PROBLEMAS MEDICOS EN EL EMBARAZO

VISION CLINICA DEL EMBARAZO

Adquirir herramientas para el diagnóstico y tratamiento de problemas médicos no obstétricos en la mujer embarazada.

OBJETIVO

CONTENIDOS
 


Hipertensión arterial en el embarazo. Diabetes gestacional. Prurito en el embarazo. Náuseas y vómitos en el embarazo.

CASO 1

Paciente de 18 años, cursando la semana 24 de embarazo, hasta el momento sin complicaciones, derivada por su obstetra por cifras de presión de 140/100 en varios registros desde hace 1 semana. En el examen físico tiene TA 150/100, edemas perimaleolares 2-6 simétricos, el resto del examen físico es normal. No tiene nauseas y vómitos.

¿QUÉ CONDUCTA ADOPTA? Diagnóstica Terapéutica .

consumo de plaquetas y hemólisis. LDH. •Hepatograma. síntomas neurológicos y cardiovasculares.DISTINGUIR ENTRE PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONAL    Preeclampsia tiene daño endotelial con: alteración renal y hepática. Debemos pedir laboratorio: •Hemograma con plaquetas y frotis. . •Creatinina. •Proteinuria de 24 hs. ácido úrico. HTA gestacional: no hay daño sistémico.

TGO = 70 UI/l. Ac. cardiovasculares ni abdominales. Úrico = 5.1 mg/dl. Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs. BT = 2.2 mg/dl. .  La paciente no tiene signos ni síntomas neurológicos. Creatinina = 1. Pedimos laboratorio y trae los siguientes resultados:         Plaquetas = 110. LDH normal. Hb normal sin signos de hemólisis en el frotis.000/mm3.6 mg/dl. TGP = 65 UI/l.

Debemos evaluar si podemos tratarla en forma ambulatoria o requiere internación.La paciente presenta criterios diagnósticos de preeclampsia. .

alteraciones en el flujo. náuseas y vómitos. Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg. transaminasas X 2. Hemólisis microangiopática: esquistocitos. Falla renal: oliguria < 500 ml/d.000/mm3.CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACIÓN EN PREECLAMPSIA        SNC: alteraciones visuales. proteinuria > 5g/24 hs. Insuficiencia placentaria: retardo CIU. Consumo de plaquetas < 100. . cefalea intensa. convulsiones. Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho.

 Nuestra paciente no presenta criterios de internación. Debemos iniciar tratamiento ambulatorio para preeclampsia.  .

Iniciar antihipertensivos cuando la TA es mayor de 160/110 mmHg:  Droga de elección: metildopa 2-4 g/d en 4 tomas. la droga de elección es enalapril.  En el puerperio.  Nifedipina: 30 a 90 mg/d única dosis (liberación sostenida).  Labetalol: 100 mg c/12 hs.TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA   Evitar la restricción de Na o el uso de diuréticos. .

¿Cómo realizar el control y seguimiento de esta paciente? .

SEGUIMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA     Evaluar la vitalidad y el crecimiento fetal por medio de monitoreo y ecodoppler. Repetir laboratorio semanalmente. . Control de la TA. usando betametasona dos dosis de 3 mg IM separadas c/12 hs. Estimular la maduración pulmonar si tiene < 35 sem y se prevé el parto en la semana.

 ¿Cuándo debemos sugerir la finalización del embarazo? ¿Cuál es la vía indicada?  .

Causas maternas Convulsiones. Edema de pulmón. Plaquetas < de 70.FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO La vía más segura es parto vaginal con anestesia epidural.000/mm3. Fallo renal o hepático. Sufrimiento fetal. . Desprendimiento normoplacentario.         Causas fetales Retardo de crecimiento intrauterino. Alteraciones graves del flujo utero placentario. Esperar a la semana 38 si la paciente se mantiene estable.

 ¿Debió haberse hecho screening de preeclampsia en esta paciente? ¿Cómo?  .

SCREENING DE PREECLAMPSIA  El rastreo indicado es realizar el control de la presión arterial en todas las mujeres embarazadas en todas las consultas. Las maniobras de provocación no tienen valor.  . la presurometría y doppler precoz tienen baja S y VPP.

¿Debió haberse hecho profilaxis de preeclampsia en esta paciente?

ASPIRINA Y PREECLAMPSIA CONTROVERSIAS
  

Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-0.5)
Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0). CLASP 1994: preeclampsia en AAS vs placebo = 6.7% vs 7.6% (diferencia no significativa). Metaanálisis 2001: 15% de reducción con AAS (NNT = 100). Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).

ASPIRINA EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA

No hay estudios que avalen el uso de rutina y no es recomendada.
Puede usarse AAS bajas dosis (60-75 mg/d) en pacientes de alto riesgo, con control obstétrico y suspenderla 7 días antes del parto.

HTA previa. IRC. Presencia del gen de la Angiotensina T235. Edad > 40 años. Otras alteraciones de la coagulación. Historia Familiar.     Embarazo gemelar BMI > 30.FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA        Nuliparidad. Sindrome antifosfolipídico. . Diabetes.

 .CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA  El suplemento de calcio podría ser útil en pacientes con dieta pobre en calcio. Debe indicarse a toda mujer embarazada un aporte de calcio dietario de 1500 mg/d. aunque los estudios son controvertidos.

Belizán Am J Clin Nutr 2000.99).49 (0. En mujeres con dieta rica en Ca mostró un RR= 0. Faltan estudios para dilucidar la eficacia. El agregado de Ca en mujeres con dieta pobre mostró un RR= 0.38-0.90 (0.71(S5):1375S-9 .62).CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA CONCLUSIONES     Los resultados de diversos estudios son contradictorios entre sí.81-0.

derivada por el dermatólogo por prurito intratable.CASO 2    Paciente de 28 años. Tuvo un embarazo anterior normal. . La presión arterial es normal. En el examen físico sólo presenta escoriaciones por rascado en tronco y abdomen. cursando la semana 32 de su segundo embarazo. No hay visceromegalias ni otros hallazgos al examen físico.

 ¿Qué conducta se plantea con una paciente embarazada con prurito? Diagnóstica.  .  Terapéutica.

Hígado graso agudo del embarazo. Prurigo gestacional. Hepatopatías autoinmunes. Hepatitis virales o tóxicas. Foliculitis gestacional. Psoriasis pustular. Colestasis gravídica.PRURITO EN EL EMBARAZO  PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICAS   HEPATOPATÍAS  Erupción polimórfica (PUPPP).         . Penfigoide. Litiasis biliar.

obstétrica y de la enfermedad actual. Examen físico para evaluar distribución y morfología de las lesiones. familiar. Estudios de función hepática ante sospecha de colestasis.DERMATOSIS EN EL EMBARAZO     Historia médica. Biopsia de piel si el diagnóstico no es claro o para confirmar penfigoide. .

 . Debemos solicitar pruebas de laboratorio y una imagen hepatobiliar. debemos descartar hepatopatías del embarazo. Ante una paciente embarazada con prurito sin lesiones primarias.

Serologías virales y autoAc negativos. BT = 3. TGP = 400. .1 mg/dl.LOS ESTUDIOS DE LA PACIENTE MUESTRAN:      TGO = 550. albúmina y colesterol normales. FAL = 400 UI/l. Ecografía hepatobiliar normal. GGT = 20. QUICK.

 Debemos diferenciar entre las patologías que producen colestasis en el embarazo. La paciente presenta un patrón de colestasis y se descartaron hepatitis virales y autoinmunes. litiasis biliar y lesiones focales del hígado. .

litiasis. Hiperemesis gravídica en primer trimestre. Hígado graso y sme. Colestasis en el segundo trimestre. En cualquier momento.HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO      La edad gestacional guía el diag diferencial. . HELLP en el tercer trimestre. neoplasia. considerar hepatitis viral o tóxica.

mitad y puerperio COLESTASIS  Trans 100-1000.  GGT casi normal.  Hemograma normal.  Falla hepática con alteración del QUICK.  BT muy alta. liquido meconial.  BT no > 6.Se presentan en 2a.  ↑ GB.  Alta mortalidad maternofetal.  Mal pronóstico fetal: pretérmino. HIGADO GRASO  Trans 100 a +1000. ↓ Plaq. CID.  ↑ de GGT. 5NT y FAL acordes.  Ac biliares x10-100. feto muerto. HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO .  FAL x 4.

¿Qué tratamiento indica?  . El cuadro clínico y de laboratorio es compatible con colestasis del embarazo.

TRATAMIENTO DE COLESTASIS GRAVÍDICA     Ac. . a las 38 semanas. considerar el parto a las 36 semanas o cuando se haya alcanzado madurez fetal. Si la colestasis y/o el prurito son severos. ursodesoxicólico: aumenta el flujo biliar. Mejora el prurito y las alteraciones bioquímicas. sin efectos adversos en la madre ni el feto. 300 mg c/8 hs. Parto temprano.

. La presión arterial es normal. que pesó 3.CASO 3     Paciente de 29 años.700kg. Refiere antecedentes familiares de DBT tipo 2 (madre). la glucemia en ayunas es de 100 mg%. el examen físico es normal. con un RN vivo por cesárea. La paciente tenía un BMI de 28 previo al embarazo. cursando la 15 semana de su segundo embarazo. Tuvo un primer embarazo normal.

   ¿Por qué deberíamos hacer screening de diabetes gestacional? ¿Tiene esta paciente riesgo de diabetes gestacional? ¿Cuándo debe hacerse screening de DBT gestacional? .

Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo. Macrosomía fetal. Polihidramnios. Trauma fetal.         Preeclampsia. COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL . Aumento de la mortalidad perinatal. Complicaciones neonatales (hipoglucemia. Mayor incidencia de cesáreas. Riesgo de diabetes posterior en la madre. hiperbilirrubinemia).

Edad > de 25 años. Muerte perinatal o malformación inexplicada. Peso de la madre al nacer > 4. Antecedentes de intolerancia a los H de C. Hijo previo con peso > 4.1 Kg. Origen étnico con riesgo aumentado.1 Kg. .FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL          Historia familiar de DBT Peso previo ≥ 110% del ideal. Antecedentes de poliquistosis ovárica.

RECOMENDACIONES DE SCREENING DE DBT GESTACIONAL  Controversia  Secreening a las mujeres de alto riesgo (AGOD. ADA)  Screening universal (por riesgo étnico).” Recomendación I .  UPTFS “No hay evidencia que el diagnóstico y tratamiento de la DBT gestacional reduzca en forma significativa los eventos adversos para la salud de la madre o el niño.

 ¿El valor de glucemia que tiene la paciente descarta diabetes gestacional o debe indicar algún otro estudio? .

se debe hacer PTOG.SCREENING DE DBT GESTACIONAL     Se hace a las 24-28 sem ó antes si hay alto riesgo. Cualquier glucemia al azar > 200 o glucemia en ayunas > 126 requiere PTOG. Si es > ó = 140 mg%. Prueba de sobrecarga oral con 50g de glucosa: una glucemia a la hora <140 mg% descarta diabetes gestacional. .

tiene más de 25 años y tiene un BMI elevado previo al embarazo. Dado que nuestra paciente presenta antecedentes familiares de DBT. ¿Qué debemos hacer?  . decidimos pedir carga oral de glucosa y obtenemos una glucemia > 140 mg/dl.

 Glu a las 3 horas > 140 mg%.  Glu a la 1 hora >180 mg%.  Glu a las 2 horas > 155 mg. Se hace diagnóstico de DBT gestacional con 2 ó más de los siguientes:  Glu ayunas > 95 mg%. .DIAGNÓSTICO DE DBT GESTACIONAL CON PTOG   PTOG con 100 g de glucosa.

 La PTOG finalmente hace diagnóstico de diabetes gestacional. ¿Qué tratamiento le indicamos a la paciente?  .

TRATAMIENTO INICIAL DE DIABETES GESTACIONAL  DIETA:  35 cal/kg de peso teórico/día: ·60% de Hidratos de Carbono ·15% de Proteínas ·25% de Lípidos En las mujeres obesas 1600-1800 calorías/día. .

¿Cómo debemos controlar a la paciente? .

El objetivo es mantener:   Glucemia en ayunas < 90 mg/dl. Glucemia postprandial < 120 mg/dl.CONTROL DE DIABETES GESTACIONAL   Automonitoreo con tira reactiva. .  La dieta también se debe recomendar a embarazadas con valores altos de glucemia aunque no cumplan los criterios de diabetes gestacional.

¿Cuándo se inicia tratamiento farmacológico? ¿Cuál es la droga de elección y esquemas de tratamiento? .

.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE DBT GESTACIONAL Si con la dieta adecuada la paciente presenta:  Glucemia preprandial > 90 mg/dl y/o  Glucemia 1 hora postprandial >120 mg/dl SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA: • NPH 0. Hay algunos estudios en marcha con hipoglucemianates orales.15 U/kg de peso si está alta la glucemia preprandial y/o • Insulina regular antes de las comidas si está alta la glucemia postprandial.

mucosas secas y el resto s-p. cursando la semana 8 de su tercer embarazo. . En los dos embarazos previos presentó náuseas severas y vómitos que resolvieron espontáneamente en el segundo trimestre. No tiene dolor abdominal ni visceromegalias.CASO 4    Paciente de 26 años. En el examen físico presenta TA 90/60. Presenta vómitos y náuseas incapacitantes.

 ¿Cuándo debemos preocuparnos por la paciente embarazada que presenta náuseas y/o vómitos? .

 Las náuseas y vómitos son síntomas comunes en el embarazo (50-90%).   Debe hacerse diagnóstico diferencial con patologías abdominales que requieren tratamiento específico y con hiperemesis gravídica. Son autolimitados y no afectan la evolución maternofetal. .

 Debemos descartar una hiperemesis gravídica. debemos descartar una patología abdominal aguda. colecistitis. mediante un examen físico e interrogatorio adecuados: apendicitis. etc. pancreatitis. . En una paciente embarazada con náuseas y vómitos.

excepto por mayor riesgo de bajo peso al nacer. Pérdida de peso >5%. . No modifica el pronóstico fetal. Cetosis. Aumento de transaminasas y amilasa. alt hidroelectrolíticas.HIPEREMESIS GRAVÍDICA        Primer trimestre. Vómitos intratables. salivación. Hipertiroidismo leve (GCH?).

 ¿Qué conducta adoptaría con la paciente? .

Descartar infección urinaria. Ante una paciente embarazada con vómitos incoercibles. ionograma.   . cetonemia y cetonuria. debemos realizar análisis de laboratorio incluyendo hepatograma. función tiroidea. gases en sangre. Descartar embarazo molar y embarazo múltiple.

BT = 1. Ionograma y gases normales. Ecografía hepatobiliar y obstétrica normal. Ac antinucleares y antimitocondriales negativos.        TGO = 90.5 mg/dl. Serologías virales negativas. Cetonuria ++. Proteinograma sérico normal. resto de orina normal. TGP = 70. .

 ¿Cuál es el manejo terapéutico? . Nuestra paciente tiene criterios para diagnosticar hiperemesis gravídica.

bicarbonato. Na. VO. Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. Metoclopramida o droperidol. stress. comer c/3-4 hs apenas tenga hambre. fosfato. Mg.) Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZO . Dieta rica en HdeC y pobre en grasas. 100 mg. (Tanvimil B6 comp. B1). Reposo digestivo corto.       Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales (K. movimientos. Evitar desencadenantes: olores.

 ¿Cuándo debemos internar a la paciente? .

debería ser internada para manejo por vía endovenosa.  .CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL  Si hay deshidratación. Si hay pérdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado. alteraciones electrolíticas o ácido-base severas. debería recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista.

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