel.

MONITOREO DESDE LA AUDITORIA

Hoja de monitoreo de enfermera ( aplicacin de escalas como la NOVA 5) Frecuencia de los cambios de posicin en las notas de enfermera ( cada 2 horas Soporte nutricional e hidratacin adecuada. Tipo y frecuencia de las curaciones segn clasificacin de la UP Soporte emocional Tener en cuenta el empeoramiento de una ulcera preexistente