Epidemiologia

2 causa de muerte por cncer a nivel mundial.

Tasa de mortalidad: 4- 60 por c/100.000 habitantes en el mundo 10.4% muertes por cncer a nivel mundial Disminucin en incidencia y mortalidad en los ltimos aos

Colombia
1 causa de muerte por cncer en ambos sexos Fundamentalmente por el adenocarcinoma de tipo intestinal

Edad *50-70 aos En jvenes: 4.4% a 16.2%

Predominio en : Bajo nivel socioeconmico Africanos, asiticos e hispanoamericanos

Sexo

Predominio en hombres Relacin H/M: 2:1 H/M: 1:1 (Jvenes)

Solo el 10% es diagnosticado en estadio I

CA Gstrico

95%

ADENOCARCINOMA GASTRICO

OTROS

5%

Leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoide, tipos raros

Factores Etiologicos

H. pylori

Factores Geneticos

Cancer Gastrico

Factores Ambientales

Cambios Precancerosos

Factores Predisponentes
AMBIENTALES Dieta Nitritos derivados de los nitratos (Agua, conservas alimenticias) Alimentos ahumados y salados, vegetales encurtidos Escasez de frutas t vegetales frescos Bajo nivel socioeconmico Tabaquismo

GENTICOS Ligero aumento del riesgo en las personas del grupo sanguneo A Antecedentes familiares de CA gstrico Sndrome de cncer hereditario de colon sin poliposis

FACTORES DEL HUSPED

Gastritis Crnica Hipoclorhidria: Favorece la colonizacin por H. Pylori Infeccin por H. Pylori Presente en la mayora de los carcinomas de tipo intestinal Gastrectoma parcial Favorece el reflujo del jugo bilioso y alcalino intestinal Adenomas Gstricos 40% tienen cncer en el momento del dx 30% tienen un cancer adyacente en el momento del dx Esfago de Barrett Mayor riesgo de tumores de la unin gastroesofagica

Secuencia de la Carcinognesis
Infeccin por H.Pylori Gastritis crnica Atrofia gstrica Metaplasia intestinal Displasia

Adenocarcinoma

Lesiones Pre -cancerosas

Cambios patolgicos que predisponen a cncer gstrico
Displasia 10% de pacientes pueden progresar en severidad. La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables.

La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria en la progresion a cancer gastrico.
Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasia

Historia natural de la displasia gastrica

5 aos

No Displasia
60 %

5 aos / 10%

Displasia leve
60 %

Displasia Moderada

5 aos / 10%
10 %

Adenocarcinoma Gastrico

3 meses 2 aos 50 % - 90%

Displasia Severa

Los indicadores de pronostico mas importantes son los histolgicos: Afeccin de ganglios linfticos Profundidad de la invasin tumoral La ubicacin del tumor es importante para la planeacin quirrgica: 40% porcin distal (Antro) 30% porcin medial 30% porcin proximal

Tipificacin histolgica segn OMS

Papilar (pap) Tubular Tubular 1 (tub 1) (bien diferenciado) Tubular2 (tub2) (moderadamente diferenciado) Tubular3 (tub3) (pobremente diferenciado) Con clulas en anillo (sig) Mucinoso (muc) Indiferenciado (ud) Adenopavimentoso (as) Pavimentoso (sg) Tumor carcinoide (cd) Miscelnea (ms)

Clasificacin de Broders

1) Bien diferenciado (BD): el 25% de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas 2) Moderadamente diferenciado (MD): 50% de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas 3) Pobremente diferenciado (PD): el 75% o ms de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas.

 Uno de los sistemas mas usados es

Clasificacin de Lauren
Subtipo intestinal 53% Factores ambientales Zonas de alta incidencia de Ca Gastico Estructura glandular Su incidencia va en aumento Infiltracin difusa de clulas inflamatorias Asociado a gastritis atrfica y Metaplasia intestinal frecuente Diseminacin hematgena Predominio en hombres Incrementa la incidencia con la edad (aprox. 60 aos) Inactivacin de p53 y p16
Subtipo difuso 33% Factores familiares Mujeres mas que hombres Grupos etareos mas jvenes. Grupos de pequeas clulas uniformes. Pobremente diferenciado, cels en anillo de sello. Diseminacin transmural, linftica. Mas disperso por toda la mucosa Menos infiltracin inflamatoria Pronostico mas desfavorable Inactivacin de p53 y p16

Indiferenciado sin produccin de moco

Clasificacin de Ming
Se basa en el patrn de crecimiento tumoral y su capacidad invasiva:

CARCINOMA EXPANSIVO Crece por expansin dentro de ndulos o masas, generalmente con compresin definida de la periferia por tejido aledao constituyendo el 67%.

CARCINOMA INFILTRATIVO Muestra infiltracin por clulas individuales o glndulas pequeas. Su frecuencia est en el 33%.

Formas Macroscpicas
Polipoide Vegetativo Ulcerativo Escirroso

 Se clasifican en: Estadiaje Temprano Early cancer Estadiaje Avanzado

Early cancer

Incipiente o temprano (O)

Tumores que comprometen la mucosa y submucosa
- Protruido

(I) -Superficial (II)

Elevado(IIa) Plano (IIb) Deprimido (IIc)

-Excavado (III)

 Clasificacin desde el punto de vista endoscpico: De Borrman

Avanzado

1- Tumor polipoide o
fungoide.
2-Tumor ulcerado con bordes sobresalientes. 3- Tumor ulcerado infiltrante sin mrgenes bien definidos. 4 - Linitis plstica 5- Carcinoma no clasificable

Estatificacin
-Uno de los factores que determinan la resecabilidad curativa del adeno-carcinoma gstrico y su pronostico es el estado clnico y patolgico
SISTEMA DE ESTADIAJE : TNM (1997) (Tumor, Node, Metstasis) Tumor, Ganglio, Metstasis

-T: Indica la profundidad de la invasin tumoral -N: Indica presencia o ausencia de compromiso de ganglios linfticos -M: Indica la presencia o ausencia de metstasis:
(Los sitios de metstasis mas comunes son : Hgado, pulmones, peritoneo y el hueso)

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)

CATEGORIA

CRITERIO

Tumor primario (T) TX Tumor no valorable T0 No evidencia de tumor Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia) T1 Invasion hasta submucosa T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa T3 Penetracion a la serosa T4 Tumor invades estructuras adyacentes Adenopatias regionales (N) NX N0 N1 N2 N3

NX Ganglios linfticos regionales no valorables. Adenopatias regionales no pueden ser estudiadas N0 - No evidencia compromiso ganglionar. No evidencia de compromiso ganglionar N1 - Ganglios linfticos perigstricos positivos a 3 cm. del borde Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales del tumor. Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales N2 - Ganglios positivos a ms de 3 cm. y ganglios de los pedculos Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales vasculares gstricos afectados.

Metstasis a distancia (M) MX Incapacidad para determinar metastasis a distancia M0 No evidencia de metastasis a distancia M1 Metastasis a distancia

ESTADIO 0: el tumor se localiza slo en la capa ms interna del estmago llamada mucosa. Son los que se encuentran por casualidad, cuando el paciente se hace una endoscopia por otro motivo. Se llama tambin carcinoma in situ. ESTADIO I: el tumor afecta a la totalidad del grosor de la capa mucosa. ESTADIO II: afecta a la mucosa y a los ganglios linfticos cercanos al estmago. Tambin son de este estadio los que afectan a las tres capas del estmago (mucosa, muscular y serosa), aunque no haya ganglios invadidos por el cncer. ESTADIO III: el cncer afecta a varias capas del estmago y a los ganglios linfticos o bien no a los ganglios pero s se ha extendido a rganos cercanos como el hgado. ESTADIO IV: el cncer afecta a ms de 15 ganglios o bien se ha extendido a rganos cercanos y lejanos al estmago (huesos, pulmn...).

PRONOSTICO
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS

50% 29%

13%
3%

Manifestaciones Clnicas

Sntomas del cncer avanzado

Baja de peso Dolor abdominal Anorexia Vmitos Plenitud gstrica Hemorragia digestiva Disfagia 92% 74% 60% 46% 35% 21% 20%

La afectacin tumoral del cardias provocara un cuadro de disfagia y la del canal antro pilrico puede ocasionar halitosis y vmitos de retencin En ocasiones, la clnica inicial del paciente se debe no ya al propio tumor, sino a la presencia de metstasis a distancia (Hgado, intestinos, huesos, pulmones)

Examen fsico en cncer avanzado

Perdida de peso Palidez Tumor epigstrico Hepatomegalia Ascitis 84% 59% 30% 11% 9%

El cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica La mayor parte de lo casos cursa asintomtico hasta que el tumor afecta la parte muscular y pasa a ser avanzado

 Caquexia Masa epigstrica Signos de Metastatizacion:

Ascitis Adenopata clavicular (ganglio de Virchow) Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish) Ndulo umbilical (nodulo de la Hermana Mara Jose) Hepatomegalia Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer) Ovarios aumentados de tamao (Tumor de Krukemberg).

Sntomas del cncer precoz

Dolor tipo ulceroso Dolor epigstrico vago Vmitos Anorexia Hemorragia digestiva Asintomticos 52% 34% 42% 35% 10% 2%

Diagnostico diferencial
Ulcera pptica Plipos Gstricos Linfoma gstrico primario Sarcoma Gstrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier

Diagnostico

Estudio radiolgico (doble contraste): Baja sensibilidad, Cuestionable dx. de malignidad o benignidad Endoscopa digestiva alta: Adecuado para diagnstico, Permite tomar biopsias, Ofrece clasificacin macro y microscpica. TAC: Mayor utilidad para detectar extensin metastsica, Permite evaluar metstasis hepticas (90%), invasin linftica (60%) e invasin peritoneal (50%) Resonancia magntica: No incrementa beneficios de TAC Ecografa Endoscpica: Buena resolucin para profundidad de Pared gstrica (90% exactitud), til en deteccin de Ganglios

 Endoscopia + biopsia: 95% sensibilidad Lesiones ulceradas mltiples tipo crteres de volcn o ulceras grandes estrelladas

BIOPSIA
Fuertemente asociado a la infeccin por H. Pilory Epigastralgia Rx similar

Ulcera Pptica: Baja de peso marcada Tumor carcinoide: ruborizacion, diarrea

A FAVOR

EN CONTRA

Flujo del paciente con carcinoma gstrico

CAPTACIN DEL PACIENTE
Rx Polipectomas Lesiones Displsicas

ENDOSCOPIA
PAAF CONFIRMACIN BIPSICA Estadificacin provisional preoperatoria
(ECO-Rx-TC)

EVALUACIN QUIRRGICA

OPERABLE

INOPERABLE

CIRUGA CURATIVA (mnima=D1)

CIRUGA PALIATIVA (<D1)

IRRESECABLE

PIEZA QUIRRGICA Estadificacin

BIOPSIAS QUIRRGICAS

QUIMIOTERAPIA

NUEVA EVALUACIN
CG PRECOZ CG AVANZADO

QM

RT

Endoprtesis

Revisiones

Tratamiento Sintomtico

Tratamiento
Reseccion Qx
Tx endoscopicos Terapia adyuvante Terapia paliativa

Principios de la ciruga
La intervencin quirrgica es el nico Tto curativo nico con potencial curativo Mejora la calidad de vida Mejora el tiempo de sobrevida Completa reseccin con adecuados mrgenes (6cm) Linfadenectomia adecuada (15 ndulos examinados)
Criterios de inoperabilidad: Mal estado general del paciente Siembra metastsica masiva Desnutricin severa Invasin linftica vasos mesentricos, aorta, columna vertebral y retroperitoneo

Cancer Gstrico Temprano

RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA

RESECCION EN CUA LAPAROSCOPICA

Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa
Gastrectoma Reseccin del omento Linfadectomia: D1 (adenopatas perigstricas) y D2 (ganglios regionales de la arteria gstrica izq. Heptico comn, esplnico y celiacos)

Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn afectados por la tumoracin? Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical, ciruga paliativa

Tipo de reseccin y tcnica quirrgica

TUMORES DEL TERCIO DISTAL (Antral) (Billroth 1 y 2) GASTRECTOMIA SUBTOTAL

TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (Cuerpo, fondo, subcardias)

GASTRECTOMIA TOTAL

TUMORES DEL TERCIO MEDIO (M)

GASTRECTOMIA SUBTOTAL EN CARCINOMA TEMPRANO GASTRECTOMIA TOTAL EN CARCINOMA AVANZADO

D1 : diseccin de G1-G7. D2 : diseccin de G8-G12. D3 : diseccin de G13-G16 (mayor morbimortalidad).

GASTRECTOMIA TOTAL
Se realiza la extirpacin de todo el estomago, se incluyen 2 3 cm del esfago terminal y la primera porcin duodenal.
COMO

MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL

EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR

GANGLIOS GANGLIOS

INDICADA EN:
CA Gstrico difuso de Lauren fondo gstrico cardias

SUPRAPILORICOS INFRAPILORICOS

CON FIN CURATIVO SE REALIZARA LA DISECCION GANGLIONAR D 2.

GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR TUMOR PROXIMAL EXCERESIS DE : GANGLIOS PARACARDIALES DERECHOS GANGLIOS PARACARDIALES IZQUIERDOS

GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Se realiza la extirpacin de las 2/3 partes del Estomago.
La cantidad de estomago que se debe extirpar esta en relacin con obtener un margen de seguridad que oscila entre 5 8 cm. LA RESECCION LA PODEMOS EXPRESAR DE VARIAS FORMAS: 2/3 - 3/4 - 4/5 Como mnimo: exceresis de los ganglios del primer nivel EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR
GANGLIOS

INDICADA EN TUMORES QUE AFECTEN: PILORO ANTRO CURVATURA MAYOR.

SUPRAPILORICOS
INFRAPILORICOS

GANGLIOS

GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR

Complicaciones Quirrgicas
Lesin esplnica intraoperatoria Dehiscencia de muon duodenal Coleccin o absceso intraabdominal Fstula anastomtica Sepsis intraabdominal Estenosis anastomosis esofagoyeyunal Anemia megaloblstica

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA O SU COMBINACION

PREOPERATORIO
(TERAPIA NEOADYUVANTE)

POST OPERATORIO
(TERAPIA ADYUVANTE)

RESULTADOS BASTANTE VARIABLES

Cncer Gstrico
SUPERVIVENCIA A 5 AOS

I II III IV

70% 38% 15% 7%

Gracias