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Dr. Hctor Lozano B.

CONTENIDO

La Historia Clnica Funciones y caractersticas Importancia mdico legal Secreto profesional Auditora mdica

HISTORIA CLINICA

Historia clnica es la constancia escrita de todos los exmenes mdicos y estudios realizados, as como de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo.
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HISTORIA CLINICA
Es la biografa de la salud del paciente y tambin es la biografa de la conducta mdica y de los profesionales que participaron en la atencin del paciente, en consecuencia es un elemento probatorio sobre las condiciones de salud del paciente y sobre las conductas asumidas por los profesionales de la salud.
Lic. Jhon Navarro Carrillo. Negligencia Mdica / Jurisprudencia Penal

HISTORIA CLINICA
FUNCIONES

ASISTENCIAL

JURIDICA

FUNCION ASISTENCIAL
Registra historia mdica de una persona Refleja la atencin sanitaria recibida por un paciente Permite el control y evaluacin de la atencin mdica Favorece continuidad de la atencin Medio de comunicacin del equipo de salud
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FUNCION JURIDICA
Fija un hecho: -Registra actos-acciones-circunstancias Documenta contrato asistencial: -Registra origen-desarrollo-revisin Recoge presupuestos de la responsabilidad: - Consigna autora-antijuricidad-culpa-nexo causal-dao Medio de prueba Fuente de prueba
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prueba documentaria

La historia clnica tiene un valor jurdico, ya que puede ser la mejor proteccin del mdico contra reclamaciones o litigios por mala prctica, o por el contrario, la ms eficiente prueba condenatoria que se puede esgrimir contra el mdico, pues es el testigo ms objetivo de la calidad o falta de calidad, del trabajo del mdico.
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salvacin o condena La Historia Clnica se erige como el nico elemento capaz de ser la salvacin o la condena del mdico, ante la eventualidad de una investigacin, donde se debe demostrar que el acto mdico desarrollado fue el correcto.

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HISTORIA CLINICA: OTRAS FUNCIONES

1.- Docente 3.- Investigacin clnica 4.- Investigacin epidemiolgica 5.- Gestin clnica 6.- Planificacin de recursos asistenciales 7.- Control de la calidad asistencial
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CARACTERISTICAS DE UNA HISTORIA CLINICA completa coherente sustentada sin espacios en blanco autorizaciones incluidas legible sellada y firmada
Lic Ana Mara Brigard Mdico Legal Colombia

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documento mdico legal La Historia Clnica fidedigna , dice por si misma de la prudencia, diligencia y cuidados que el mdico brind, de lo contrario refleja el descuido y la negligencia que sern reprochables ; en consecuencia tiene singular trascendencia como documento mdico legal, en cualquier tipo de investigacin.
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indicador

La historia clnica es uno de los indicadores ms fiables del profesionalismo y de la competencia del mdico.

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obligatoriedad...
La elaboracin de la Historia clnica no es facultativa sino obligatoria, con lo cual debe entenderse que su falta es inexcusable.

Lic Ana Mara Brigard Mdico Legal Colombia

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datos completos La aplicacin de todos los datos solicitados en la historia deben llenarse de la manera ms completa posible, clara, no slo por parte del mdico que la realiza sino tambin del personal que de alguna manera interviene en el cumplimiento de lo ordenado por el mdico.
( LGS : 26842 Art 29 ) ( CMP CED : Art : 73 )
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registro del acto mdico

Si la Historia Clnica la va a realizar otra persona diferente al mdico tratante , se debe cuidar y revisar que realmente refleje el acto mdico ejecutado, que se haya detallado lo que realmente se quiere que quede perennizado, antes de firmarla , porque slo el mdico ser responsable de lo que qued escrito.
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LA HISTORIA CLINICA : INSTRUMENTO IMPRESCINDIBLE EN LA DEFENSA DEL MEDICO.

Un juicio en la justicia civil puede involucrar el patrimonio personal logrado despus de toda una vida de trabajo profesional.
DRA: NORA IROLA ASOC. MEDICA ARGENTINA

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legibilidad y omisin

Tanto lo ininteligible como lo omitido sern elementos que en su momento pueden ser considerados como no favorables para el mdico actuante, an cuando el tiempo dedicado al paciente haya sido inmejorable as como el tratamiento mdico o la tcnica empleada en la teraputica.
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registros Poco valor merecer como prueba que el paciente haya sido controlado por el mdico una o ms veces por da, si en la HC no se registran esos controles. Resulta muy til colocar la fecha y hora de estos controles mdicos.

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evoluciones La evolucin del paciente da por da debe ser realizada por el mdico tratante o por aquel mdico que conforme su equipo, quin debe firmar el control realizado adems del sello y nmero de matrcula. Lo correcto es que se solicite a la enfermera que firme en las hojas de control de enfermera con nombre y apellido.
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alta y condiciones

Al alta del paciente es til que despus de un breve resumen de lo actuado, se manifieste cuales son las condiciones del paciente, se explicite el tratamiento que debe continuar en su domicilio, dando por escrito esta informacin al paciente.
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derecho del paciente

Es necesario recordar que el paciente tiene derecho a su Historia Clnica, la que puede solicitar y se le entregar copia de la misma.

(LGS: 26842 - Art 15 Inc :i) (CMP CED Art 76 )

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SECRETO PROFESIONAL El profesional mdico est obligado por ley a mantener la informacin dada por el paciente de manera confidencial. Si la revela sin autorizacin de su paciente, o sin una orden judicial, puede verse expuesto a las sanciones que prevn las leyes vigentes en el Per.
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CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad se refiere a la obligacin del personal de salud que recibe informacin privada, a no revelarla sin el consentimiento de la usuaria o el usuario.
Incluye a todo personal de salud sin excepcin

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SECRETO PROFESIONAL
(CONFIDENCIALIDAD)

Aspectos relevantes de la confidencialidad incluyen: (i) el deber de los proveedores de servicios de salud de guardar el secreto profesional (a menos que lo revele con el libre e informado consentimiento de la paciente). (i) el derecho de los usuarios a conocer toda la informacin que poseen los prestadores de servicios sobre ellos.
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EXCEPCIONES AL SECRETO MEDICO

Necesidad de evitar un dao a terceros. Defensa del propio mdico. Por mandato judicial, si es citado a declarar en un juicio. Ordenada por ley en caso de patologa infectocontagiosa para proteger el bien comn.
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EXCEPCIONES AL SECRETO MEDICO

Delitos perseguidos de oficio En caso de realizacin de una pericia Cuando se trate de expedir un certificado de defuncin Informar sobre una autopsia.

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AUDITORIA MEDICA
Es un proceso interdisciplinario por el cual los mdicos auditores revisan en conjunto las historias clnicas , las evala y pone en prctica los correctivos necesarios luego de haberlos comparado con estndares validados.
LA AUDITORIA MEDICA ES UN ACTO MEDICO Y SOLO LA HACE EL MEDICO
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OBJETIVOS

1. Evaluar calidad de la atencin mdica. 2. Actualizar el conocimiento y la informacin. 3. Actualizar las guas y protocolos. 4. Analizar y evaluar la funcin y ejercicio de la prctica mdica . 5. Determinar pertinencia de tratamientos.
Rodrguez - Uribe: Auditora en Salud, 1998
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6. Preservar y proteger los derechos del paciente. 7. Estudiar y analizar quejas y denuncias 8. Evaluar grado de coordinacin entre servicios. 9. Dar conclusiones y recomendaciones . 10. Evaluar mecanismos de transferencia.
Rodrguez - Uribe: Auditora en Salud, 1998
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BASE LEGAL

LEY GENERAL DE SALUD Ley : 26842

Art 15 inc (i): A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clnica.
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LEY GENERAL DE SALUD Ley 26842 Art 29: El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado El mdico queda obligado a proporcionar copia de la historia clnica
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LEY GENERAL DE SALUD Ley 26842

Art 42 : Todo acto mdico que se lleva a cabo


en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean estos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigacin.
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REGLAMENTO DE HOSPITALES
D.S : 005-90-SA ARTICULOS : 23 , 182 - 185

Comits Obligatorios del Cuerpo Mdico Comit de Historias Clnicas Comit de Auditora Mdica Comit de Farmacia

...estos comits tendrn carcter permanente y reportarn sus actividades mensualmente...


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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.

Publicada el 2004

PROBLEMAS HALLADOS
Historia Clnica inconsistente en todos los hospitales. Letra ilegible, falta identificacin del profesional. Posologa no especificada. Evoluciones mdicas escuetas. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros. Uso reiterado de formatos inadecuados. Secuencia arbitraria de hojas de la historia clnica.
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Notas de enfermera desubicadas.

Ficha de anestesia ilegible.


Desorden en secuencia de procesos. Exmenes auxiliares no comentados. Diagnstico inicial inconsistente con historia clnica. Terapia inadecuado por diagnsticos equivocados .

Manejo de emergencias por internos de turno.


Falta de trabajo en equipo
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AUSENCIA DE PROTOCOLOS Y/O GUIAS


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