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Diagnóstico y Manejo

de los tumores
cerebrales
Curso de Neurología
USACH 2005

W. Mauersberger S.
Tumores cerebrales: Frecuencia

 2 x 100.000 hab/año a los 10 años

 8 x 100.000 hab/año a los 40 años

20 x 100.000 hab/ año a los 70 años

(Fuente: American Brain Tumor Association: 1999)


Clasificación de los tumores cerebrales: WHO
Tumores neuroepiteliales
Astrocitomas
Astrocitoma pilocítico
Astrocitoma
Astrocitoma anaplásico
Glioblastoma multiforme
Astrocitoma subependimario de células gigantes
Xantoastrocitoma pleomórfico
Tumores oligodendrogliales
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplásico
Tumores de células ependimarias
Ependimoma
Ependimoma anaplásico
Ependimoma mixopapilar
Subependimoma
Gliomas mixtos
Oligoastrocitoma mixto
Oligoastrocitoma maligno
Otros (Ej. Epéndimoastrocitoma)
Tumores neuroepiteliales de orígen incierto
Espongioblastoma polar
Astroblastoma
Gliomatosis cerebral
Tumores del plexo coroídeo
Papiloma del plexo coroídeo
Carcinoma del plexo coroídeo
Tumores neuronales y mixtos neuro gliales
Gangliocitoma
Gangliocitoma displástico cerebeloso
Ganglioglioma
Ganglioglioma anaplástico
Ganglioglioma desmoplástico infantil
Neurocitoma central
Tumor neuroepiteleal disembrioplástico
Estesioneuroblastoma
Tumores pineales
Pineocitoma
Pineoblastoma
Pineocitoma/Pineoblastoma mixto
Tumores con elementos neuroblásticos o glioblásticos (Tumores embrionales)
Méduloepitelioma
Méduloblastoma y variantes (desmoplástico, melanocítico)
Tumor neuroectodermal primitivo PNET
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Epéndimoblastoma

Tumores no neuroepiteliales
Tumores de la región selar
Adenoma hipofisiario
Carcinoma hipofisiario
Craneofaringeoma
Tumores hematopoyéticos
Linfoma primario maligno
Plasmocitoma
sarcoma granulocítico
Tumores germinales
Germinoma
Carcinoma embrional
Coriocarcinoma
Teratoma
Tumores germinales mixtos
Tumores de las meninges
Meningeomas
Meningeoma atípico
Meningeoma anaplásico
Tumores de las meninges no meningoendoteliales
Mesenquimales benignos
Tumores ósteocartilaginosos
Lipoma
Histiocitoma fibroso
Mesenquimales malignos
Condrosarcoma
Hemangiopericitoma
Rabdomiosarcoma
Sarcoma meníngeo
Lesiones primarias melanocíticas
Melanosis difusa
Melanocitoma
Melanoma maligno
Neoplasias hematopoyéticas
Linfoma maligno
Plasmocitoma
Sarcoma granulocítico
Tumores de histiogénesis incierta
Hemangioblastoma (Hemangioblastoma capilar)
Tumores de los nervios craneanos y espinales
Schwannoma (neurinoma, neurilemoma)
ubtipos celulares, plexiformes y melanocíticos
Neurofibroma
Neurofibroma circunscritos (solitario)
Neurofibroma plexiforme
Tumores malignos de las vainas de nervios periféricos
Epeteloide
Diferenciación divergente epitelial o mesenquiatosa
Melanóticos
Extensión local de tumores regionales
Paraganglioma (chemodectoma)
Condroma
Condrosarcoma
Carcinoma
Metástasis
Tumores no clasificados
Quistes y lesiones que simulan tumores
Quiste de la bolsa de Rathke
Epidermoide
Dermoide
Quiste coloídeo del tercer ventrículo
Quiste enterogénico
Quiste neuroglial
Tumor de células granulares (Coristoma, pituicitoma)
Hamartoma neuronal del hipotálamo
Héterotopia glial nasal
Granuloma de células plasmáticas
Tumores cerebrales más frecuentes
Gliomas 43%
Meningeomas 15%
Adenomas hipofisiarios 13%
Metástasis 6.5%
Schwannomas del VIII par 6.5%
Congénitos 4%
Tumores vasculares 3%
Misceláneos 9%
Clasificación WHO de los Gliomas

Grado I Ninguno de los Curación definitiva si


criterios considerados la extirpación es
completa
Sobrevida 5 años
Grado II Atipias, mayor
densidad celular

Grado III Atipias, figuras de Sobrevida 18 meses


mitosis, angiogénesis

Grado IV Atipias, mitosis, Sobrevida < 1 año


angiogénesis,necrosis
Sind. Clínicos : Tumores cerebrales

 Sind. Hipertensión endocraneana


 Sind. Herniación Transtentorial
 Sind. Neurológico deficitario
 Sind. Irritativo
 Sind. Psicoorgánico
 Sind. Neuroendocrinológico
Sind. de Hipertensión endocraneana

Cefalea
• Predominio matinal
• Holocraneana
• Cede con la aparición de los vómitos
 Vómitos
• Explosivos
• Aparecen en el climax de la crisis de
cefalea
Edema de Papila
Sind. Herniación transtentorial

 Anisocoria
• Dilatación pupilar ipsilateral
Compromiso de conciencia
• Somnolencia superficial hasta
coma
Sind. Piramidal contralateral
• Hemiparesia
• Hemihipertonía muscular
• Reflejo plantar extensor
Sind neurológico deficitario

 Motor

 Sensitivo

 Afasia

 Pares craneanos

 Ataxia
Sind. irritativo

Crisis parcial simple


Crisis parcial compleja
Crisis uncinadas
Crisis tónico-clónicas
generalizadas
¡¡¡Cualquier crisis que aparece en
mayores de 25 años es sintomática
hasta no demostrar lo contrario !!!
Sind. Psicoorgánico

 Desatención

 Disminución del rendimiento


intelectual
 Trastornos de memoria

 Conducta social inadecuada


Sind. Neuroendocrinológico

 Trastornos hipofisiarios
Panhipopituitarismo
Sind hipersecretor PRL, hGH, ACTH, PRL/hGH, TSH,

Trastornos hipotalámicos
• Diabetes insípida, hiponatremia,
hipernatremia
• Disrregulación térmica y del apetito
Estudio Diagnóstico:

 Imprescindible
• TAC de cerebro (sin y con contraste)
 Opcional
• RM de cerebro (puede ser un
complemento valioso de la TAC)
• Angiografía cerebral
 Complementario
• Estudio endocrinológico, cintigrama
óseo, ecotomografía, TAC abdominal y
de tórax, marcadores tumorales, campo
visual, audiometría,etc.
TAC: astrocitoma quístico del cerebelo
Glioblastoma multiforme de cuerpo calloso
Componentes principales en un tumor
maligno

Edema
perilesional

Porción
proliferante

Necrosis
Oligodendroglioma: calcificaciones
RM Meningeoma frontal izq
Ependimoma del VI ventrículo
Tumor región pineal
Metástasis cerebrales

Metást. Melanoma Ca de próstata Ca de mama


ganglios basales
Metást. durales Metást. Front der y seno
bilaterales cavernoso izq.
Campimetría: Hemianopsia bitemporal
Audiometría Schwannoma VIII par izq.
Tratamiento

Quirúrgico

Médico

Radioterapia

Quimioterapia
Objetivos del tratamiento quirúrgico

 Confirmar diagnóstico histológico


• Toma de muestra a cielo abierto
• Biopsia estereotáxica
 Mejorar sintomatología
• La reducción del volumen tumoral
disminuye el edema perilesional, la
compresión local y el sindrome de
hipertensión endocraneana
 Curación
• Extirpación completa
Biopsia estereotáxica
Manejo del sind. de hipertensión
endocraneana severa:

Intubación e hiperventilación
• pCO2 de 30 - 35 mmHg

 Administración de corticoides
• Dexametasona 4 mg c/ 4 - 6 horas
Uso de manitol (Soluc. al 15%)
• 0.5 a 0.75 gr/Kg
Soluciones hipertónicas de NaCl
Tratamiento médico: Corticoides

Dexametasona: (4mg c/4-6 hrs)


Recordar efectos adversos:
• Efecto imunosupresor
• Úlcera péptica, perforación intestinal
• Hiperglicemia
• Psicosis esteroidal
• Miopatía esteroidal
• Hipoalbuminemia
• Lipomatosis epidural
Tratamiento médico: Anticonvulsivantes

 El 15 a 20% debuta inicialmente con una


crisis convulsiva.

 El 30 a 40% presenta al menos una crisis


durante el transcurso de la enfermedad
Anticonvulsivantes

Utilidad discutible. Evaluar efectos


secundarios (Fenitoina)
• Hiperplasia gingival
• Hirsutismo
• Hépatotoxicidad
• Diplopia
• Mielosupresión
• Sind. de Steven-Johnson
• Osteomalacia
• Disfunción cognitiva
Tratamiento médico:
Tromboembolismo

El 15% de los pacientes con


tumores cerebrales presenta:
Tromboembolismo pulmonar
y/o
Sindrome postflebítico
Tratamiento antitrombótico
profiláctico
• Vendas elásticas

• Dispositivos de compresión neumática

• Heparina (5.000 U c/12 hrs)

• Heparina de bajo peso molecular


Tratamiento médico: Tromboembolismo

Tratamiento sintomático

• Tratamiento anticoagulante
(Heparina, Warfarina)
(Contraindicado en pacientes con metástasis de:
Ca. Tiroideo, melanoma, coriocarcinoma, Ca. renal,
hemorragia tumoral reciente, pacientes
programados para cirugía)
• ¿¿ Dispositivo intracaval ??
Metástasis cerebrales

547.000 muertes anuales por cáncer

130.000 muertes anuales por


metástasis cerebrales

(Datos de la American Cancer Society, 1995)


Frecuencia de metástasis cerebrales

Aproximadamente un 25% de los procesos


expansivos intracraneanos son metástasis,
aumentando a un 40 a 60% entre los 60 y 70 años
de edad, siendo el proceso expansivo cerebral
más frecuente en pacientes mayores de 65 años.
Metástasis única: Una sola
metástasis cerebral, no importando
el compromiso de otros órganos.

Metástasis solitaria: Es la única


metástasis detectable en el
organismo
Hay un número significativo (15%)
de metástasis cerebrales
clínicamente asintomáticas
La TAC con contraste y la
Resonancia Magnética son las
herramientas más útiles en la
detección de ellas
Metástasis cerebrales

Tumores primarios más frecuentes:


• Pulmón 30-60 % (de las metástasis
cerebrales)
• Mama 10 - 30 %
• Piel ( melanoma) 5 - 21 %
• Tracto gastrointestinal 22 - 10 %
¡¡ 25 a 30% de metástasis cerebrales
sin tumor primario conocido !!
Cirugía de metástasis cerebrales:
Criterios de selección

Criterios Clínicos

Criterios Radiológicos

Criterios Histológicos
Criterios Clínicos

Estado sistémico de la enfermedad


• Pronóstico global de la enfermedad
Expectativa de vida, excluyendo la
metástasis cerebral.
• Estado general del paciente y afecciones
concomitantes (Cardíacas, pulmonares, etc)
• Afección sistémica ausente, “controlada” o
“limitada”
• Déficit neurológico del paciente, respuesta a
los corticoides
Criterios radiológicos

Localización
• superficial, profunda, áreas elocuentes
Número de lesiones
• Lesión única
• Lesiones múltiples:
¡¡¡ La presencia de más de una lesión no excluye
por sí la cirugía, debe analizarse la factibilidad de
la resección de cada una de ellas!!!
Criterios histológicos
Analizar sensibilidad del tumor primario
a la radio y quimioterapia
• Tu. de células germinales, linfoma, cáncer pulmonar
a células pequeñas son candidatos a radio o
quimioterapia primaria

• El melanoma, Ca renal y la mayoría de los sarcomas


son incialmente candidatos a cirugía .

• El Ca de mama y el Ca pulmonar de células no-


pequeñas ocupan una posición intermedia