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Anemia

Hemolítica
Autoinmune
Dra. Janette Carolina Cicolini
Hospital Militar “Dr. Carlos
Arvelo”.
DEFINICION

• Son estados de
hemólisis aumentada
que se acompañan
de la presencia en la
superficie
eritrocitaria de
inmunoglobulinas
dirigidas contra los
determinantes
antigénicos de los
hematíes
(autoanticuerpos).
DEFINICION

• 50% de los casos aparece


espontáneamente (AHAI
Idiopática).
• En el resto lo hace en el curso de
una enfermedad subyacente (AHAI
Secundaria).
FISIOPATOLOGIA
1. Pérdida de la capacidad
supresora de los linfocitos T para
regular la respuesta inmune.

3. Consecuencia de un trastorno de
la tolerancia inmunológica.
PERDIDA DE CAPACIDAD
REGULADORA

• En el organismo hay clonas de


linfocitos B capaces de producir
autoanticuerpos, pero su actividad
está frenada por la acción reguladora
de los linfocitos T.
• En el ser humano existen:
3. Linfocitos CD4+, que activa los LB
4. Linfocitos CD8+, que la disminuye.
PERDIDA DE CAPACIDAD
REGULADORA

• Dentro de la subpoblacion CD4+ existe


una capaz de regular la actividad de los
CD8+:
Subpoblación CD4+ inductora a la
supresión, cuyo antígeno de
membrana es el CD45R.
• El desarrollo del proceso autoinmune
pudiera estar relacionado con alteración
funcional de estas subpoblaciones.
TRASTORNO DE LA TOLERANCIA

• Es posible la aparición de
autoanticuerpos sin que respondan a un
antígeno determinado (anticuerpos
antígenoindependientes).
• Esto sucede en activación policlonal de
linfocitos B acompañada de intensa
síntesis de Igs, con actividad de
autoanticuerpos si casualmente
encuentran el antígeno apropiado.
• LES, SD de Evans, rechazo a
transplantes de M.O, SIDA.
TRASTORNO DE LA TOLERANCIA

• En el curso de síndromes
linfoproliferativos, la producción de
autoanticuerpos tiene un
mecanismo multifactorial.
• LLC (CD5+) IgM monoclonal IgG
trastorno inmunorregulador
secundario a la neoplasia.
TRASTORNO DE LA TOLERANCIA

• El mecanismo de la producción del


anticuerpo frente a agentes
infecciosos (T. Pallidum de la sifilis
o M. Pneumoniae), podría tener su
explicación a través de un
fenómeno de inducción a la
autoinmunización por Mimetismo
antigénico.
CARACTERISTICAS DE LOS
AUTOANTICUERPOS
• Autoanticuerpos calientes, con
actividad exclusivamente hemolítica a
37°C.
• Autoanticuerpos fríos o
crioaglutininas con capacidad
aglutinante y hemolítica entre 0 y 20°
C.
• Autoanticuerpos Donath-
Landsteiner que se fijan a la
membrana eritrocitaria a baja
temperatura y produce hemólisis a
temperatura corporal 37°C.
• Los más frecuentes son del tipo IgG,
seguidos por IgM, y excepcionalmente
MECANISMOS DE
HEMOLISIS
• Los eritrocitos sensibilizados con Ac.
Calientes, son destruidos
principalmente en el bazo y médula
ósea, mediante mecanismo de
eritrofagocitosis (hemólisis
extravascular).

• Los eritrocitos sensibilizados por Ac.


Fríos, hemolizados en el sistema
vascular o fagocitados por las células de
Kupffer del hígado (hemólisis
intravascular).
MECANISMOS DE
• HEMOLISIS
Diferente mecanismo de hemólisis,
obedece a un mecanismo de
interacción diferente con su superficie:
• Adherencia opsónica, que facilita la
interacción con la membrana del
macrófago (en el bazo y M.O) y su
fragmento Fc (anticuerpos IgG anti-
Rh).
• Adherencia inmune, en que los
macrófagos (Cél. De Kupffer) y los
eritrocitos se establece a través de la
fracción C3b del complemeto (ac. IgM-
C3b).
MECANISMOS DE
HEMOLISIS
• Una vez realizada la
adherencia, el
proceso de
fagocitosis es
parcial.
• Se disminuye la
relación entre la
superficie y el
volumen
eritrocitario.
• Por ello la presencia
de esferocitos y
microcitos
circulantes, debido a
su carácter prelítico
son eliminados
PRUEBAS DE
LABORATORIO
• La presencia de del autoanticuerpo
(IgG) o del complemento (C3b) sobre
la superficie eritrocitaria puede
ponerse de manifiesto:
2. Antiglobulina Polivalente obtenida de
conejos inmunizados o de la mezcla de
Ac. Monoclonales de ratón que
contienen anti IgG y C3b (Suero de
Coombs).
2. Antiglobulina específica anti-IgG, IgA,
IgM o C3b, C4.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
• La antiglobulina de Coombs, está
formada por Ac. Completos que
producen aglutinación de los
eritrocitos cuando se hallan
recubiertos por autoanticuerpos
“incompletos” o por el
complemento.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
• La confirmación diagnóstica de AHAI
mediante Prueba de Coombs Directa.
• La positividad de la PCD confirma la
presencia de autoanticuerpos tipo IgG,
IgG+C3b, C3b.
• Se mezclan los eritrocitos del paciente
con la antiglobulina polivalente, si
existen autoanticuerpos se producirá
aglutinación.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
• PCD falsa Negativa (titulos bajos)
• Prueba de coombs indirecta:
• Suero del paciente se incuba con
sus propios eritrocitos lavados a fin
de sensibilizarlos, luego se practica
una PCD.
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE POR
ANTICUERPOS CALIENTES
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE POR
ANTICUERPOS CALIENTES
• Son de clase IgG y la hemólisis es
predominantemente extravascular.
• Es el tipo de AHAI más frecuente, 75%
de los casos.
• Incidencia 10 casos por cada millón.
• Puede ser idiopática o secundaria.La
frecuencia de una y otra varía mucho
según las series publicadas.
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE POR
ANTICUERPOS CALIENTES
• Las enfermedades asociadas con mayor
frecuencia son el LES y otras
enfermedades autoinmunes. La
leucemia linfática crónica, linfomas.
• Excepcionalmente, el quiste de ovario
entre otras menos comunes.
• Se presentan a cualquier edad (aunque
son más frecuentes en los adultos
después de los 40 años).
• Predominan en el sexo femenino.
AUTOANTICUERPOS IgG
• Son autoanticuerpos
calientes.
• Con escasa
capacidad de activar
el complemento.
• Se adhieren
intensamente a la
superficie
eritrocitaria.
• En la AHAI
predominan los tipos
IgG1 y IgG3.
• Su especificidad es
prácticamente
siempre anti-Rh.
AUTOANTICUERPOS IgG
• Mecanismo de acción es en primer
lugar la opsonización.
• Y en segundo lugar:
3. la fagocitosis de los eritrocitos por los
macrófagos del bazo (hemólisis
extravascular).
4. Activación del sistema de
complemento (hemólisis
intravascular).
• Ambos mecanismos pueden
desarrollarse de forma simultánea.
AUTOANTICUERPOS IgG

Del total de AHAI por Ac. Calientes:


• 30-40% exclusivamente IgG
• 40-50% IgG y complemento
• 10% 3b exclusivamente.
CUADRO CLINICO
• Es muy variado.
• El paciente se halla asintomático en
algunas ocasiones.
• En otras, el comienzo puede ser
insidioso, dado que la anemia se
instaura lentamente. A veces se
observa un ligero tinte ictérico.
• En los casos más graves la hemólisis es
intensa, la anemia se instaura con
rapidez y reticulositosis (>50%) el
enfermo presenta palidez de piel y
mucosas, disnea, ansiedad e ictericia.
CUADRO CLINICO

• 82% de los casos se asocia con


esplenomegalia y 45%
hepatomegalia.
• Sindrome adenopático 34% de los
casos.
• Patrón morfológico de M.O:
heperregeneración eritroblástica.
LABORATORIO
• El examen morfológico de los
hematíes revela anisocitosis,
poiquilocitosis, policromasia y
esferocitosis.
• La haptoglobina está muy
disminuida o es indetectable.
• Prueba de Coombs directa
positiva con el suero antiglobulina
humana poliespecífico
(confirmación diagnóstica).
LABORATORIO
• Utilizando técnicas especiales (calor,
disolventes orgánicos) es posible la
separación (elución) del anticuerpo de
los determinantes antigénicos del
hematíe.
• Es importante realizar la elución del
anticuerpo y determinar su
especificidad tanto en el eluído como en
el suero, ya que ello permite la
diferenciación entre un aloanticuerpo y
un autoanticuerpo.
LABORATORIO
• Prueba de la antiglobulina directa e
indirecta y el estudio del eluído y del
suero dan resultados negativos se
pueden utilizar técnicas más sensibles,
como la de la antiglobulina ligada a una
enzima o a una sustancia radiactiva, que
detectan cantidades muy pequeñas de
inmunoglobulinas fijadas al hematíe.
• También es útil conocer si la
inmunoglobulina es de clase IgA o IgM,
aun cuando estos tipos de AHAI son muy
poco frecuentes.
PRONOSTICO
• El pronóstico de las AHAI por
anticuerpos calientes secundarias se
relaciona con la respuesta al
tratamiento de la enfermedad de base.
• En las formas idiopáticas el pronóstico
es muy variado.
• Aunque los pacientes tengan una buena
respuesta al tratamiento se deben
controlar de forma periódica, ya que es
una enfermedad que evoluciona en
brotes.
TRATAMIENTO
• Depende de su intensidad y si se haya
asociada a una enfermedad
subyacente.
• TRATAMIENTO ETIOLOGICO:
3. Corticoterapia
4. Esplenectomia
5. Inmunosupresores
• TRATAMIENTO SINTOMATICO:
7. Transfusión de eritrocitos.
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
• Prednisona por vía oral, en dosis
de 1-2 mg/kg y día.
• Suelen observarse mejorías
notables en la primera semana.
Remisión 80% idiopáticas y 50%
en las secundarias.
• La falta de respuesta a la tercera
semana sugiere que el tratamiento
es ineficaz.
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
• Cuando se alcanzan cifras normales de
hemoglobina (11 mgr/dl) se desciende
paulatinamente la prednisona hasta
hallar la dosis de mantenimiento,
efectuando controles periódicos de
hematócrito y reticulocitos.
• La prueba de la antiglobulina directa e
indirecta se efectúa como control a los
15 días del primer examen, repitiéndose
después de manera periódica.
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
• La Esplenectomía está indicada en
aquellos casos resistentes a la
corticoterapia, si los estudios con
Cr51 demuestran que hay un índice
elevado de captación esplénica.
• Se consigue la remisión completa
en el 50% de las idiopáticas y en el
30% de las secundarias.
TRATAMIENTOETIOLOGICO

• Se ha de tener en cuenta que en


los pacientes en los que la
sensibilización eritrocitaria es más
importante por el componente C3b
del complemento, el secuestro es
más intenso en el hígado que en el
bazo.
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
• Inmunodepresores,
nmunodepresores (ante el fracaso de
la corticoterapia y la esplenectomia):
• azatioprina (2,5 mg/kg y día) o la
• ciclofosfamida (50-150 mg/día).
• Los resultados son muy variables. Se
han intentado otras terapéuticas, como
plasmaféresis, administración de
plaquetas cargadas con vinblastina o
inmunoadsorción de la IgG del plasma,
pero los resultados son mucho más
dudosos.
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
• En lo posible se deben evitar las
transfusiones, aunque una
incompatibilidad serológica no puede
retrasar una transfusión si está
clínicamente bien indicada.
• El mayor peligro de las transfusiones
consiste en que el paciente esté
sensibilizado a otros aloanticuerpos.
• Algunos autores también recomiendan
efectuar transfusiones fraccionadas a
los pacientes para evitar la sobrecarga
de volumen.
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE POR ANCUERPOS
FRIOS
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE POR ANCUERPOS
FRIOS
• Se hallan normalmente en el
suero, pero carecen de
significación clínica.
• Cuando su amplitud térmica
aumenta pueden causar hemólisis
(respuesta policlonal a virus). Este
incremento se acompaña de un
título muy elevado del anticuerpo
en el suero.
AUTOANTICUERPOS IgM
• Anticuerpos de
carácter completo o
regular, con
capacidad de
producir aglutinación
espontánea de los
eritrocitos in vivo
como in vitro.
• Especificidad anti-I o
anti-i
• Se conocen como
anticuerpos fríos, se
unen al eritrocito
entre 4 y 20°C.
ETIOLOGIA
• Su actividad depende de su capacidad
para fijar la fracción C3 del
complemento sobre la superficie
eritrocitaria, lo que originará una
hemólisis intravascular.
• Los hematíes que llevan en su
membrana fragmentos del
complemento se eliminan de la
circulación, principalmente por los
macrófagos del hígado.
ETIOLOGIA
• La AHAI por anticuerpos fríos
Secundarias se asocian:
• Infecciones por Mycoplasma
pneumoniae, a la mononucleosis
infecciosa y a otras infecciones víricas.
• Leucemia linfática crónica u otras
neoplasias linfoides
• Las formas Idiopáticas ocurren con
mayor frecuencia en personas de edad
avanzada sin que exista predominio
de sexo.
FORMAS CLINICAS
1. FORMA AGUDA TRANSITORIA 1. FORMA CRONICA
(CRIOAGLUTININA (CRIOAGLUTININA
POLICLONAL) MONOCLONAL)

• INFECCION POR • ENFERMEDAD POR


MYCOPLASMA PNEUMONIAE CRIAGLUTININAS
• • MACROGLOBULINEMIA DE
MONONUCLEOSIS WALDENSTROM
INFECCIOSA
• SINDROMES
• INFECCION POR CMV LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
• PAPERAS (LLC)
• LISTERIOSIS • LINFOMAS
• SARCOMA DE KAPOSI
• ENDOCARDITIS BACTERIANA
• MIELOMA
SUBAGUDA
• ENFERMEDADES NO
• SIFILIS HEMATOLOGICAS
• TRIPANOSOMIASIS • INFECCION POR MYCOPLASMA
• PALUDISMO PNEUMONIAE
• EOSINOFILIA TROPICAL
• CONECTIVOPATIAS
• ENFERMEDADES INMUNES
• LINFOMA T
CUADRO CLINICO
FORMA CRONICA:
• Es la más frecuente.
• A partir de los 70 años.
• Así ocurre en los casos idiopáticos o
asociados a procesos linfoproliferativos.
• Las únicas manifestaciones son las de
una anemia crónica. Pueden
presentarse signos de acrocianosis
dolorosa en las orejas, la punta de la
nariz y los dedos, que deben
diferenciarse de las crisis de Raynaud.
No suele haber gangrena.
CUADRO CLINICO

FORMA AGUDA TRANSITORIA:


• Niños y adultos jóvenes.
• Secundarios a infecciones, sobre todo
víricas.
• Pueden cursar en forma de hemólisis
aguda, que sobreviene a los 5-10 días
de finalizar la infección y suele curar
espontáneamente.
LABORATORIO
• Anemia hemolítica (reticulocitosis,
hiperbilirrubinemia, entre otros).
• En la extensión de sangre periférica
suelen observarse esferocitos formando
pilas de monedas.
• La prueba de la antiglobulina directa
puede ser positiva con el suero
antiglobulina poliespecífico, negativa
con el suero antiglobulina
monoespecífico anti-IgG y positiva con
el suero monoespecífico anti-C3-C4.
LABORATORIO
• La característica de este tipo de anemia
hemolítica es el aumento en el suero de
los títulos de los anticuerpos que
actúan a bajas temperaturas y pierden
su capacidad aglutinante a
temperaturas superiores a 30 ºC.
• Gran aumento de la VSG
• Diagnóstico: titulos altos de
crioaglutininas (>1/105)y Coombs
directo positivo.
LABORATORIO
• La especificidad anti-I ocurre en los
casos secundarios a una neumonía por
Mycoplasma y la anti-i se observa en los
cuadros posteriores a la mononucleosis
infecciosa. Con menor frecuencia los
anticuerpos fríos tienen otras
características, como sucede con los
anti-Pr, que aglutinan in vitro tanto a los
hematíes I como a los i, pero pierden su
actividad al ser tratados con enzimas
proteolíticas.
PRONOSTICO
• La evolución de la enfermedad por
aglutininas frías depende de si es
idiopática o secundaria.
• Los casos de hemólisis aguda
(secundaria), aunque graves, son
autolimitados y la mayor parte de las
veces curan espontáneamente.
• Los casos de hemólisis crónica
(idiopática) cursan con remisiones y
exacerbaciones en general benignas.
TRATAMIENTO
• En lo posible se deben evitar las
transfusiones, que en algunos casos
pueden agravar el proceso hemolítico.
• Se debe mantener al paciente en un
ambiente cálido, evitando exposiciones
bruscas al frío.
• Los glucocorticoides no están indicados,
aun cuando algunos pacientes pueden
responder a esta terapéutica.
• La esplenectomía carece de efectividad.
En algunos casos rebeldes y
persistentes pueden ser útiles el
clorambucilo o la ciclofosfamida.
HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA “A
FRIGORE”
HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA “A FRIGORE”

• Criohemolisina de Donath-
Landsteiner.
• Sindrome hemolítico agudo.
• Aparece a cualquier edad.
• Asociada a Sífilis terciaria y otras
como gripe, rubeola, paperas,
varicela o mononucleosis
infecciosa.
HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA “A FRIGORE”

• Se inicia horas después de la


exposición al frío, ingestión de
bebidas muy frías.
• Ictericia, fiebre, cefalea, dolor
lumbar y/o abdominal, calambres
musculares y orinas oscuras.
HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA “A FRIGORE”

• El diagnóstico clínico y de
laboratorio.
• Hemoglobinemia (100-200 mg/dl),
hemoglobinuria y presencia de la
criohemolisina (anticuerpo D-L) en
suero.
• Esferocitos, eritroblastos,
anisocitosis, poiquilocitosis,
policromasia y eritrofagocitosis
neutrofílica.
HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA “A FRIGORE”

• Es un proceso autolimitado y
regresa rápidamente con sólo
calentar al paciente.
• El pronóstico en bueno.
• En caso de que este asociado a
sífilis, la curación de ésta implica la
desaparición de la crisis
hemolíticas.
AHAI POR
ALOANTICUERPOS
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
NACIDO
• La enfermedad hemolítica del recién
nacido (EHRN) se produce cuando
existe una incompatibilidad entre los
antígenos eritrocitarios de la madre y
los del feto. Aunque el ejemplo clásico
es la isoinmunización por el antígeno D
del sistema Rh (por ser el más
inmunogénico), cualquier antígeno de
grupo sanguíneo ausente en la madre y
presente en el feto puede inducir la
formación de aloanticuerpos que causen
la hemólisis neonatal.
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
NACIDO
• La mujer puede entrar en contacto por
primera vez con el antígeno por una
transfusión o por un embarazo.
• Cuando se produce el segundo contacto
con el antígeno, habitualmente en el
segundo embarazo, los anticuerpos de
clase IgG (especialmente IgG3 o IgG1)
desarrollados en la madre atraviesan la
placenta y se fijan a los hematíes del
feto portadores del antígeno
correspondiente, produciendo su
hemólisis.
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
NACIDO
• La intensa anemia que ocurre en el feto
provoca insuficiencia cardíaca con
anasarca e hipoproteinemia (hidropesía
fetal) y, en algunos casos, muerte fetal
intrauterina.
• La bilirrubina que procede de la
destrucción de la hemoglobina se libera
al líquido amniótico, pudiendo ser
eliminada por el hígado de la madre.
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
NACIDO
• Si la afección no es tan grave y el feto
llega a nacer, la bilirrubina ya no puede
ser metabolizada por la madre, por lo
que la intensa anemia se acompaña de
ictericia (eritroblastosis fetal).
• Cuando la bilirrubina indirecta
sobrepasa ciertos valores se fija a los
núcleos cerebrales y causa un proceso
neurológico grave denominado
kernicterus.
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
• El diagnósticoNACIDO
se puede efectuar antes
del nacimiento mediante la detección
de anticuerpos en el suero de la
gestante.
• En el momento de nacer, la prueba de
la antiglobulina directa (prueba de
Coombs directa) sobre los hematíes del
recién nacido e indirecta (prueba de
Coombs indirecta) en el suero de la
madre permite establecer el diagnóstico
diferencial con otras ictericias
neonatales.
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
NACIDO
• Es posible prevenir la EHRN producida
por el antígeno Rh(D), en primer lugar,
evitando administrar sangre Rh(D)-
positiva a las niñas y mujeres en edad
fértil Rh(D)-negativas.
• En segundo lugar, debe prevenirse la
aloinmunización fetomaterna después
del parto de un feto Rh(D)-positivo
mediante la administración a la madre
de inmunoglobulina específica anti-D
(250-300 mg por vía intramuscular), ya
sea después del parto o bien mediante
una dosis antes del parto y otra
ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RECIEN
NACIDO
• Si ya se ha producido la
isoinmunización, son fundamentales el
diagnóstico temprano y la vigilancia del
recién nacido para evitar la anemia y la
hiperbilirrubinemia excesivas, mediante
fototerapia y exanguinotransfusión.
• Experiencias recientes demuestran que
el tratamiento con inmunoglobulinas
inespecíficas a dosis altas puede
disminuir la respuesta inmune en la
madre.