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EPIDEMIOLOGA CLNICA CONCEPTO Y APLICACIN

Epidemiologa Clnica

La Epidemiologa Clnica es la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas encontrados en la medicina clnica con el fin de brindar una mejor atencin, realizar investigacin y comprender crticamente la literatura mdica.

Epidemiologa clnica
Permite

Darle su justo valor a la clnica y a la tecnologa para diagnstico.

Optimizar el uso de los recursos clnicos.


Razonar lgicamente en la atencin de los enfermos y a no dejarse llevar ciegamente por impresiones, estimaciones, sensaciones o emociones.

Epidemiologa clnica
Permite

Seleccionar mejor las pruebas diagnsticas. Interpretarlas ms correctamente. Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnstica. Juzgar ms objetivamente los resultados de sus intentos teraputicos

Epidemiologa clnica
Permite

Emitir pronsticos con bases ms slidas.

Reflexionar ms solidamente sobre las expresiones


que tienen la enfermedad. Identificar patrones entre los distintos enfermos.

Epidemiologa clnica
Permite Comprender mejor cuanto se publicaciones mdicas peridicas. lee en las

Discernir los trabajos que vale la pena recordar de aqullos que sera mejor olvidar. Transferir los resultados de la literatura a la atencin de pacientes. Otorgar su justa dimensin observaciones clnicas. a sus propias

Epidemiologa clnica

Identificar lagunas en el conocimiento Plantear preguntas de investigacin Identificar las estrategias metodolgicas para realizar investigacin

INVESTIGACIN CIENTFICA Principal actividad realizada por el hombre para promover el avance del conocimiento y eliminar prcticas o creencias mal fundadas. OBJETO DE LA INVESTIGACIN Generar conocimiento.

Conocimiento cientfico
Actualmente se considera que el conocimiento es un proceso. Opuestamente a la consideracin de la filosofa tradicional que lo conceba como algo esttico.

Conocimiento
Los seres humanos nos hemos enfrentado siempre al reto terico y prctico de aumentar nuestros conocimientos y de transformar la realidad circundante y as hemos ido acumulando saberes sobre el entorno en el que vivimos.

CONOCIMIENTO Interaccin especfica cognoscente y el objeto. entre el sujeto

Informacin obtenida por el conjunto de procedimientos y estrategias del mtodo o mtodos cientficos.

Mtodo cientfico
Un mtodo Mtodo cientfico?

Varios mtodos

Difcilmente se puede continua hablando de un mtodo nico, rgido y aplicable a todos los campos de la ciencia. La distincin entre las diferentes ramas de las ciencias define el tipo de mtodo que cada una usa.

EL CONOCIMIENTO CIENTFICO

CONOCER actividad por medio de la cual el hombre adquiere certeza de la realidad. CONOCER es enfrentar la realidad.

CONOCIMIENTO

Vulgar
Cientfico

CONOCIMIENTO CIENTFICO, es una de las formas en que el hombre le da sentido a la realidad.

CONOCIMIENTO CIENTFICO Observacin Descubrimiento Prediccin Explicacin Conocimiento Sistemtico

Conocimiento cientfico
El ttulo de ciencia no se puede aplicar a cualquier conocimiento, sino nicamente a los que han sido obtenidos mediante: Una metodologa Algn mtodo cientfico y Cumple determinadas condiciones.

CIENCIA,
respecto a

cuerpo
la

de
realidad,

conocimientos
hechos y

fenmenos. Es un quehacer crtico, busca


establecer las relaciones existentes entre

diversos hechos, a fin de lograr conexiones


lgicas que permitan presentar postulados

y axiomas.

El conocimiento cientfico
Explicar fenmenos o proponer hiptesis

Poner a prueba
Experimentacin Observacin

Modifica el fenmeno

Registra

MTODO CIENTFICO Ramas de la ciencia Objeto de estudio y nivel de anlisis

DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO


Sucesin ininterrumpida de PROBLEMAS. PROBLEMA Pregunta sobre un fenmeno que no se entiende y no puede ser explicado. EL ACTO DE CREACIN CIENTFICA IMPLICA LA RESOLUCIN DE UN PROBLEMA

PREGUNTA Gua que permite disear metodolgicamente el camino de la investigacin. MDULA DE LA INVESTIGACIN PROBLEMA Duda objetiva dentro de un rea del conocimiento

Investigacin Clnica

La investigacin clnica tiene como propsito la generacin, demostracin y verificacin de conocimientos cientficos sobre los procesos de salud y enfermedad que ocurren en el organismo de los seres humanos, con el fin de explicarlos y controlarlos y, consecuentemente, brindar una mejor atencin clnica, diagnstica y teraputica.

Investigacin clnica

La investigacin clnica es el proceso de conocimiento que incluye la participacin de seres humanos o sus productos como sujetos de estudio.

Epidemiologa clnica

COMBINACIN DE DISCIPLINAS

RELACIN CON EL PACIENTE

MEDICINA ACTUAL

MEDICINA CLNICA

Epidemiologa clnica DIAGNSTICO

PRONSTICO
TRATAMIENTO

OBSERVACIN
SISTEMATIZACIN DE SIGNOS Y SINTOMAS

Epidemiologa
Base
Inferencia Mtodo

Causa-efecto
Relacin causal Proposicin y comprobacin de hiptesis

Sustentada
Medicin del efecto

Probabilidad
Azar

Epidemiologa
DISCIPLINA O CIENCIA?

Disciplina cientfica

Bases tericas Mtodo Tcnica

Mtodo inductivo

inferencia inductiva

extrapolacin

causa - efecto
probabilstica

Epidemiologa

Proposicin y comprobacin (hiptesis) EXTRAPOLACIN


INFERENCIA INDUCTIVA

Po
P< .05 .01 .001

M
PROBABILIDAD EFECTO DEL AZAR

Aportaciones de la Epidemiologa
AO S 500 aC S XVIII S XVIII CASAL S BAKER Clico endmico saturnismo AUTOR HIPCRATE TEMA Aires, aguas y lugares. Mal de la rosa o pelagra

1747
1769 1846 1914 1926

LIND
SNOW SEMELWEIS GOLDBERGER LANE CLAYPON

Escorbuto y dieta
Transmisin de clera Etiologa de la fiebre puerperal Pelagra y factores socioeconmicos Ca de mama y factores asociados

1935
1938 1947

GREENWOOD
DEAN SCHRECK Y LENOWITS

T.B. y CA.
Fluorosis y caries dental Ca de pene y circuncisin y hbitos higinicos

Aportaciones de la Epidemiologa
AO 1947 1948 AUTOR SARTWELL KENNAWAY TEMA Hepatitis B y transfusin sanginea Ca de tero y factores sociales

1949
1950 1950 1950 1950 1951 GAGNON SHERIDAN

Estudio Framingham
Etiologa del Ca uterino Rubola en el embarazo

WYNDER Y GRAHAM Ca broncognico y tabaquismo LEVEN DIVERSOS DOLL Y HILL Leucemia, Ca de mama, vejiga, crvix, pulmonar y estmago Mortalidad y hbito de fumar

1954

SALK

Vacuna contra la polio

Aportaciones de la Epidemiologa
AO
1955 1949-1959 1956 1962 1966 1968 1970 1978 DOLL DAWBER LAST MC CARROL BIZZOZERO SPEIZER Y DOLL MC MAHON KELSEY

AUTOR

TEMA
Ca de pulmn y asbesto Estudio de Framinham (enfermedad cardiovascular) Fluoracin del agua y caries Accidentes automovilsticos mortales Leucemia y radiacin en Hiroshima y Nagasaki Mortalidad por asma Ca de mama y edad al primer parto Tabaquismo materno y malformaciones congnitas

1979
1980

ROOKS
LINOS

Uso de anticonceptivos orales y adenoma hepatocelular


Radiacin y leucemia

Definiciones de epidemiologa
SUSSER:

Magnitud y distribucin de eventos morborsos.


FROST:

Ciencia inductiva, describe la distribucin de la enfermedad y la conforma en una filosofa consecuente.


LILLIENFELD: Serie ordenada de razonamientos relacionados con las inferencias biolgicas derivadas de la observacin sobre la ocurrencia de la enfermedad en la poblacin.

Definiciones de epidemiologa KLEINBAUN: Magnitud

Control

Enfermedad

Frecuencia

Tendencia

Predicciones
Explicaciones

Epidemiologa clnica Feinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que el trmino epidemiologa clnica fue utilizado inicialmente por Jhon R. Paul en 1938, en donde propona la aplicacin de una Nueva filosofa para las viejas enfermedades.

Epidemiologa clnica

SACKETT
La epidemiologa clnica es la disciplina en la que participa el mdico, dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de informacin epidemiolgica y estadstica para estudiar los procesos del diagnstico, el tratamiento y el pronstico.

Epidemiologa clnica FLETCHER

Epidemiologa clnica es el mtodo para hacer observaciones e interpretarlas con rigor cientfico en medicina.

Epidemiologa clnica

FEINSTEIN
La epidemiologa clnica es una disciplina que cuenta con los elementos necesarios para la realizacin de investigacin clnica con grupos de pacientes, con el fin de evaluar el proceso diagnstico, el pronstico y para la comparacin del tratamiento.

Epidemiologa clnica CANO VALLE La epidemiologa clnica, a travs de la correcta aplicacin de la metodologa epidemiolgica, utiliza observaciones clnicas con las que puede establecer conclusiones vlidas que respondan a las preguntas planteadas, salvando el obstculo que representa la subjetividad, habitualmente presente en muchas de las mediciones realizadas en la prctica mdica.

Epidemiologa clnica ASPECTOS CLNICOS A ESTUDIAR


ACERCA DE LA NORMALIDAD: Esta persona est sana o enferma? Qu anormalidades se asocian? Cundo se esta enfermo? ACERCA DEL DIAGNSTICO: Qu tan adecuadas son las pruebas diagnsticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad? ACERCA DE LA FRECUENCIA: Bajo qu caractersticas biolgicas, sociales, geogrficas, etc. ocurre la enfermedad?

Epidemiologa clnica ASPECTOS CLNICOS A ESTUDIAR


ACERCA DEL RIESGO: Qu factores se encuentran asociados con la probabilidad de enfermar? ACERCA DEL PRONSTICO: Cules son las consecuencias de padecer una enfermedad?

ACERCA DEL TRATAMIENTO: Qu tan til es uno u otro tratamiento en la misma enfermedad?

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MEDICION DE ASPECTOS DE SALUD QUE TANTO SE AJUSTAN LOS RESULTADOS A LA REALIDAD

Una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:

Validez Reproductividad Seguridad

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnsticos ms complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.

Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.

Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Esta probabilidad est muy influenciada por la prevalencia de la patologa

Resultados de la prueba Dx
Tabla 1. Relacin entre el resultado de una prueba diagnstica y la presencia o ausencia de una enfermedad.

Verdadero diagnstico
Resultado de la prueba Enfermo Sano

Positivo

Verdaderos Positivos (VP)

Falsos Positivos (FP)

Negativo

Falsos Negativos (FN)

Verdaderos Negativos (VN)

SENSIBILIDAD
PROPORCIN DE VERDADEROS POSITIVOS IDENTIFICADOS SOBRE EL TOTAL DE ENFERMOS

SENSIBILIDAD =S= ----------a+c

ESPECIFICIDAD
ES LA PROPORCION DE VERDADEROS NEGATIVOS POR EL TOTAL DE SANO

ESPECIFICIDAD= E= --------b+d

Clculo de probabilidad desde la tabla


Los sujetos que verdaderamente tiene la enfermedad entre los que dieron positivo:

VP+= ----------a+b
La proporcin de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los que dieron negativo:

VP-=---------c+d

Cociente de probabilidad
Como VP- y VP+ dependen del nmero de personas de la muestra se construy un cociente que no depende de la proporcin de enfermos en la muestra. COCIENTE DE PROBABILIDAD S CP+=-----------1-E CP-= -----------E
1-S

Los datos de un estudio en el que se incluy a 2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico que acudieron a una consulta de Urologa durante un periodo de tiempo determinado. Durante su exploracin, se recogi el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica.

Tabla 2. Resultados de la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata.

Resultado de la biopsia prosttica Resultado del tacto rectal

Cncer

Patologa benigna

Total

Anormal
Normal

634
487

269
1251

903
1738

Total

1121

1520

2641

Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520).

Concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clnicas y transmitir a los pacientes informacin sobre su diagnstico, presenta la limitacin de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la poblacin objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitir descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo as el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitir confirmar el diagnstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo

Para el diagnstico del VIH se emplean tests que han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de un 99,5%. Supongamos que se aplicase esta prueba a la totalidad de la poblacin piurana, que se cifra en 2.800.000 habitantes. Si asumimos que en Piura existen 6.000 pacientes VIH positivos (lo cual implicara una prevalencia de 6000/ 2.800.000 =0,21%)

Tabla 3. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de baja prevalencia.

Verdadero diagnstico

Resultado del test


VIH+ VIHTotal

Positivo

5.970

13.970

19.940

Negativo

30

2.780.030

2.780.060

Total

6.000

2.794.000

2.800.000

As pues, slo un 29,9% de los sujetos con un resultado positivo en el test resultaran estar realmente afectados, mientras que un 70,1% de los mismos no presentaran la enfermedad. Resulta obvio que en una comunidad como la calea la utilizacin de esta prueba no resultara til, debido a la alta proporcin de falsos positivos que conllevara.

Ahora en una poblacin con una prevalencia Alta


Tabla 4. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de alta prevalencia.

Verdadero diagnstico Resultado del test VIH+ VIHTotal

Positivo
Negativo Total

796.000
4.000 800.000

10.000
1.990.000 2.000.000

806.000
1.994.000 2.800.000

En una poblacin en la que el nmero de enfermos VIH+ fuese de 800.000 (resultando en una prevalencia mucho mayor de un 800.000/2.800.000=28,6%). En este caso, la predictividad de una prueba positiva aumenta de un 29,9% a un 98,7%, disminuyendo la proporcin de falsos positivos a tan slo un 1,3% . Por lo tanto, si la prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que si la prevalencia es baja, un resultado positivo no permitir afirmar su existencia.