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DR.

ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

INTRODUCCIN
Tipo de fractura ms frecuente tratada por los cirujanos

ortopdicos Aumento de la prevalencia en los ltimos aos: accidentes de trfico,... Articulacin de carga (1,25 5,5 veces el peso corporal en algunas actividades) Aspectos biomecnicos muy importantes, que influirn de cara al tratamiento

ANATOMA
Superficie articular de 3 huesos Ligamentos de unin Cpsula Divisin en 3 complejos:
- Lateral - Sindesmtico - Medial

ANATOMA

Divisin en 3 complejos:
Tibia

- Lateral
- Sindesmtico - Medial

Peron Astrgalo

ANATOMA
COMPLEJO LATERAL

- Parte distal del Peron - Faceta externa del Astrgalo

- Ligamentos colaterales laterales

ANATOMA
COMPLEJO SINDESMTICO

Estructura ligamentosa ms importante del tobillo Responsable de la integridad estructural de la mortaja del tobillo

ANATOMA
COMPLEJO MEDIAL

- Maleolo interno - Faceta medial del Astrgalo - Maleolo Posterior - Ligamento Deltoideo

ANATOMA
OTRAS ESTRUCTURAS

- Tendones, Vasos sanguneos, Nervios,...

BIOMECNICA
DORSIFLEXIN FLEXIN PLANTAR

Deslizamiento y Rotacin del Astrgalo


30

DORSIFLEXIN: - Translacin posterolateral peron

30 - 45

- Rotacin externa

Lig. Deltoideo:

Limita RE y el Desplaz. Lat del Astrgalo


Acta como tope

Lig. Lateral:

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO


Lange Hansen Mecanismo de Produccin

Danis Weber / AO
Nmero de Fragmentos Localizacin de los Fragmentos

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN


Basada en el mecanismo de produccin Nomenclatura:

Posicin del pie + Direccin fuerza deformante


Utilidad en reducciones cerradas

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN


Pie SUPINADO
+ Rotacin Externa
* 40-70% Fx maleolares
* Tipo B de Weber * Estable o Inestable

+ Abduccin
* Mec + lesin tobillo * Esguince en inversin * 10-20% Fx maleolares * Tipo A de Weber

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN


Pie PRONADO
+ Rotacin Externa
* 7-19% Fx maleolares
* Tipo C de Weber * Fx de Maisoneuve

+ Abduccin
* 5-21% Fx maleolares * Tipo B de Weber * Lesin Lig. Deltoideo o Maleolo tibial

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN


Pie PRONADO
+ Dorsiflexin
* 0,4% Fx maleolares
* Cada desde altura * Fx de maleolo y zona anterior de la tbia * Ocasional Fx transversa del peron

CLASIFICACIN DE DANIS-WEBER/AO
WEBER: Nivel Fx. del Peron

* Falta de informacin de cara al tratamiento definitivo

AO: Subdivisin en base a presencia de: - Lesin Medial - Lesin Posterior

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
* Cmo? : * Dnde?: * Cundo?: Mecanismo lesional Posibilidad de contaminacin en Fx. Abiertas Tto Ortopdico vs. Quirrgico Tto Urgente vs. Diferido

EXPLORACIN FSICA
* Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la fractura * Palpar TODA la longitud del Peron (Maisoneuve)

DIAGNSTICO
RADIOLOGA SIMPLE
Proyecciones AP, Lateral y de Mortaja (15 rotacin interna)
Proyecciones Dinmicas Puntos de referencia:

DIAGNSTICO
RADIOLOGA SIMPLE
Espacio Claro Tibio-Peroneo
* Estudio de la Sindsmosis

ngulo Talocrural
* Si diferencia de >3 con contralateral: acortamiento peron

Espacio Claro Interno

DIAGNSTICO
TAC
- Grado de conminucin y deformidad de superficie articular - Fractura de la cpula astragalina - Lesiones del piln posterior

OTROS * RMN: * ARTROSCOPIA:


- Roturas tendinosas, estado superficie articular,... - Secuelas de fracturas,...

DIAGNSTICO
TAC
- Grado de conminucin y deformidad de superficie articular - Fractura de la cpula astragalina - Lesiones del piln posterior

OTROS * RMN: * ARTROSCOPIA:


- Roturas tendinosas, estado superficie articular,... - Secuelas de fracturas,...

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Supinacin-adduccin Tto. Conservador:

* Fx poco desplazadas (< 2mm) de cualquiera de los maleolos


* Botn de yeso 6 semanas

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Osteosntesis: * Impactacin importante de superfcie articular

* Incongruencia de la interlinea por fractura posteromedial


* Reduccin cerrada inadecuada

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Supinacin-rotacin o Pronacin-abduccin
Fractura oblicua del Peron

Fractura maleolo Tibial o rotura ligamento Deltoideo


Posible fractura maleolo posterior Posible lesin Sindsmosis

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Osteosntesis:
1. Existencia de > 2mm de desplazamiento de un maleolo 2. Fragmento de piln tibial 3. Afectacin de la Sindsmosis 4. Conminucin externa de maleolo peroneo

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Pronacin-rotacin externa
Fx diafisaria de Peron (Sindsmosis-cabeza) Fx maleolo Tibial o lesin ligamento Deltoideo Complejo ligamentoso tibioperoneo roto (membrana intersea incluida) Posible fx. borde medial o lateral Astrgalo

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Casi SIEMPRE Osteosntesis

Fx. De Maisoneuve
- Fx. asiladas de Maleolo Tibial
- Rotura aislada ligamento Deltoideo

TCNICA QUIRRGICA
MALEOLO PERONEO
Reduccin Traccin + RE
* Posible interposicin ligamento deltoideo * Importante conseguir: - Longitud peron - Eliminar rotacin externa peron

Abordaje lateral
* Cuidado Peroneos!

TCNICA QUIRRGICA
MALEOLO PERONEO
Osteosntesis con placa tercio de caa
* Avulsin tubrculo de Wagstaffe

Fragmento distal muy pequeo

Fragmento distal muy osteoportico

TCNICA QUIRRGICA
MALEOLO TIBIAL
Abordaje medial
* Cuidado v. Safena y tendn tibial post.!

Interposicin del periostio

Osteosntesis con 1-2 tornillos medulares


* Si fragmento pequeo

TCNICA QUIRRGICA
SINDSMOSIS
Tornillo cortical 3 cm sobre articulacin peroneo-tibial Pie en posicin de dorsiflexin mxima
No carga durante 6 semanas

Controversia sobre cundo retirarlo

TCNICA QUIRRGICA
FRACTURA ABIERTA
Mayor frecuencia mediales
Posibilidad de fijacin externa

ltimos estudios aconsejan fijacin interna primaria1

En ciruga diferida, no exceder las 2 semanas

1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas

Carga progresiva con bastones


Deambulacin sin bastones a los 2 meses Actividades deportivas a partir 4 mes postoperatorio

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Posibilidad de discrepancia Clnico Radiolgica

Retirada del tornillo transindesmal entre 6 8 semanas


postoperatorio

Si molestias, retirar material de osteosntesis a partir de


los 6 meses

Posibilidad de aparicin de complicaciones:


Pseudoartrosis, Artrosis, DSR,...

CASO CLNICO

Mujer de 75 aos que acude al Servicio de Urgencias tras cada casual, refiriendo dolor e impotencia funcional en tobillo derecho

CASO CLNICO
A la EF se aprecia Fracturaluxacin abierta tipo B de tobillo derecho, con protusin tibial en zona maleolar interna. Se procede a ingreso para tto antibitico (Ampicilina + Gentamicina) y tto. quirrgico al da siguiente.

CASO CLNICO
Se realiza Osteosntesis

abierta:
- Peron: Placa de neutralizacin - Maleolo Int.: 2 Tornillos de Esponjosa

CONCLUSIONES
Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas por los cirujanos. Es una articulacin con una biomecnica compleja que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el tratamiento deben considerarse las consecuencias biomecnicas de la lesin para ambos lados del tobillo. Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son las ms utilizadas.

CONCLUSIONES
Los objetivos principales del tratamiento sern la

consolidacin de la fractura y un tobillo que se mueva y


funcione normalmente y sin dolor. Factores como la intensidad del tx. inicial, fracturas trimaleolares, conminucin, fx. del piln posterior y la edad

avanzada se relacionan con un mal resultado.

Gracias!