HISTORIA CLNICA GASTROLOGA

CAROLINA VILLEGAS GALINDO

 22 de abril del 2013

Nombre: Rosa Reyes Huerta Edad: 74 aos Fecha de Nacimiento 16/03/1939 Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana Lugar de Origen: Zamora Michoacn Lugar de Residencia: Guadalajara Jalisco Religin: Catlica Fecha de Ingreso: 28 de Marzo 2013 Cama No- 605 Piso: 6 Departamento: Gastrologa

 Acude al servicio de urgencias por presentar: - Escalofros - Vomito Intermitente de Contenido Gastro-Biliar - Dolor Abdominal - Fiebre

 La paciente refiere que 2 -3 horas aprox despus de la ingesta de alimentos comenz con un dolor tipo clico localizado en epigstrico- Hipocondrio Izquierdo, posteriormente presento vmitos (5) principalmente de contenido alimenticio (2) seguido de emesis de contenido biliar- amarillento Nota cambios en la temperatura y siente escalofros intermitentes (manos y pies) Posterior a su intervencin hospitalaria, la paciente presenta nuevamente el cuadro mencionado con dolor exacerbado

 Hipertensin: hermanas (2) Diabetes Mellitus: hermano (1) Tuberculosis P/N Cardiopatas P/N Hepatopatas To materno Cirrosis/ Madre y hermana Coledocolitiasis Nefropatas P/N Enfermedades Mentales 2 primas Paternas Asma 2 Sobrinas Cncer Abuelo Paterno, Padre Finado : CA estomago Madre Finada: Oclusin intestinal
Dx hace 4 aos

Dx hace 10 aos

 Enf. Infecciosas de la Infancia: Sarampin/ Varicela, Parasitosis: Positivo a los 10 aos Traumatismos: Fractura de Cadera Intervenciones Quirrgicas Previas: 5 intervenciones
2 Cesreas, Apendicetoma 17 aos, Histerectoma 47 aos, Intervencin por Fractura de cuello de fmur

Intolerancia a medicamentos: P/N Trasfusiones: 2 Tabaquismo: Positivo hace 10 aos- 1 cigarro/da x 3 aos Alcoholismo: Negativo

 Cuenta con servicios bsicos (Agua, luz, piso azulejo, casa techada) Alimentacin: Ingesta de carne 6 x semana, Frutas y verduras en menor cantidad
Dipsia: No tiene mucha sed, menos de 2lts al da.

Toxicomanas: Negativo Somnia: Normal, 6 8 horas, ltimos 2 aos mas frecuente ataque por la noche con vomito y dolor abdominal. Escolaridad: 2do Primaria Inmunizaciones: Completas (Subjetivo) Hipersensibilidad: Piquete de Abeja

Menarca: 12 aos Ritmo: Regular por 6 aos / Irregular IVSA: 18 aos Parejas sexuales: 2 FUM: Hace 26 aos aprox. G: 7 P:5 C:2 A: 0 4 G A termino 3 G Pretermino Anticonceptivos: Si Cirugas Ginecolgicas: Histerectoma por Miomatosis

 Aparato digestivo: Nausea, vomito, dolor abdominal, constipacin, Niega rectorragia, hematemesis o melenas. Aparato Cardiovascular: Tos seca Aparato Respiratorio: P/N Aparato Urinario: Incontinencia, orina amarilla claro. Niega dolor lumbar. Aparato Genital : No inspeccionado Sistema endocrino: Obesidad, Escalofros. Sistema Osteomuscular: Artralgias Sistema Nervioso: Cefalea, fotofobia

 Signos Vitales: T.A 160/90 FC- 92 x min FR: 18 x min Temp- 36.7 Peso Actual: 85 Kg Talla Actual : 1.67 cm

INSPECCIN GENERAL
Habito constitucional: Paciente cansada, acostada con piernas extendidas Ubicacin: Paciente ubicada dentro de las tres esferas, cooperadora. Astenia: Positivo grado 1 Adinamia: Negativo Marcha: No realizado Anorexia: Positivo, nauseas al ver la comida Fiebre: Negativo Perdida de Peso: Negativo

PIEL Y FANERAS
Aspecto: Ligeramente Plido con toque ictrico de predominio en brazos, cara (escleras) y abdomen Distribucin Capilar: Buena implantacin y distribucin pilosa (fina), Cabello con buena implantacin, ligera alopecia temporal. Lesiones: Cicatrizacin Queloide en Abdomen Tejido Celular Subcutneo: Abundante, predominio plvico y de dimensiones anteroposterior y lateral simtricas

CABEZA
Crneo y Cara: Normocefala, simtrica, sin traumatismos, arterias temporales sin alteraciones de la presin a la palpacin. Ojos: Simtricos, conjuntiva y esclera ictricas hidratadas, pupilas isocoricas, sin presencia de protrusiones ni laceraciones, cejas con escasa implantacin pilosa, parpado izquierdo con ligera pstosis lateral externa, pestaas de buena implantacin curvas. Nariz: Simtrica, pequea, Senos paranasales no inflamados.

 Odos: Simtricos, plidos, fros, no dolorosos a la palpacin; Canal auditivo: serumen normal predominio derecho. Membrana timpnica adelgazada plida, hipoacusia derecha. Boca: Pequea, simtrica, plida, de libre movimiento, con ausencia de 3 piezas dentales, encas amarillentas, lengua hidratada de dimensiones normales, regin palatina sin laceraciones, elevacin del velo del paladar adecuado.

Cuello: corto, Simtrico, sin adenomegalias palpables o tumoraciones, cilndrico, con buena movilidad y tensin en esternocleidomastoideo

TRAX
Dimetro lateral y antero-posterior adecuados, palpacin no dolorosa, no tumoraciones o asimetras, no equimosis o lesiones cutneas. Respiracin tipo toraco- abdominal , amplexin y amplexacin disminuidas, no se encuentran ganglios palpables. Buena percusin con sonido resonante. Ruidos: Campos bien ventilados? ligero estertor en base derecha, Ruidos cardiacos normales

ABDOMEN
Aspecto: Plido- ictrico, simtrico, Globoso a expensas de panculo adiposo, doloroso a la palpacin profunda en mesogastrio que se irradia al flanco, e hipocondrio izquierdo con Murphy (+), regin lumbar ligera coloracin azulada (grey Turner), Percusin y palpacin heptica normal Ruidos peristlticos 3 x min Giordano (-)

AP. Genital, Nervioso y Osteomuscular No fueron evaluados por peticin de la paciente.

COMENTARIOS
Diagnostico Probable: Colelitiasis colecistitis - Piocolecisto, Pancreatitis Aguda Inicio: Ayuno, Reposicin de Lquidos Hartman ECO abdominal (vescula) Perfil heptico Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina. Amilasa srica ; Biometra Hemtica Tratamiento : Antiespasmdicos, antibiticos, Analgesia, Quirrgico?