SEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO

Ovidio Alberto Quesada

Gladys A. Lpez

Prof.Dr. JORGE ALBERTO LOPEZ G. DERMATOLOGO VENEREOLOGO

EXAMEN DE LA PIEL
El examen de la piel debe realizarse con buena iluminacion y a temperatura agradable. El enfermo desnudo o descubriendo las diferentes regiones del cuerpo en forma metodica.

LESIONES ELEMENTALES
Son los sintomas objetivos de las dermatosis. Pueden ser primitivas o secundarias. Primitivas aquellas que aparecen sobre una piel normal, y Secundarias , las que surgen en el tegumento previamente afectado y , en general, como consecuencia de la evolucion y transformacion de las primitivas. El estudio de las lesiones elementales se efectua mediante la inspeccion y palpacion cuidadosa de los diferentes elementos.

La inspeccion permite conocer el tamano, distribucion, configuracion, color y limites de las lesiones. La palpacion es importante para estudiar la temperatura, consistencia, adherencia o no a la profundidad, estado de la superficie.

OTROS PROCEDIMIENTOS:
Raspado Metodico: cureta de Brocq.en dermatosis eritematoescamosas. Puncion de los elementos; con un alfiler sirve para la diferenciacion de vesiculas, papulas y pustulas. Vitropresion (diascopia). Se efectua para eliminar el eritema; se observa si hay purpuras o discromias.

ERUPCION
El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel se denomina erupcion. Esta puede ser monomorfa, si esta constituida por una sola clase de lesion y Polimorfa si hay asociacion de dos o mas tipos de lesiones.

Importante precisar si la erupcion es generalizada,diseminada o localizada. Por su evolucion la erupcion puede ser aguda, sub aguda o cronica.

Lesiones Elementales Primitivas.

Macula o mancha. Cambios de coloracion de la piel,sin alteracion del relieve,consistencia o espesor de la misma. Pueden ser pigmentarias, vasculosanguineas y artificales.(eje. Cloasma facial, lepra indeterminada,vitiligo,roseola sifilitica,purpura y tatuajes)

Lesiones Elementales Primitivas.

Papulas: Elevaciones circunscritas de la piel de consistencia solida, de forma y tamano variables, que desaparecen espontaneamente sin dejar cicatriz.(eje. Verruga plana, sifilis papulosa, liquen amiloide,liquen plano, queratosis folicular.)

Lesiones Elementales Primitivas.

Vegetaciones: Excresencias cutaneas o mucosas circunscritas o extendidas, producto de la proliferacion de las papilas dermicas,(eje. Condilomas acuminados). Cuando esta presente un notable engrosamiento de la capa cornea reciben el nombre de verrucosidad (eje. Tb verrucosa)

Lesiones Elementales Primitivas.

Tuberculos: lesiones solidas y circunscritas, salientes o sin relieve, de origen dermico que al desaparecer dejan cicatriz.(eje. Tb, lepra, sifilis). Nodulos: Lesiones solidas y circunscritas, salientes o reconocibles solo a la palacion, localizadas en la hipodermis y que en general dejan cicatriz. Se clasifican segun su evolucion en formas agudas (eritema nodoso),subagudas(gomas sifiliticos0, cronicas (oleomas).

Lesiones Elementales Primitivas.

Tumores: neoformaciones circunscritas,no inflamatorias, que tienden a crecer y persistir en forma indefinida. Vesiculas:Elevaciones circunscritas de la epidermis, de contenido liquido, multiloculares (multitabicadas), inferiores a medio centimetro de diametro.(Eje. Herpes simple,zoster varicela,dishidrosis).

Lesiones Elementales Primitivas.

Ampollas. Son elevaciones circunscritas de la epidermis, de cotenido liquido, de mayor tamao que las vesiculas y al contrario de estas, uniloculares.(eje. Penfigo vulgar,impetigo ampolloso,dermatitis herpetiforme). Pustulas: Elevaciones circunscritas de la piel, de contenido purulento.(eje. Foliculitis superficial, sicosis de la barba).

Lesiones Elementales Primitivas.

Pustulas. Elevaciones circunscritas de la piel, de contenido purulento. (eje.foliculitis superficial, sicosis de la barba) Escamas:Laminas de la capa cornea sin otra lesion elemental previa que se desprenden espontaneamente, a veces en grandes cantidades. En la psoriasis pueden ser secas y blancuzcas, deprendiendose facilemente al curetear las lesiones. Grasosas y amarillenats en la dermatitis seborreica, firmemente adheridas, en clavo de tapicero en el lupus discoide. Queratosis. Espesamiento exagerado y persistente de la capa cornea. (Eje. Queratodermia plantar).

Lesiones Elementales Secundarias

Escamas. Cuando las escamas aparecen siguiendo a otra lesion, se estudian dentro de las lesiones elementales scundarias. (Eje. Escamas en una placa de dxc cronica.) Costras. Productos de la desecacion de serosidad, sangre o pus, consecutivas a vesiculas, ampollas, pustulas o soluciones de continuidad. (eje. Costras del impetigo ampolloso y penfigo vulgar.)

Lesiones Elementales Secundarias

Soluciones de Continuidad. Comprenden diversas lesiones: 1.Fisuras o grietas. Solucion de continuidad lineal,(eje. Intertrigo estreptococico retroauricular) no origen traumatico. 2.Excoriaciones. Perdida de sustancia superficial de origen traumatico, que interesa solo la epidermis, no deja cicatriz. (eje.sarna, y otros prurigos) 3.Erosion o exulceracion. Perdida de sustancia superficial que no lesiona la basal y no deja cicatriz.(eje.chancro sifilitico)

Lesiones Elementales Secundarias

4. Ulceracion. Perdida de sustancia profunda, que interesa la dermis y deja cicatriz. Ulcera es toda ulceracion de curso cronico.(eje. Ulcera hipertensiva, sifilitica, tuberosa, por insuficiencia venosa.) 5.Escaras. Tejido necrosado que tiene a ser eliminado. (eje. Diabetes,tromboangeitis obliterante.) 6.Atrofia. Disminucion del espesor y consistencia de la piel, por reduccion del numero y volumen de sus elementos. La piel se pliega mas facilemente.(eje,atrofia senil.) 7.Esclerosis. Induracion difusa o circunscrita de la piel, por condensacion de los elementos de la dermis. La piel se vuelve mas firme, mas facil de plegar y mas adherente a la profundidad. (eje.Esclerodermia).

Lesiones Elementales Secundarias

8. Liquenificacion. Se caracteriza por engrosamiento de la piel, con acentuacion del cuadriculado normal, a veces hiper o hipopigmentacion. Causada por rascado de la piel.(eje. Neurodermatitis circunscrita). 9.cicatrices. Son formaciones de tejido fibroso, que reparan las perdidas de sustancia que interesan la dermis. Pueden ser normales, viciosas y queloides. 10. Lesiones combinadas.La mayoria de las dermatosis presentan lesiones combinadas (eje. Afecciones eritematoescamosas y eritematovesiculosas)

Lesiones Elementales Histopatologicas.

Epidermis. Hiperqueratosis:aumento del espesor de la capa cornea.eje el callo Paraqueratosis: capa cornea nucleada y ausencia de granulosa. Eje psoriasis. Hipergranulosis: aumento del espesor de la capa granulosa. Eje eritrodermia ictiosiforme congenita Agranulosis.ausencia de la capa granulosa. Eje ictiosis vulgar.

Lesiones Elementales Histopatologicas.

Acantosis. Hipertrofia del cuerpo mucoso eje. Psoriasis. Disqueratosis. Trastorno de la queratinizacion normal, que consiste en una queratinizacion precoz y aislada de celulas epidermicas. Eje enfermedad de Bowen y Darier. Espongiosis. Edema intercelular. Eje dermatitis. Alteracion cavitaria. Edema intracelular.eje. Verrugas Acantolisis. Destruccion de los puentes intercelulares, lo que provoca la formacion de fisuras o ampollas.eje. Penfigo.

Lesiones Elementales Histopatologicas.

Hipercromia y Acromia. Alteracion cuantitativa del pigmento por variaciones de la melanina.eje.nevos hipercromicos y acromicos.

Dermicas: Papilomatosis.Aumento uniforme o desigual de las papilas dermicas.eje.nevo papilomatoso Alteraciones vasculares:vasodilatacion,vasoconstriccion,edema,hemorragia y trombosis. Procesos inflamatorios no especificos. Dilatacion vascular,aumento de polinucleares o linfocitos, proliferacion de plasmocitos, macrofagos o histiocitos. Granulomas especificos. Leproso, sifilitico,tuberculoso,micotico o por cuerpo extrao.

Lesiones Elementales Histopatologicas.

Granuloma sarcoidal. Acumulo de celulas epitelioides sin coronas linfocitarias. Eje. Sarcoidosis Degeneraciones: alteraciones de las sustancias normales de la piel que pierden sus cualidades especificas histologicas y son reemplazadas por otras.(eje.mucoidotica,hialina,fibrinoide,coloide y amiloide.) Atrofia: adelgazamiento de la dermis con desaparicion de celulas y glandulas.eje. Atrofodermia de Pasini y Pierini. Esclerosis: condensacion de los elementos de la dermis. Proliferacion exagerada de las fibras de colageno. Eje. esclerodermia

Lesiones Elementales Histopatologicas.

Necrosis: muerte rapida celular,estas aparecen sin nucleos. Necrobiosis.muerte lenta del tejido, se observan nucleos en picniosis,cariorrexis.

TOPOGRAFIA
Comprende la distribucin y configuracin de las lesiones elementales. D x C . En las reas cutneas expuestas al contacto con el agente causal. D.Atopica.Pliegues cubitales y popliteos. D. Seborreica del lactante. Cuero cabelludo y pliegues. D.Seborreica del adolescente y adulto: Cuero cabelludo, cejas, pestaas, alas nasales, region preesternal, interescapular y pliegues. Neurodermatitis Circunscritas: Nuca, 1/3 inferior de piernas, region vulvar,perianal y escrotal.

TOPOGRAFIA

Sarna:Pliegues interdigitales, reas de flexin de las muecas, periumbilical,pene, surco glteo inferior y en los lactantes palma de manos y planta de pies. Psoriasis. Codos ,rodillas, regin sacra, cuero cabelludo, uas y reas de extensin de extremidades. Pitiriasis rosada. Tronco y parte proximal de extremidades. Liquen plano. reas de flexin de las muecas, parte anterior de las piernas y mucosa bucal. Sfilis secundaria. Palma de manos, planta de los pies,tronco,region ano genital y mucosa bucal.

TOPOGRAFIA

Eritema nodoso.cara anterior de piernas. Eritema multiforme. Manos, pies, codos, rodillas y mucosas. Acne vulgar: cara ,region toraxica anterior y posterior. Acne rosacea. Nariz,mejillas,frente y menton. Herpes Zoster. Trayecto de un nervio. Moniliasis: pliegues,pene,vulva,mucosa bucal.

TOPOGRAFIA

LECD.dorso de nariz,mejillas,pabellones auriculares y cuero cabelludo. Vitiligo.dorso de manos,antebrazos,cuello y region genital. Penfigo vulgar:mucosa bucal y genital,axilas ,cara y cuero cabelludo. Epidermolisis bulosa: codos, rodillas,manos y pies.

HISTORIA CLINICA.
1.Motivo de consulta.importante conocer cuando inicio la erupcion,como se inicio,y en que region aparecio.presencia de prurito,dolor, o asintomatica. 2.APP 3.AFP 4.Medicamentos 5.Tx. Aplicados 6.D.P.tipo de lesion elemental,distribucion y configuracion(lineales eritematosas(linfangitis), eritematovesiculosas(fitofotodermatitis), pigmentadas en (dermatitis de berloque).

HISTORIA CLINICA.
Examen Medico Gral.Chequeo medico completo en casos de enfermedades de la colagena,xantomas,eritrodermias,herpe s zoster atipico,prurito generalizado de causa desconocida,acantosis nigricans,ictiosis adquiridas,poiquilodermias,erupciones ampollosas cronicas atipicas.

BIOPSIA DE PIEL.
Es uno de los medios mas valiosos para el diagnostico dermatologico. Con frecuencia la biopsia de piel corrobora el diagnostico clinico o descarta enfermedades. Debe selecionarse la lesion primitiva elemental y si es necesario tomar mas de una biopsia.

LUZ DE WOOD
Es una fuente de luz ultravioleta de la cual los rayos visibles han sido excluidos por el filtro de wood(oxido de nikel); Se le emplea para dx y control de tias del cuero cabelludo causadas por especie microsporum.Tambien se emplea en dx de Eritrasma que fluoresce de un color rosado coral; en la deteccion de porfirinas en heces,orina y liquido de las ampollas en los casos de porfiria cutanea tarda.

Prueba de Parche.
De gran valor en dx del agente causal de las dxc alergica.Consiste en simular en piel sana lo que acontece en piel enferma. Se coloca la sustancia a investigar sobre la piel se cubre con un dispositivo(parche) se deja por 48 horas. Luego se retira y si la piel se vuelve rosada, o roja y vesiculosa la prueba es positiva.

Prueba de Tzanc.
Se emplea para eterminar la naturaleza y carcter de las celulas de un frotis; ayuda con el diagnostico de algunas enf.ampollosas, especialmente le penfigo por las celulas acantoliticas. Se corta con una tijera el techo de la ampolla y luego se raspa suavemente el suelo de esta. El material obtenido se extiende sobre un porta objeto y se colorea con May-Grunwald-Giemsa.

Examen Micologico.
Se realiza con la sospecha d euna lesion fungosa. Se hace el examen directo y cultivo.El directo permite encontrar fcilmente el elemento parasitario.Los cultivos permiten identificar el agente causal.

Otros Examenes.

VDRL Examen de orina Glicemia Hemograma Pruebas de Funcin Heptica.

TERAPEUTICA TOPICA

Vehculo, base o excipiente

Todo preparado dermatolgico tpico esta constituido por:

Sustancia Activa: Accin farmacolgica directa sobre la piel. Vehculo, base excipiente

Son sustancias que no poseen efecto teraputico propio, por lo cual se aade el principio activo:

Lquidos Polvos Aceites Grasas Combinaciones

Excipiente o Vehculo
Se usan: EMULSIONES: Mezclas que contienen grasas y aceites suspendidos en lquidos

CREMAS, son mezclas de cuerpos grasos con una proporcin importante de agua (por ello no son grasosas)
GOMAS VEGETALES

Otros vehculos son:

como los geles.

LOS AEROSOLES.

POLVOS

Son sustancias absorbentes de origen mineral o vegetal.

Los ms usados son: El talco (silicato de magnesio hidratado) El xido de zinc, que es adems refrescante, adherente y astringente.

BAOS Y COMPRESAS HUMEDAS

Enfran la piel inflamada y pruriginosa, secan la exudacin y las erupciones vesiculares y desbridan cuidadosamente costras y escamas

Compresas: Aplicacin de una solucin acuosa a la piel, por medio de lienzos que han sido saturados con la mezcla.

Baos: Dermatosis extensas, pruriginosas, eczematosas e impetiginizadas

Efecto sedante, antipruriginoso, emoliente y antiinflamatorio

EMOLIENTES

Son sustancias que ablandan y humedecen la piel. Uno de los ms conocidos es el propilenglicol, que se obtiene por sntesis de glicerina y es tambin queratoltico.

PASTAS

Para prepararlos se utilizan grasas minerales, animales o vegetales.

Minerales: Vaselina slida (petrolato, vaselina blanca) Es semislida, no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador.

De origen animal Lanolina, absorbe cierto volumen de agua, y favorece la incorporacin de polvos, aceites vegetales y lquidos.

Las grasas vegetales, como el aceite de oliva y de almendras, son tiles para limpiar la piel.

GLICEROL: emoliente, lubricante y humectante; Por lo que puede aplicarse en piel seborreica; til en dermatosis inflamatorias no muy agudas.

Los UNGENTOS incorporan una resina, son ms blandos y untuosos que las pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudas o crnicas. Todos stos tienen accin protectora, secante, hidratante y lubricante de la piel.

Fomentaciones o Baos

Se utilizan para descostrar, y en dermatosis inflamatorias. Secan las lesiones y calman el prurito Son desinfectantes si se aade un antisptico dbil.

ASTRINGENTES
Se usan en reacciones inflamatorias o dermatitis aguda; se prescriben compresas con infusin de manzanilla (Matricana chamonilia), o agua de vegeto, que es subacetato de plomo. Estos preparados tienen accin: Secante Antisptica Antipruriginosa Antiinflamatoria.

QUERATOLTICOS

Se usan cuando hay descamacin e hiperqueratosis; si se aplican en concentraciones bajas son queratoplsticos. Acido saliclico 1 a 2% es queratoplstico, antisptico y antipruriginoso

Y del 3% en adelante es queratoltico No es recomendable en concentracin superior a 10% por sus efectos txicos al absorberse por la piel.

Un efecto secundario, el salicilismo, se manifiesta por:

Delirio e incluso coma. Nuseas

Mareos

Vmito,

Confusin

Tinnitus

Puede usarse en: Pomadas Lociones Geles y shampoo En combinacion con cido lctico, colodin, propilenglicol o antralina al 67% Con cido benzoico al 2% (ungento de Whitfield).

La urea al 10 a 20% es queratoltica Hidratante Antipruriginosa Lo mismo que el cido retinoico; al 0.5 a l%.

PROTECTORES SOLARES
Las Radiaciones Solares UV se Dividen en: Las UVB (290 a 320 nm) son eritemgenas y melangenas; causan quemaduras solares, bronceado y cncer de piel.

Las UVC (200 a29O nm) son ms eritemgenas y absorbidas y filtradas por la capa de ozono.

Las UVA (320 a 400 nm) penetran a dermis y tejido celular; intervienen en el foto envejecimiento, fotosensibilidad y bronceado.

y se transmiten tambin por fuentes artificiales, como lmparas de cuarzo y mercurro.

PROTECTORES TOPICOS

Pueden ser fsicos (pantallas) o qumicos (filtros). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93% contra radiaciones UV, y proporciones superiores

incrementan ligeramente ese grado de proteccin.

FOTOTIPOS CUTANEOS

TIPO TIPO TIPO TIPO TIPO TIPO

I Siempre se queman, nunca se broncean II Generalmente se queman a veces se broncean III Algunas veces se queman siempre se broncean IV Nunca se queman, siempre se broncean V Persona con pigmentacin moderada VI Personas con pigmentacin acentuada

Los fototipos I y ll son muy sensibles a la luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos Azules, pelirrojos y con pecas; el tipo lll es sensible, el lV moderadamente sensible, el V poco sensible y el Vl nada sensible de piel negra.

FACTOR DE PROTECCION SOLAR

El factor de proteccin solar (FPS) se indica en nmeros, y significa que si la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10 minutos) para llegar al eritema, con el protector (p. ej., uno con FPS 15) se requerir una exposicin tantas veces ms prolongada como ese nmero seala para que sobrevenga dicho eritema (150 minutos).

PANTALLAS
vitiligo

Son cremas que contienen grandes partculas que reflejan, dispersan y absorben fotones. Actan como barreras fsicas y bloquean radiaciones UV de 290 a 760 nanmetros. Son importantes en los individuos sensibles a UVA y luz visible, como los que tienen enfermedad fotosensibilizante:

prurigo actnico

Melasma

xeroderma

fotodermatosis

dermatitis por fotocontacto

LES

FILTROS

Absorben fotones que ocasionan quemaduras, Gran parte de la proteccin depende del vehculo Las cremas permanecen ms tiempo en la piel porque se adhieren al estrato crneo y se difunden en el mismo. Aplicar una a dos horas antes de la exposicin; no se desprenden fcilmente con el agua ni el sudor.

Las sustancias utilizadas son cido (PABA) y sus steres, salicilatos, cinamatos : PABA a 5 a 15% absorbe UVB y previene carcinognesis tiene la facultad de penetrar el estrato crneo. Se disuelve en alcohol, por lo que seca la piel; y es sensibilizante; muestra reactividad cruzada con benzocana, anilinas, sulfamidas y clorotiazida.

Los cinamatos al 2 a 2.5% se combinan con benzofenonas (absorben UVB y UVA). Los antranilatos absorben principalmente UVA y se combinan con cinamatos.

En administracin sistmica protegen del sol: Cloroquinas Carotenos Talidomida y Acido paraaminosalicilico.

GLUCOCORTICOIDES

Tienen efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y antiproliferativos.

Prcticamente no tienen efectos secundarios si se utilizan durante periodos breves En reas limitadas, y sin oclusin; la absorcin vara con el sitio de aplicacin; su principal indicacin es el eccema.

Los efectos adversos de los esteroides tpicos pueden ser locales o sistmicos: El tratamiento intralesional por medio de dermojet; est indicado en algunos casos: De acn Alopecia acuarta Lupus discoide, Liquen hipertrfico Linfocitoma Prurigo nodular, Pioderma gangrenosa, Queloides,

El principal efecto adverso es la atrofia.

La teraputica por va oral es indispensable en algunas enfermedades inflamatorias, inmunitarias y ampollares;

Frmacos disponibles para esta va son: De accin breve (24 a 36 horas): Hidrocortisona Prednisona prednisolona y metilprednisolona;

De accin intermedia (48 horas): Triamcinolona De larga duracin (ms de 48 horas) : dexametasona, betametasona