PROBLEMAS MEDICOS EN EL EMBARAZO

VISION CLINICA DEL EMBARAZO

Adquirir herramientas para el diagnóstico y tratamiento de problemas médicos no obstétricos en la mujer embarazada.

OBJETIVO

CONTENIDOS
 


Hipertensión arterial en el embarazo. Diabetes gestacional. Prurito en el embarazo. Náuseas y vómitos en el embarazo.

CASO 1

Paciente de 18 años, cursando la semana 24 de embarazo, hasta el momento sin complicaciones, derivada por su obstetra por cifras de presión de 140/100 en varios registros desde hace 1 semana. En el examen físico tiene TA 150/100, edemas perimaleolares 2-6 simétricos, el resto del examen físico es normal. No tiene nauseas y vómitos.

¿QUÉ CONDUCTA ADOPTA? Diagnóstica Terapéutica .

Debemos pedir laboratorio: •Hemograma con plaquetas y frotis. . consumo de plaquetas y hemólisis. LDH. síntomas neurológicos y cardiovasculares. HTA gestacional: no hay daño sistémico. ácido úrico. •Proteinuria de 24 hs. •Hepatograma.DISTINGUIR ENTRE PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONAL    Preeclampsia tiene daño endotelial con: alteración renal y hepática. •Creatinina.

6 mg/dl.1 mg/dl.000/mm3.2 mg/dl. Creatinina = 1. LDH normal.  La paciente no tiene signos ni síntomas neurológicos. cardiovasculares ni abdominales. BT = 2. Hb normal sin signos de hemólisis en el frotis. . Ac. TGP = 65 UI/l. Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs. Úrico = 5. Pedimos laboratorio y trae los siguientes resultados:         Plaquetas = 110. TGO = 70 UI/l.

Debemos evaluar si podemos tratarla en forma ambulatoria o requiere internación.La paciente presenta criterios diagnósticos de preeclampsia. .

náuseas y vómitos. . Hemólisis microangiopática: esquistocitos.000/mm3.CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACIÓN EN PREECLAMPSIA        SNC: alteraciones visuales. Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg. transaminasas X 2. convulsiones. proteinuria > 5g/24 hs. Consumo de plaquetas < 100. Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho. Insuficiencia placentaria: retardo CIU. cefalea intensa. Falla renal: oliguria < 500 ml/d. alteraciones en el flujo.

 . Debemos iniciar tratamiento ambulatorio para preeclampsia. Nuestra paciente no presenta criterios de internación.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA   Evitar la restricción de Na o el uso de diuréticos. la droga de elección es enalapril. Iniciar antihipertensivos cuando la TA es mayor de 160/110 mmHg:  Droga de elección: metildopa 2-4 g/d en 4 tomas. .  Nifedipina: 30 a 90 mg/d única dosis (liberación sostenida).  Labetalol: 100 mg c/12 hs.  En el puerperio.

¿Cómo realizar el control y seguimiento de esta paciente? .

Repetir laboratorio semanalmente. . usando betametasona dos dosis de 3 mg IM separadas c/12 hs. Control de la TA. Estimular la maduración pulmonar si tiene < 35 sem y se prevé el parto en la semana.SEGUIMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA     Evaluar la vitalidad y el crecimiento fetal por medio de monitoreo y ecodoppler.

 ¿Cuándo debemos sugerir la finalización del embarazo? ¿Cuál es la vía indicada?  .

Fallo renal o hepático. Plaquetas < de 70. Desprendimiento normoplacentario.000/mm3. .         Causas fetales Retardo de crecimiento intrauterino. Edema de pulmón.FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO La vía más segura es parto vaginal con anestesia epidural. Sufrimiento fetal. Esperar a la semana 38 si la paciente se mantiene estable. Alteraciones graves del flujo utero placentario. Causas maternas Convulsiones.

 ¿Debió haberse hecho screening de preeclampsia en esta paciente? ¿Cómo?  .

SCREENING DE PREECLAMPSIA  El rastreo indicado es realizar el control de la presión arterial en todas las mujeres embarazadas en todas las consultas.  . Las maniobras de provocación no tienen valor. la presurometría y doppler precoz tienen baja S y VPP.

¿Debió haberse hecho profilaxis de preeclampsia en esta paciente?

ASPIRINA Y PREECLAMPSIA CONTROVERSIAS
  

Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-0.5)
Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0). CLASP 1994: preeclampsia en AAS vs placebo = 6.7% vs 7.6% (diferencia no significativa). Metaanálisis 2001: 15% de reducción con AAS (NNT = 100). Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).

ASPIRINA EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA

No hay estudios que avalen el uso de rutina y no es recomendada.
Puede usarse AAS bajas dosis (60-75 mg/d) en pacientes de alto riesgo, con control obstétrico y suspenderla 7 días antes del parto.

HTA previa. . IRC. Diabetes. Sindrome antifosfolipídico.FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA        Nuliparidad. Presencia del gen de la Angiotensina T235. Edad > 40 años.     Embarazo gemelar BMI > 30. Otras alteraciones de la coagulación. Historia Familiar.

aunque los estudios son controvertidos.  .CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA  El suplemento de calcio podría ser útil en pacientes con dieta pobre en calcio. Debe indicarse a toda mujer embarazada un aporte de calcio dietario de 1500 mg/d.

90 (0. En mujeres con dieta rica en Ca mostró un RR= 0. Belizán Am J Clin Nutr 2000.49 (0.99).81-0. El agregado de Ca en mujeres con dieta pobre mostró un RR= 0.62).CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA CONCLUSIONES     Los resultados de diversos estudios son contradictorios entre sí. Faltan estudios para dilucidar la eficacia.71(S5):1375S-9 .38-0.

La presión arterial es normal. cursando la semana 32 de su segundo embarazo. No hay visceromegalias ni otros hallazgos al examen físico. . En el examen físico sólo presenta escoriaciones por rascado en tronco y abdomen. Tuvo un embarazo anterior normal.CASO 2    Paciente de 28 años. derivada por el dermatólogo por prurito intratable.

 . ¿Qué conducta se plantea con una paciente embarazada con prurito? Diagnóstica.  Terapéutica.

        . Hepatopatías autoinmunes. Hepatitis virales o tóxicas. Foliculitis gestacional. Colestasis gravídica. Prurigo gestacional.PRURITO EN EL EMBARAZO  PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICAS   HEPATOPATÍAS  Erupción polimórfica (PUPPP). Psoriasis pustular. Litiasis biliar. Penfigoide. Hígado graso agudo del embarazo.

Examen físico para evaluar distribución y morfología de las lesiones. obstétrica y de la enfermedad actual.DERMATOSIS EN EL EMBARAZO     Historia médica. familiar. . Biopsia de piel si el diagnóstico no es claro o para confirmar penfigoide. Estudios de función hepática ante sospecha de colestasis.

debemos descartar hepatopatías del embarazo.  . Debemos solicitar pruebas de laboratorio y una imagen hepatobiliar. Ante una paciente embarazada con prurito sin lesiones primarias.

GGT = 20. Ecografía hepatobiliar normal. QUICK. TGP = 400. BT = 3. . FAL = 400 UI/l.LOS ESTUDIOS DE LA PACIENTE MUESTRAN:      TGO = 550.1 mg/dl. Serologías virales y autoAc negativos. albúmina y colesterol normales.

 Debemos diferenciar entre las patologías que producen colestasis en el embarazo. litiasis biliar y lesiones focales del hígado. La paciente presenta un patrón de colestasis y se descartaron hepatitis virales y autoinmunes. .

Colestasis en el segundo trimestre. Hígado graso y sme. litiasis. . HELLP en el tercer trimestre.HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO      La edad gestacional guía el diag diferencial. considerar hepatitis viral o tóxica. Hiperemesis gravídica en primer trimestre. neoplasia. En cualquier momento.

feto muerto.  Hemograma normal.  BT muy alta.  GGT casi normal.  Alta mortalidad maternofetal. HIGADO GRASO  Trans 100 a +1000. 5NT y FAL acordes.  Ac biliares x10-100. mitad y puerperio COLESTASIS  Trans 100-1000.  Mal pronóstico fetal: pretérmino.  Falla hepática con alteración del QUICK.Se presentan en 2a.  BT no > 6.  FAL x 4. HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO . liquido meconial. ↓ Plaq.  ↑ GB.  ↑ de GGT. CID.

 El cuadro clínico y de laboratorio es compatible con colestasis del embarazo. ¿Qué tratamiento indica?  .

a las 38 semanas. Mejora el prurito y las alteraciones bioquímicas. Si la colestasis y/o el prurito son severos. 300 mg c/8 hs.TRATAMIENTO DE COLESTASIS GRAVÍDICA     Ac. sin efectos adversos en la madre ni el feto. ursodesoxicólico: aumenta el flujo biliar. . Parto temprano. considerar el parto a las 36 semanas o cuando se haya alcanzado madurez fetal.

que pesó 3. La paciente tenía un BMI de 28 previo al embarazo. la glucemia en ayunas es de 100 mg%. con un RN vivo por cesárea. el examen físico es normal. La presión arterial es normal. cursando la 15 semana de su segundo embarazo. . Tuvo un primer embarazo normal. Refiere antecedentes familiares de DBT tipo 2 (madre).CASO 3     Paciente de 29 años.700kg.

   ¿Por qué deberíamos hacer screening de diabetes gestacional? ¿Tiene esta paciente riesgo de diabetes gestacional? ¿Cuándo debe hacerse screening de DBT gestacional? .

hiperbilirrubinemia). Trauma fetal. Complicaciones neonatales (hipoglucemia. COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL . Polihidramnios. Aumento de la mortalidad perinatal. Riesgo de diabetes posterior en la madre. Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo. Macrosomía fetal. Mayor incidencia de cesáreas.         Preeclampsia.

Antecedentes de intolerancia a los H de C. Peso de la madre al nacer > 4. Muerte perinatal o malformación inexplicada. Origen étnico con riesgo aumentado.1 Kg. Edad > de 25 años.1 Kg.FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL          Historia familiar de DBT Peso previo ≥ 110% del ideal. Hijo previo con peso > 4. . Antecedentes de poliquistosis ovárica.

” Recomendación I .RECOMENDACIONES DE SCREENING DE DBT GESTACIONAL  Controversia  Secreening a las mujeres de alto riesgo (AGOD.  UPTFS “No hay evidencia que el diagnóstico y tratamiento de la DBT gestacional reduzca en forma significativa los eventos adversos para la salud de la madre o el niño. ADA)  Screening universal (por riesgo étnico).

 ¿El valor de glucemia que tiene la paciente descarta diabetes gestacional o debe indicar algún otro estudio? .

Cualquier glucemia al azar > 200 o glucemia en ayunas > 126 requiere PTOG. se debe hacer PTOG. Prueba de sobrecarga oral con 50g de glucosa: una glucemia a la hora <140 mg% descarta diabetes gestacional. Si es > ó = 140 mg%.SCREENING DE DBT GESTACIONAL     Se hace a las 24-28 sem ó antes si hay alto riesgo. .

tiene más de 25 años y tiene un BMI elevado previo al embarazo. ¿Qué debemos hacer?  . Dado que nuestra paciente presenta antecedentes familiares de DBT. decidimos pedir carga oral de glucosa y obtenemos una glucemia > 140 mg/dl.

Se hace diagnóstico de DBT gestacional con 2 ó más de los siguientes:  Glu ayunas > 95 mg%.  Glu a las 2 horas > 155 mg.  Glu a las 3 horas > 140 mg%.DIAGNÓSTICO DE DBT GESTACIONAL CON PTOG   PTOG con 100 g de glucosa.  Glu a la 1 hora >180 mg%. .

 La PTOG finalmente hace diagnóstico de diabetes gestacional. ¿Qué tratamiento le indicamos a la paciente?  .

.TRATAMIENTO INICIAL DE DIABETES GESTACIONAL  DIETA:  35 cal/kg de peso teórico/día: ·60% de Hidratos de Carbono ·15% de Proteínas ·25% de Lípidos En las mujeres obesas 1600-1800 calorías/día.

¿Cómo debemos controlar a la paciente? .

 La dieta también se debe recomendar a embarazadas con valores altos de glucemia aunque no cumplan los criterios de diabetes gestacional. El objetivo es mantener:   Glucemia en ayunas < 90 mg/dl.CONTROL DE DIABETES GESTACIONAL   Automonitoreo con tira reactiva. Glucemia postprandial < 120 mg/dl. .

¿Cuándo se inicia tratamiento farmacológico? ¿Cuál es la droga de elección y esquemas de tratamiento? .

15 U/kg de peso si está alta la glucemia preprandial y/o • Insulina regular antes de las comidas si está alta la glucemia postprandial. Hay algunos estudios en marcha con hipoglucemianates orales.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE DBT GESTACIONAL Si con la dieta adecuada la paciente presenta:  Glucemia preprandial > 90 mg/dl y/o  Glucemia 1 hora postprandial >120 mg/dl SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA: • NPH 0. .

Presenta vómitos y náuseas incapacitantes. En el examen físico presenta TA 90/60. En los dos embarazos previos presentó náuseas severas y vómitos que resolvieron espontáneamente en el segundo trimestre. cursando la semana 8 de su tercer embarazo. No tiene dolor abdominal ni visceromegalias. . mucosas secas y el resto s-p.CASO 4    Paciente de 26 años.

 ¿Cuándo debemos preocuparnos por la paciente embarazada que presenta náuseas y/o vómitos? .

Son autolimitados y no afectan la evolución maternofetal. Las náuseas y vómitos son síntomas comunes en el embarazo (50-90%). .   Debe hacerse diagnóstico diferencial con patologías abdominales que requieren tratamiento específico y con hiperemesis gravídica.

 En una paciente embarazada con náuseas y vómitos. debemos descartar una patología abdominal aguda. mediante un examen físico e interrogatorio adecuados: apendicitis. . etc.  Debemos descartar una hiperemesis gravídica. pancreatitis. colecistitis.

.HIPEREMESIS GRAVÍDICA        Primer trimestre. Hipertiroidismo leve (GCH?). Cetosis. Aumento de transaminasas y amilasa. salivación. Pérdida de peso >5%. No modifica el pronóstico fetal. Vómitos intratables. alt hidroelectrolíticas. excepto por mayor riesgo de bajo peso al nacer.

 ¿Qué conducta adoptaría con la paciente? .

  . ionograma. función tiroidea. Descartar infección urinaria. gases en sangre. cetonemia y cetonuria. Ante una paciente embarazada con vómitos incoercibles. debemos realizar análisis de laboratorio incluyendo hepatograma. Descartar embarazo molar y embarazo múltiple.

BT = 1. Cetonuria ++. Serologías virales negativas. Proteinograma sérico normal. Ionograma y gases normales. TGP = 70. Ac antinucleares y antimitocondriales negativos. resto de orina normal.        TGO = 90. .5 mg/dl. Ecografía hepatobiliar y obstétrica normal.

 Nuestra paciente tiene criterios para diagnosticar hiperemesis gravídica.  ¿Cuál es el manejo terapéutico? .

Evitar desencadenantes: olores. (Tanvimil B6 comp. movimientos. 100 mg. Reposo digestivo corto. Na. bicarbonato.       Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales (K. Metoclopramida o droperidol.5 a 25 mg cada 4hs.) Prometazina 12. fosfato. Mg. Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. B1). TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZO . comer c/3-4 hs apenas tenga hambre. VO. Dieta rica en HdeC y pobre en grasas. stress.

 ¿Cuándo debemos internar a la paciente? .

Si hay pérdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado.CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL  Si hay deshidratación. debería recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista.  . alteraciones electrolíticas o ácido-base severas. debería ser internada para manejo por vía endovenosa.

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