UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

(Creada por la Ley N 25265)

FACULTAD DE ENFERMERA
TEMA: SHOCK SPTICO

DEFINICIN DE SHOCK
S I N D R O M E
C L I N I C O

INFECCIONES INJURIA

PERFUSION ORGANICA DEFECTUOSA

ALTERACION FUNCIONAL SEVERA

Infeccin

Actividades bioqumicas de los Microorganismos Infecciosos

Defensas del husped

Bacteriemia ,Sepsis y Shock sptico

No son sinnimos
Invasin del Sistema circulatorio por bacterias Bacteriemia + manifestaciones clnicas de la infeccin sistmica

Bacteriemia Sepsis o Septicemia

Shock sptico

Hipotensin + Signos de Disfx.

Orgnica mltiple

Traumatismo

Gran variedad de injurias

Infecciosas

No infecciosas

Quemaduras Pancreatitis aguda

Respuesta inflamatoria

Presencia de 2 o +

Temperatura > 38C o < 36C Frecuencia Respiratoria > 20 resp./min. Frecuencia Cardiaca > 90 lat./ min. Leucocitos > 12,000 o < 4,000 / mL o Neutrofilos abastonados > 10%

Sepsis

Respuesta sistmica inflamatoria desencadenada por 1 infeccin documentada (cultivo o tincin de Gram de cualquier fluido estril positivo para una microorganismo patgeno, o un foco de infeccin identificado visualmente)
Temperatura > 38 C o < 36 C.

Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto. 2o+ Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 clulas/l o ms del 10% de formas inmaduras.

SEPSIS GRAVE Sepsis con signos de disfuncin orgnica, hipoperfusin e hipotensin.

SHOCK SEPTICO
Sepsis grave con hipotensin ,a pesar de una correcta reposicin de volumen.

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

Bacterias Gram positivas aerobicas/anaerobicas

Bacterias Gram negativas aerobica/anaerobicas

ETIOLOGA

Mycobacteria, los hongos, los protozoos y los virus.

GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES

BGN (enterobacteria) (50%) - Escherichia Coli - Klebsiella - Serratia - Enterobacter Cocos G (30%) - Estreptococo B hemoltico grupo A - Estreptococo B hemoltico grupo B - Enterococo - Staphylococcus Aureus Anaerobios (20%) - Bacteroides Fragilis - Peptoestreptococo - Clostridium perfringens - Fusobacterium

FISIOPATOLOGA

Foco primario de infeccin

Endotoxinas lpido A del LPS (G-) Exotoxina A (pseudomona)

Seales microbianas

Toxina A eritrognica (S. b hemoltico) Constituyentes de la pared celular de las G+

Fragmentos de ADN

Activacin celular TLR (Toll-Like Receptors) TLR2- activado por peptidoglicanos (G+) TLR4-LPS(G-) TLR5-flagelinas

Mediadores celulares
Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1

Expresan integrinas Diapedesis Infiltracin tisular

LTCD4: Citocinas inflamatorias: TNFalfa IL2, IFN gamma Antinflamatorias : LB a cl plasmtica IL4, IL5, IL6, IL10, IL13

INFECCIN Reconocimiento de seales microbianas

Activ. complemento

Dao epitelial

Migracin Monocitos Macrfagos PMNs

Activ cascada coag

TNF PGs IL1

NO Citocinas pro inflamatorias Vasodilatacin perifrica Citocinas anti inflamatorias

COMPENSANCIN

Nad Ad Cortisol

Taquicardia

Hipotensin

TNF alfa IL1 IL2 IFN

IL4 IL5 IL6 IL10 IL13

Fiebre

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

El riesgo de muerte aumenta un 15 20% por cada rgano disfuncionante 2 rganos fallando durante una sepsis severa se asocia a mortalidad del 30 al 40%.

La sepsis evoluciona con frecuencia a la FOM

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas: Fiebre, escalofros Taquipnea, disnea (SDRA) Nausea, vmitos Taquicardia Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria) Alteracin mental Petequias, equimosis (CID) Palidez Diaforesis Piel fra Especficos: segn localizacin de la infeccin

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Disfunciones orgnicas
CARDIOVASCULARES Estado Hiperdinmico Taquicardia - Hipotensin y shock GASTRO INTESTINAL Ulceras de stress Gastroparesia (ileo)

(distributivo)
RESPIRATORIO Taquinea hiperventilacion y Alcalosis

Hemorragia digestiva
HEPATICO Colestasis

respiratoria
Hipoxemia Injuria Pulmonar aguda (SDRA) RENAL Oliguria NTA - IRA

Aumento de bilirrubina
Aumento de aminotrasferasas Insuficiencia heptica

TERMORREGULADORA Hipertermia

Falla renal
Creatinina > 0.8 mg./dl

Hipotermia

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Disfunciones orgnicas
HEMATOLOGICO Leucocitosis o Leucopenia Desviacion a la izquierda

METABOLICO
Hipoxia Hiperglicemia Hipoglucemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Hipocalcemia Hiponatremia

Anemia Trombocitopenia
CID Coagulopatia Fibringeno <400 mg/dl NEUROLOGICO

Estado confusional agudo

Coma (encefalopatia septica) Miopata y Neuropata

hipocalemia
Hipercatabolismo Acidosis Metablica

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock sptico

FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE): Paciente febril
Piel enrojecida, puede haber petequias
GC aumentado y RVS disminuida Paciente taquicardico y taquipneico PAS normal PAD disminuida Nivel de conciencia: agitacin, ansiedad o malestar general

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock sptico

FASE HIPoDINAMICA (SHOCK Tardio O frio):
T inferior

Respiraciones rpidas, superficiales

GC bajo y RVS aumentada Paciente taquicardico e hipotenso Oliguria acidosis lactica Nivel de conciencia: somnolencia y coma Piel fria y palida

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock sptico

FASE HIPoDINAMICA (SHOCK final o irreversible):
Hipotension refractaria No rpta al tto Dao irreversible de organo terminal

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Examenes auxiliares
Hemograma con diferencial de leucocitos Funcin renal: Urea y creatinina Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina. Pruebas de coagulacin, TP y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa. Gasometra arterial. Dosaje de lactato Electrocardiograma Rayos X, cuando se considere necesario Cultivos (en sangre, orina, secreciones)

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Efectos fetales
El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre Disminucin del flujo tero- placentario Determina: 1. Incremento contracciones uterinas 2. Hipoxia fetal 3. Acidosis 4. Trabajo de parto prematuro

TRATAMIENTO INICIAL GENERAL

OBJETIVOS TERAPUTICOS

1 Asegurar la permeabilidad de la va area 2 Adecuada ventilacin y oxigenacin 3 Optimizar la circulacin

VIA AREA Y OXIGENACIN

Intubacin endotraqueal
Nivel de conciencia bajo (GCS<8) Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 200) Fatiga muscular

Oxigenacin

Pilar del Tto

Cnula nasal a 3 L/minuto.

HEMODINMICA-FLUIDOTERAPIA
SHOCK

1 paso a realizar

Aporte fluidos IV
Asegurar perfusin orgnica adecuada. Adecuada perfusin renal y del SNC

Qu tipo de fluido administrar?

Sangre: Hcto < 30% Concentrado de Hemates: causa hemorrgica, si Hb < 7g/dl Plasma: Coagulopata Resto de situaciones: cristaloides. No usar soluciones hipotnicas

Suero salino 0.9% Ringer lactato.

Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9 a goteo rpido, seguido de 500 ml de coloide.

USO DE INOTROPICOS
DOPAMINA: es el ms til DOSIS BAJA: Aumenta perfusin renal y mesentrica Aumenta la contractibilidad y gasto cardaco 3 a 5 mcg/kg/min DOSIS ALTA: efecto alfa adrenrgico (vasoconstriccin) Hasta 30mcg/kg/min
DOBUTAMINA: adrenrgico sinttico Efectos principales: Aumento de volumen sistlico Aumento del gasto cardaco Disminucin de la resistencia vascular sistmica DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

Diagnstico
Adecuada anamnesis y exploracin fsica Previo a inicio antibioticoterapia: a. Hemocultivos b. Lquido amnitico (amniocentesis): Parto prematuro, Rotura de membranas, Sospecha de corioamnionitis Gram (S: 36-80%; E: 80-97%) Leucocitos (>50 leuc/cc) Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Ampicilina 1 gr EV/6h Gentamicina 5 mg/kg EV/24h

Otra alternativa: Ceftriaxona 2 gr E/24h. Amikacina 1gr E/24h. Metronidazol 500 mg E/8h.

POLIMICROBIANA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Corioamnionitis:

NO Mejora: CESAREA

Mejora: Valorar va Vaginal

Gracias ..