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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

Definición:

“Es un grupo heterogéneo de lesiones que se


caracterizan por proliferación anormal del
trofoblasto”
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Clasificación:
• Mola Hidatiforme
– Completa
– Parcial
• Mola Invasora
• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico epiteloideo


• Tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria
• Lesiones trofoblásticas misceláneas
– Sitio de implantación placentaria exagerada
– Nódulo o placa del sitio de implantación placentaria
• Lesiones trofoblásticas no clasificadas
Peculiaridades:

• Caso único en la patología en que un tejido


originado en un individuo (Feto), prolifera en
otro individuo (madre)
• El diagnóstico y monitoreo de la enfermedad
se hace clínicamente a través de la medición
sérica de gonado-trofinas coriónicas
• La respuesta al tratamiento quimioterápico es
casi de un 100%
TROFOBLASTO
MESENQUIMA

TROFOBLASTO CITOTROFOBLASTO
INTERMEDIO

SINCITIOTROFOBLASTO
Localización de las gonadotrofinas coriónicas
en las células trofoblásticas

1° 2° 3°
TIPO DE CÉLULA TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE
HCG HPL HCG HPL HCG HPL

Citotrofoblasto - - - - - -
Trofoblasto intermedio + ++ -/+ +++ + +/++
Sincitiotrofoblasto ++++ + ++ +++ + ++++
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

Patogenias propuestas:
• Falla en el desarrollo de la circulación fetal
con edema hidrópico resultante de la
vellosidad Corial.

• Hiperplasia del Trofoblasto de las vellosidades


coriales con degeneración hidrópica
secundaria.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

• Ninguna de las patogenias propuestas, explica


porque las Molas surgen solo en un pequeño
porcentaje de abortos; aun en aquellos con
fallas en el desarrollo del embrión.

“ Todas las Molas son abortos;


No todos los abortos son Molas”
Factores de riesgo
1. Dieta baja en Caroteno
2. Dieta baja en grasa animal
3. Edad materna mayor de 35 años (sobre 40
años aumenta 7,5 veces)
4. Aborto espontáneo previo (aumenta 2 a 3
veces)
5. Historia periodos menstruales irregulares
6. Uso de anticonceptivos mayores de 4 años
Mola Hidatiforme
• Es una lesión de la placenta, caracterizada
por vellosidades coriales edematosas,
vesiculares, agrandadas, acompañadas de
proliferación trofoblástica variable.

COMPLETA
MOLA
PARCIAL
Mola Completa
• Es una Mola en la que hay degeneración
hidrópica de todas las vellosidades coriales,
asociada a proliferación trofoblástica
variable.
• El tejido fetal generalmente está ausente.
• Tiene cariotipo 46 x x.
46XX
Empty
Egg

46XX

Paternal
23X Chomosomes
only
46XX
Mola Completa
Clínica:
• Es la forma más frecuente de Embarazo Molar y de E. T. G.
• Generalmente se desarrolla entre la 11 y 25 semana de gestación, con una
media gestacional de 18 semanas.
• Se manifiesta por sangramiento vaginal o crecimiento uterino excesivo para la
edad gestacional.
• Útero pequeño en 1/3 de los casos
• Ocasionalmente expulsión de vesículas
• Preeclampsia del primer trimestre en más del 25% de los casos
• Hiperhemesis gravídica
• Embolización pulmonar de trofoblasto
• Hipertiroidismo
• Elevación marcada de HCG
• Más del 80% de los casos son primeramente diagnosticados por el estudio
histológico en material de curetage o evacuado espontáneamente.
Presentación clínica Mola Completa
Genitorragia: 89-97% [84%]
Anemia: Hgb menor 10 [5%]
Tamaño uterino aumentado para la 38-51% [28%]
edad gestacional
Quistes Teca-Luteínicos 20-46%
Preclampsia 10-27% [1%]
Hiperemesis 20-26% [8%]
Hipertiroidismo 7%
Insuficiencia Respiratoria 2%
1960 – 1970 segundo trimestre 16 a 17 semanas
1980 hacia delante Ecografía bajo 12 semanas
Mola Completa
Comportamiento clínico:
• Distress respiratorio en 2 – 12% después del
vaciamiento (se atribuye a deportación de
trofoblasto a los pulmones)
• Evaluación a ETG persistente:
– Mola Invasora: 16% 8 – 30 van a
– Coriocarcinoma: 2,5% Quimioterapia
• Factores de riesgo:
– Embarazo en adolescentes
– Embarazo en mayores de 35 años
– Abortos a repetición
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Tabla de incidencia para variaciones geográficas en Mola Hidatiforme:
REGION RATA POR 1.000
Indonesia * 9,9 (embarazos)
Taiwán * 8,3 (partos)
Filipinas * 5,0 (partos)
México * 4,6 (embarazos)
Nigeria 2,6 (partos)
Japón 1,9 (embarazos)
Australia 1,4 (embarazos)
USA 1,1 (embarazos)
Israel 0,8 (partos)
Suecia 0,6 (embarazos)
Paraguay # 0,2 (embarazos)
(Blaustein 1995)
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Incidencia de Mola Hidatiforme en varias poblaciones:
País Año de estudio Incidencia /partos
India 1938 1 : 502 *
México 1963 1 : 200 *
Hong Kong 1964 1 : 242 *
Suecia 1970 1 : 1.560
Singapur 1971 1 : 823
Israel 1972 1 : 1.300
Hawai 1972 1 : 977
Paraguay 1977 # 1 : 4.369
Holanda 1983 1 : 2.270
Italia 1986 1 : 1.510
Inglaterra 1986 1 : 1.000
Pathology of the Human Placenta 1995 – Kurt Benirschke / Peter Kaufmann
Mola Completa
Macroscopia:
• Aspecto de “Racimo de Uvas”
• Vesículas de 0,2 cm a 3,0 cm, con una media de
1,5 cm
• No hay desarrollo fetal

Microscopia:
• Vellosidades avasculares, edematosas con cisterna
central e hiperplasia trofoblástica.
• Trofoblasto con atipía citológica variable.
Mola Incompleta (parcial)
• La Mola Parcial tiene una mezcla de dos
poblaciones de vellosidades coriales
hidrópicas y normales fibróticas.
• Generalmente hay evidencia de desarrollo
fetal
• La mayoría de las Molas Parciales tienen
cariotipo triploide
69XXY
23Y

23Y Triploid 69 XXY


Dispermy
23X 23X 23X
69XXY Maternal chromosomes
With Paternal extra set

23X Dispermy Diandry


69XXY
Mola Incompleta (parcial)
Clínica:
• Constituyen el 25 – 74% de todos los embarazos molares
• Ocurren entre la 9 y 34 semanas de embarazo
• Signos y síntomas similares a los de la Mola Completa,
pero menos acentuados
• La altura uterina es menor para la fecha de embarazo
• Frecuentemente se presenta como aborto retenido
• La Pre-eclampsia se presenta más tardíamente que en la
Mola Completa; pero es igualmente severa
• No hay una gran elevación de HCG
Presentación Clínica de la Mola Parcial

• Síntomas y signos de aborto retenido o


restos de aborto (90%)
• Hemorragia genital (73%)
• Aumento del tamaño uterino (4-11%)
• Preclampsia (1-4%)
• HCG mayor de 100.000 miu. (6,7%)
Mola Incompleta (parcial)
Macroscopía:
• Volumen de tejido de no más de 100 cc.
• Las vellosidades coriales son reconocibles
como “Molar”, aunque son más pequeñas
que las de la Mola Completa.
Tabla clínica comparativa de Mola Completa v/s
Mola Parcial
Mola Completa Mola Parcial

Presentación Aborto espontáneo Aborto espontáneo o


clínica retenido
Altura uterina Mayor para la edad Menor para la edad
gestacional gestacional
HCG sérica ++++ ++

Comportamiento 10–30% desarrollan ETGP 4–12% desarrollan ETGP

HCG: Gonadotrofina Coriónica Humana


ETGP: Enfermedad Trofoblástica Gestacional Persistente
Mola Invasora

• Es una Mola en la que las vellosidades


hidrópicas invaden el Miometrio o los vasos
sanguíneos o más raramente son deportados
a sitios Extra-uterinos
Mola Invasora
Clínica:
• Es una secuela de una Mola Hidatiforme Completa o Parcial
• Es raro que se presente en forma primaria, aunque puede ocurrir
simultáneamente con un Embarazo Molar Intracavitario
• El diagnóstico Anátomo-patológico requiere la demostración de
vellosidades molares invadiendo el Miometrio o deportadas a
sitios extra-uterinos
• Las metástasis se encuentran en:
• Pulmón, Vagina, vulva y ligamentos anchos
• El diagnóstico se hace en la pieza de histerectomía
• El diagnóstico diferencial con Placenta Ácreta; es que las
vellosidades de esta última no son hidrópicas y el trofoblasto no
muestra la actividad proliferativa de la Mola
• No es posible el diagnóstico diferencial *Clínico* con
Coriocarcinoma.
Coriocarcinoma
• Es el tumor epitelial más maligno que se origina
del trofoblasto, en cualquier tipo de evento
gestacional, más frecuentemente a partir de una
Mola.
• Consiste predominantemente de una proliferación
bifásica de cito y sincitiotrofoblasto que recapitula
el trofoblasto primitivo del blastocisto al momento
de implantarse.
Coriocarcinoma
Clínica:
• Puede asociarse a cualquier tipo de gestación
• Relación directa entre grado de anormalidad del embarazo y
probabilidad de Coriocarcinoma
• Hertig y Mansel:

CORIOCARCINOMA
PRECEDIDO POR: 50% Mola Hidatiforme
25% Aborto
22,5% Embarazo Normal
2,5% Embarazo Ectópico
Coriocarcinoma
Clínica:
• El sangramiento uterino anormal es el signo más frecuente
• No todas los pacientes tienen lesión uterina demostrable
después de una gestación intra-uterina (casos de
Coriocarcinoma metastásico con regresión del tumor
uterino)
• Algunas veces las metástasis son la primera evidencia de
tumor
• Los pulmones son el sitio más frecuente de metástasis
(Hemoptisis)
• Latencia de hasta 10 años
Estadios de la FIGO
• Estadio I
– Enfermedad confinada al útero
• Estadio II
– Tumor fuera del útero pero limitado a estructuras genitales
(anexos, vagina, ligamento ancho.
• Estadio III
– Metástasis pulmonar con o sin afectación conocida del
tracto genital
• Estadio IV
– Diseminación a otros sitios de metástasis