Hospital Barros Luco Trudeau Escuela de Medicina

Dolor Abdominal
Alumno: Toms Cuyubamba. Profesora: Dra. Sanhueza.

Introduccin
Consulta frecuente a los S.U. Etiologa banal a importante. Especial riesgo son pacientes ancianos.

Definicin

Dolor previamente no diagnosticado, sin relacin con trauma, de aparicin sbita y de menos de 7 das de duracin, habitualmente de menos de 48 horas.
Puede ser provocado por procesos extraabdominales o enfermedades sistmicas.

Fisiopatologa

Dolor visceral: originado en vsceras y peritoneo

visceral. De carcter sordo y localizacin poco precisa. Sntomas vagales.

Dolor somtico o parietal: en estructuras de la

pared abdominal y peritoneo parietal. Dolor agudo, intenso, bien localizado.

Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona estimulada.

Estmulos desencadenantes

Mecnicos: traccin, estiramiento y distensin sobre

las capas musculares de las vsceras huecas, peritoneo y cpsulas de vsceras macizas.

Inflamatorios: liberacin de sustancias implicadas en

el proceso.

Isqumicos: cese de la irrigacin, primaria por

trombosis o embolia, o secundaria por torsin de su pedculo vascular.

La mucosa del tubo digestivo es no dolorosa.

Las vsceras huecas son sensibles al aumento de presin. El peritoneo visceral es casi insensible.

Areas Silenciosas

Caractersticas del DAA

Inicio, duracin, frecuencia, carcter, localizacin, cronologa, irradiacin, intensidad, presencia/ausencia de factores agravantes o aliviadores y sntomas asociados. Considerar edad: obstruccin intestinal por invaginacin intestinal en nios y por CA en adultos. Hbito intestinal (cuadros oclusivos), sintomatologa urinaria y ginecolgica.

Se debe obtener una cuidadosa anamnesis

remota que incluya todas las enfermedades

asociadas, cambios en el peso, enfermedades previas, viajes recientes, exposiciones ambientales a toxinas o a agentes infecciosos, uso de medicamentos, operaciones previas, antecedentes familiares y una detallada historia de sus hbitos sociales (tabaco, alcohol y drogas ilcitas) as como su historia sexual.

Dolor abdominal indiferenciado

DANE
El dolor abdominal inespecfico es la causa ms frecuente de dolor abdominal. Dolor abdominal no preocupante. Curso breve, autolimitado, localizado con frecuencia en hemiabdomen superior.

Causas de DAA

Causas de DAA

Causas de DAA segn edad

Estado general

Nivel de conciencia Dificultad respiratoria Hipotensin arterial Mala perfusin perifrica Taquicardia

Exploracin fsica

No debe limitarse al abdomen y debe incluir:

Revisn de orificios herniarios, adems de tacto rectal y examen de genitales. Y en mujeres examen ginecolgico.

Buscar signos de enfermedades sistmicas que sean causa de dolor, antes que dirigir atencin a abdomen. Signos sistmicos de Shock: diaforesis, palidez,
hipotermia, taquicardia con ortostatismo e hipotensin franca acompaan condicin intraabdominal progresiva o avanzada.

Ausencia de alteracin en signos vitales no descarta proceso intraabdominal grave.

Ante paciente inestable 1ero estabilizar hemodinmicamente.

Valorar posible tratamiento quirrgico urgente.

Diagnsticos a valorar:
Causa cardiolgica (isquemia: ECG, CPK).
Hemorragia (valor relativo de Hb y Htco en las primeras hrs por hemoconcentracin, son ms tiles signos de hipoperfusin, shock). Sepsis de origen abdominal. Isquemia. Perforacin y/o peritonitis.

Dividir abdomen en cuadrantes, es de mayor utilidad. Sin dejar de considerar la evaluacin global.

DAA en Hipocondrio derecho

Historia clnica importante. Pensar en patologa de: Hgado,

vescula, colon, rin derecho y glndula suprarrenal.

Dolor tipo clico con irradiacin a resto del abdomen o escpula derecha, acompaado de vmitos con Murphy (+) sospechar de clico biliar o colecistitis (si adems presenta fiebre y signos de irritacin peritoneal)

Rx de Trax: descartar neumonia o derrame pleural

como causa de DAA.

Considerar posible origen gastroduodenal.

Sospecha de DAA de origen hepato-biliar:
pedir ecografa que junto con clnica, signos fsicos y exmenes de laboratorio, ayudan a mejor aproximacin diagnstica.

DAA en Epigastrio

Se encuentran: estmago, duodeno,

pncreas, hgado.

Obligacin descartar causa cardiolgica. Realizar ECG, enzimas miocrdicas.

Paciente con historia de OH o patologa biliar y dolor intenso en epigastrio, con vmitos y posible irradiacin a

espalda y flancos que impresiona gravedad:

sospechar pancreatitis aguda.

Solicitar: amilasas.

Imagenologa: para diagnstico, y valoracin de

complicaciones.

DAA de Hipocondrio izquierdo

Se encuentran: estmago, bazo, cola

pncreas, rin izquierdo y glndula suprarrenal.

Patologa pancretica y gastroduodenal. Dolor en HI y clnica infecciosa: pensar en abscesos esplnicos (ecografa/TC)

DAA en Hemiabdomen inferior

Paciente joven con dolor en fosa iliaca

derecha y signos de irritacin peritoneal: apendicitis.

Diagnstico diferencial: adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria intestinal, litiasis ureteral.

Paciente mayor con dolor y signos de

irritacin peritoneal en FID nos debe hacer pensar en diverticulitis, sobre todo si es de edad avanzada.

En mujer joven descartar patologa ginecolgica: Quiste de ovario complicado. Proceso inflamatorio pelviano Embarazo ectpico

Solicitar exploracin ginecolgica, test de embarazo y ecografa.

Causas urolgicas: Retencin Globo vesical Clico renal Cistitis

Pacientes de Alto Riesgo

Viejos y portadores de VIH tienen ms probabilidad de presentar cuadros atpicos y mayor morbimortalidad. Pacientes mayores tienen causas ms graves de DAA que los jvenes. As como
enfermedades catastrficas: isquemia mesentrica, filtracin o rotura de aneurisma de Ao Abdominal e IAM.

Portadores de VIH: tambin pueden tener

enterocolitis con diarrea profusa y deshidratacin, perforacin de intestino grueso causada por CMV, obstruccin intestinal por sarcoma de kaposi, linfoma o Mycobacteria atpica y enfermedades de va biliar causadas por CMV o Crytosporidium.

Pancreatitis aguda de ms gravedad.

Una vez identificado paciente de alto riesgo: >50aos o portadores de VIH sospechar presentaciones atpicas o ms graves.

Pruebas Auxiliares

En SU slo solicitar exmenes que puedan afectar el diagnstico o el manejo real del paciente con el fin de agilizar el manejo del paciente con DAA y disminuir los costos que implica un examen.

Hiptesis de trabajo
El paciente necesita una laparotoma de emergencia o inmediata. El paciente impresiona de resolucin quirrgica de urgencia. El paciente tiene diagnstico incierto. El paciente tiene una condicin de resolucin mdica y no quirrgica.

Laparotoma de emergencia o inmediata

0,5% de los ingresados por dolor abdominal la requieren.

Las catstrofes abdominales que la requieren es por inestabilidad hemodinmica. Evaluar seriedad del problema.

Motivos de operacin inmediata:AAA, embarazo ectpico complicado, rotura esplnica o heptica espontnea.

Laparotoma de urgencia
Intervenciones dentro de 2 a 4 hrs desde el ingreso del paciente. Indicaciones de ciruga de urgencia:

abdomen en tabla, aumento de dolor intenso localizado, distensin abdominal a tensin progresiva, signos fsicos de sepsis (fiebre, taquicardia, hipotensin, cambios en estado mental) y signos fsicos de isquemia (fiebre y taquicardia).

Indicaciones de exmenes complementarios que demandan una laparotoma de urgencia incluyen: neumoperitoneo, distensin abdominal masiva, signos de sepsis (marcada leucocitosis, hiperglicemia o acidosis) y signos de sangrado continuo (cada de htco).

Hallazgos adicionales que consituyen laparotoma de urgencia: extravasacin libre de medio de contraste radiolgico, la oclusin mesentrica en una angiografa, sangrado digestivo no controlado endoscpicamente y presencia de sangre, pus, orina, bilis o contenido intstinal en una laparocentesis.

Otra indicacin es el deterioro clnico continuo de cualquier condicin del paciente durante el tratamiento conservador o la observacin. Requieren frecuentemente operacin de urgencia: apendicitis aguda, lcera perforada y hernia de la pared abdominal estrangulada

Paciente con diagnstico incierto

Si el paciente NO requiere laparotoma de emergencia o urgencia y su resolucin NO responde a manejo de causa mdica.
Prudente: plantearse periodo de observacin activa. Esta es segura y ha demostrado que no se acompaa de incremento en complicaciones.

La observacin activa permite identificar DAA no especfico. Debe hacerse en intervalos de minutos a pocas horas, complementado por estudios auxiliares. Se recomienda la observacin activa hospitalizada frente a un paciente, en especial si corresponde a paciente de alto riesgo (ancianos, VIH, comorbilidad severa)

Analgesia en dolor abdominal

En dosis apropiadas no oscurece hallazgos fsicos importantes ni enmascara su desarrollo. Algunos signos fsicos pueden ser identificados despus del alivio del dolor. Dolor que persiste a pesar de analgesia sugiere condicin grave, que probablemente necesitar intervencin quirrgica.

Administracin de analgesia es segura para facilitar evaluacin diagnstica, y en algunos casos mejora certeza diagnstica.

FIN