NUTRICION EN CIRUGIA

IM CORREA

DEFINICIONES
 Nutrición artificial: aporte de los nutrientes por una

vía diferente a la oral (forma fisiológica de alimentarse).

 Nutrición enteral: a la que se administra

directamente por el tubo digestivo (estómago o yeyuno) a través de una sonda, obviando algunos procesos (masticación y salivación). administra en el torrente sanguíneo a través de un catéter, obviando todo el proceso de digestión del aparato digestivo. Puede ser parcial o total

 Nutrición parenteral: cuando la nutrición se

ENFOQUE PRACTICO DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
 La NE es mejor que la NPT, sobretodo en

quemaduras u otros traumatismos  La vía de administración de nutrición es independiente del estado nutricional pre mórbido.  Usar aunque sea de forma parcial esta nutrición (aporte del 20% del aporte calórico total) da beneficios en comparación a la NPT sola, como ventajas inmunológicas y hepáticas.

 OBJETIVOS  Utilizar el intestino si es posible  Si no se puede. al menos brindar 20% por esta vía (necesidades proteicocalóricas) y mantener NPT hasta recuperación de la función intestinal .

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que son introducidos a diferentes niveles del tracto digestivo.CONCEPTO  Administración de nutrientes pre-elaborados. con el objetivo de inducir el anabolismo o reducir el catabolismo. .

INDICACIONES         Tracto gastrointestinal funcional Anorexia Desnutrición calórica proteica Quemaduras 1er – 2do grado Resección intesinal masiva (junto a NPT) Fístulas enterocutáneas Enfermedades neurológicas Enfermedades médicas con altos requerimientos metabólicos  Preparación intestinal para cirugía  Paciente con radioterapia  Paciente con quimioterapia .

CONTRAINDICACIONES  NUTRICIÓN ENTERAL  Obstrucción intestinal  Peritonitis  Abscesos intra-abdominales  Vómitos persistentes .

mas barata y más simple. las cantidades recomendadas de aporte diaria de vitaminas y minerales para un adulto .  Al ser nutrientes bien dispersados pueden ser administrados en sondas delgadas (F8). el uso de bomba de infusión mejora aún mas la eficiencia de la nutrición  Los nutrientes administrados son estériles evitando la contaminación  Se denomina NE completo cuando contiene en 2000 ml o menos de preparación standard.DATOS IMPORTANTES DE LA NE  NE siempre está sobre la NPT: por ser más fisiológico.

 Permite mantener el trofismo intestinal .

 Los AG. que son 3 de los combustibles del colonocito aparecen producto de la acción de bacterias intestinales sobre la fibra consumida  Ya que se logra la misma equivalencia entre la NE y la NPT en lo que respecta a balances nitrogenados y aportes calóricos no proteicos. se debe considerar otras variables para la elección de la nutrición. .

 La maltodextrina logran una menor osmolalidad a diferencia de la glucosa monomérica (dietas elementales) .COMPONENTES EN LA NE  CARBOHIDRATOS  Se utilizan polímeros de maltodextrina cuya digestión depende de enzimas en las microvellosidades intestinales.

el resto usado como fuente energética  Los AGL brindan el acido linoleico (18 C) que pertenece a la serie omega 6 . siendo absorcidos por la vena porta directamente hacia el higado  El destino de los TG depende de la cantidad de carbonos:  8-11 C  son oxidas hasta CO2 y H2O.  Generalmente los TG son de 8-12 C. no se utilizan para almacenamiento de energía  12 C  almacenados en tejido graso en un 30%. LIPIDOS  Se utilizan sobretodo Trigliceridos de cadena media y Acidos grasos libres.

 PROTEINAS  Se divide según la fuente proteica  Proteina completa: fórmulas poliméricas  Péptidos de cadena corta: fórmulas semielementales  Aminoácidos independientes: formulas elementales  Se absorben de la sgte manera:  AA independientes: cubre casi el 40% de la absorción proteica.  Proteína completa: absorción de mínima proporción .  Dipéptidos y tripéptidos: cubre el 60 % de la absorción proteica. se mantiene tanto en salud como en la enfermedad.

pero es el lugar de mejor absorción de nutrientes  Dipéptidos. el estómago bloquea su motilidad y aumenta su secreción para convertirlo en isosmótico  Intestino delgado posee menos capacidad de dilución. oligopéptidos y aa: se absorben en yeyuno (1eros 120 cm)  Azúcares simples: Absorción en tramos altos yeyunales  Azúcares complejos: Deben pasar por escisión enzimática adicional .PRINCIPIOS DE LA NUTRICIÓN ENTÉRICA  Estómago es la principal defensa contra la sobrecarga osmótica  Al administrarse un bolo hiperosmótico.

La sobrecarga hiperosmolar causa diarrea. se puede corregir espontaneamente. Deficiencia adquirida de lactasa puede causar diarrea. Además neumatosis intestinal con necrosis y perforación intestinal. que puede llegar a la muerte.  La NE y la NPT pueden provocar coma no cetónico. .  Grasa se absorbe facilmente mediante la mezcla con la bilis y enzimas pancreáticas  Problemas: gastrectomías con resección pancreática  La complicación más común de la NE es la sobrecarga de solutos. deshidratación. THE e hiperglucemia.

FACTORES A CONSIDERAR  Motilidad (deglución. motilidad esofágica. gástrica e intestinal)  Longitud del intestino  Área de superficie de absorción .

 A corto plazo son aceptables y al tener gran calibre no se obstruyen fácilmente y permiten examinar los residuos gástricos (tolerancia GI)  Tamaño:  FRENCH 16 o 18 (drenaje gástrico): incómodas y favorece RGE al mantener abierto el EEI  FRENCH 8-10 (sonda de Dobhoff): cómodas.VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE NE  ALIMENTACIÓN NASOENTÉRICA Y POSPILÓRICA  Se consideran la nasogástrica. nasoduodenal o la nasoyeyunal. Pero pueden atascarse y colapsar (se pierde el control de residuos gastricos) . erosionan menos la nasofaringe y esófago.

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intubados (Sondas con estilete metálico)  Estenosis esofágicas  Perforación esofágicas  Arritmias mortales . CONSECUENCIAS NEGATIVAS  Erosiones de mucosas (esofágica – gástrica)  Aspiración pulmonar  Sinusitis  Neumotórax .

eritromicina)  Alimentación pospilórica (todavia en duda) . Recomendaciones simples (para evitar el riesgo de aspiración  Erguir al paciente  Control de residuos gástricos  No deben superar los 150 ml  Hay casos de intolerancia GI por residuos gástricos muy voluminosos (en el 60% de casos)  Soluciónes  Estimular vaciado gástrico mediante procinéticos (metoclopramida.

 Alimentación Prepilórica Vs Pospilórica
 Hay estudios que no encuentran diferencia  Sonda se introduce por nariz y deja abierto el EEI  ¿Yeyuno tolera mejor la alimentación continua?  La prepilórica tienen residuos gástricos mas

voluminosos  Con la pospilórica se alcanzan un porcentaje mayor del objetivo calórico diario  Recomendable este último en gastroparesias importantes o pancreatitis graves  Evitamos todo esto con el uso de yeyunostomia

 GASTROSTOMÍA
 Usado cuando al acceso gástrico es prolongado.  Por vía abierta o por vía percutánea (endoscopia,

radiologica o laparascópica)  Técnica más usada: STAMM (laparatomía muy pequeña en CSI)  Actualmente aumenta en uso la Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) por ser mas barata y mas inocua. Estudios no encuentran diferencia significativa.
 GEP  necrosis de la pared gástrica (por ↑ de tensión), perforación del colon

 Contraindicaciones de la GEP
 I. Qx previas en abdomen superior: posibilidad de

adhesiones y estrecheses

 Desventajas la gastrostomía
 Difícil aspiración y control de residuos gástricos al

no quedar en posición declive

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obstrucción intestinal e isquemia del intestino delgado  En los pacientes críticos hay que emplear soluciones hipoosmolares o como mucho isosmolares ya que no se toleran soluciones cargadas de solutos en ese estado  Intestino cargado de gran tensión inicial  Mayor riesgo de neumatosis. oclusiones. necrosis. . perforación y muerte. YEYUNOSTOMIA  Puede ser abierta. percutánea. laparoscópica o mediante radiología  Complicaciones  Desplazamientos.

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MONITORIZACIÓN Y CONTROL DE SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL  El tubo de alimentación y el equipo o el set del sistema bomba infusión enteral deben ser mantenidos permeables:  Infundir 10 ml de SS por la sonda cada 6-8 hrs  En la alimentación intragástrica debe controlarse el  1era etapa: no mayor del doble de lo infundido en la hora residuo gástrico cada 3-4 horas al inicio y luego 1 vez al día precedente  2da etapa: no mayor de 150-200 ml  Dar el resto de requerimientos por vía periférica (electrolitos y agua) .

comenzando con soluciones ligeramente hiposmolares.  Se comienza con un ritmo de 10-20 ml/hr y se controla los residuos gástricos  Si éstos últimos son < 150-200ml se va incrementando 10-20 ml hasta alcanzar el objetivo . Las mortalidad principalmente es por la aspiración y por la hiperosmolaridad  Evitamos la aspiración y el RGE colocando al paciente en ángulo de 30° Alimentación gástrica  Primero se incrementa la osmolalidad y luego el volumen.

 La desventaja es que puede llevar a la interrupción innecesaria de la alimentación. tolerando residuos gástricos de 250-300 ml e incrementando así el ritmo de infusión de 20 ml c/2-4 hrs.  Por eso algunos estudios recomiendan la administración agresiva.  No llega a aumentar el número de complicaciones ni de efectos adversos .

Alimentación intestinal  Se aumenta primero el volumen.  Caolín-pectina y opioides y agregando agua libre pueden evitar la deshidratación reduciendo la diarrea  Alimentos hiperosmolares causan neumatosis intestinal. luego la osmolalidad. perforación y por último muerte cuando la diarrea es muy copiosa .  Mayoría de pctes no toleran alimentos con más de 300-400 mOsm (sobretodo los son críticos).

COMPLICACIONES DE LA NE .

CH.PREPARADOS ENTÉRICOS EN EL PERU  Modulares: las que contienen sólo uno de los macronutrientes (proteínas. de 275 g  Módulo de carbohidratos: Davis. lípidos)  Módulo de lípidos: Microlipid (Sherwood). forma líquida en volumen de 120 ml.  Módulo de proteínas intactas: Promod (Abbott). de 450 mg .

Nitrolan (Elan Pharma).N. en envase de 1 kg (Davis). Fórmulas poliméricas nutricionalmente completas sin lactosa:  En polvo: A.D. Ultralan (Elan Pharma) . Osmolite HN (Abbott). Hipalen 2000 (Astorga S. Isolan (Elan Pharma).  Líquidas e hipertónicas: Magnacal (Sherwood).A) en envase de 1 kg.  Líquidas isotónicas en envase de 1 litro: Attain (Sherwood). Ensure en envase de 400 g (Abbott).

 Fórmulas poliméricas nutricionalmente completas sin lactosa pero con fibra:  Fiberlan (Elan Pharma)  Fórmulas semi-elementales:  Líquidas: Survimed OPD (Fresenius. 500 ml)  Polvos: Accupep (Sherwood) .

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. para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada. insuficiente o está contraindicada.CONCEPTO  Consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos.

 -Se da por un tiempo corto (no más de 7-10 días) en pctes de buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva. sino evitar una pérdida excesiva de masa celular.NPT PARCIAL vs NPT TOTAL  NPT PARCIAL: Consiste en la administración de soluciones nutritivas vía EV que no busca anabolismo ni síntesis tisular. .

 NPT TOTAL: Consiste en la administración de soluciones nutritivas vía EV que busca anabolismo ni síntesis tisular.  Indicado para pctes con desnutrición moderada-severa. enfermedades hipercatabólicas. . Puede darse por tiempo corto. prolongado o de por vida.

INDICACIONES            Obstrucción intestinal (parcial o total) Peritonitis Pancreatitis aguda moderada – severa Síndrome de intestino corto Ileo Enfermedad inflamatoria intestinal Fístulas enterocutáneas / biliocutáneas Politraumatismos Quemaduras Sepsis Anomalías congénitas .

CONTRAINDICACIONES  NUTRICIÓN PARENTERAL  Uso rutinario en el pre y post-quirúrgico  Paciente en estado terminal .

DATOS IMPORTANTES DE LA NPT  Se usa cuando la NE no es bie tolerada o es inviable  El método que se prefiere es la NPT concentrada (> 900 mOsm/L) a través de vena central de gran calibre (NPT central)  Si no se dispone de un acceso central se puede usar un preparado menos concentrado (Dx. . no > 5%) a través de vena periférica (NPT periférica).

 NPT periférica se usa a corto plazo (4-7 días). la NPT periférica puede cubrir las necesidades calóricas diarias.  Sin embargo no se ha demostrado con estudios. .  Si se incluyen lípidos (250-500 ml de una emulsión de grasas al 20 % cada día) y el paciente tolera hasta 3 L de solución diluida. los beneficios de este tipo de NPT. sólo aporta una cantidad subóptima de calorías. pero puede retrasar las pérdidas de nitrógeno.

Sus ventajas son:  Limita el número de accesos al CVC y el riesgo de contaminación  Genera un medio hiperosmolar en la solución MNT que impide la proliferación bacteriana  Permite la infusión continua.CALCULO DEL PREPARADO PARENTERAL IDEAL  Consideraciones fisicoquímicas  La mayoría de soluciones actualmente son mezclas de nutrientes totales (MNT o soluciones “tres en uno”).11 g/kg/ hr) . garantizando la administración de lípidos a un ritmo seguro (< 0.

lo que limita el margen de concentraciones disponibles de determinados solutos. La NPT suele prepararse a partir de soluciones prefabricadas concentradas.  Las soluciones habituales contienen:  70% de dextrosa  10-20 % de aminoácidos  20 % de lípidos  Por lo cuál para 1L de solución sin lípidos. las concentraciones que se pueden conseguir son:  21 % de dextrosa (210 g/L)  7% de aminoácidos (70 g/L) .

.  Se deben considerar además la administración de aditivos. que pueden influir en la estabilidad de la emulsión de lípidos y sobre la solubilidad en general. Estas cantidades disminuyen aún más cuando se añaden lípidos (mezcla de tres en uno).

 Requerimiento energético diario (RED) = Requerimiento Metabólico basal de energia (RMBE) + Gasto energético de la actividad física (REAF) + Acción dinámica específica del aporte nutricional (ADE)  RED= RMBE + REAF + ADE . Cálculo de las necesidades energéticas  Se realiza mediante la ecuación de Harris- Benedict.

6 x peso en kg) + (1. por lo tanto pasado 20 días. el RMBE es el 75 del inicial. .7 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6.5 + (9.7 x edad en años)  Consideraciones  El gasto metabólico aumenta en un 13% por cada centígrado de fiebre  El ayuno y la desnutrición disminuye el RMBE en forma progresiva.8 x edad en años)  MB (mujeres) = 65. Fórmulas según sexo:  MB (varones) = 66 + (13.7 x altura en cm) – (4.

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pero varía entre 1. Es de 5% en pacientes hipermetabólicos o febriles y de 10% en los no hipermetabólicos.  La ADE es variable. El REAF depende de la actividad física.3 kcal/kg/hr. pero se considera que representa entre un 5-10 % del total ya calculado de la suma del RMBE.1 a 10. . Para fines prácticos en un pcte sedentario varía entre 400-800 kcal/día.

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 También se puede hallar mediante valores normalizados como son el peso corporal y el parámetro aceptado:  Requerimiento energético diario = 25 kcal/kg/día .

PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN  Para el cálculo del contenido calórico:  Glucosa: 3.4 kcal/g  Proteínas: 4 kcal/g  Grasas: 9 kcal/g  Necesidades hídricas: 25-35 ml/kg/día .

4kcal/g) = 494 g .5 g/kg/día) = 1.Para la NPT preparada sin lípidos (“solución dos en uno”)  Kilocalorias totales = 2100 kcal  Calorías en forma de aa= 105 g x 4kcal/g = 420 kcal  Resto de calorías= 2100 – 420 = 1680 kcal  A continuación se repone la diferencia con la dextrosa: 1680 kcal/(3. EJEMPLO: En una persona de 70 kg  Kilocalorias totales (25-35 kcal/kg/día) = 30 x 70 = 2100 kcal  Proteínas (1.5 x 70 = 105 g de aa 1..

1.Para la NPT preparada sin lípidos (“solución dos en uno”)  Kilocalorias totales = 2100 kcal  Aportar el 20% de las calorías totales en forma de:  Lipidos = 2100 kcal x 0.4kcal/g) = 370 g ..2 = 420 kcal  Por consiguiente:  420 kcal/(9kcal/g) = 47 g de lípidos  Calorías en forma de aa= 105 g x 4kcal/g = 420 kcal  Resto de calorías = 2100 – 420 – 420 = 1260  A continuación se repone la diferencia con la dextrosa: 1260 kcal/(3.

. 20.4% de dextrosa y 2. VOLUMEN FINAL (para la solución “tres en uno”)  Aminoácidos (solución estándar al 10%): 105 g = 1050 ml  Dextrosa (solución estándar al 70%): 370 g = 528 ml  Lípidos (solución standard al 20%): 47 g = 235 ml  VOLUMEN TOTAL= 1050 ml + 528 ml + 235 ml = 1813/día  Las concentraciones finales (peso/volumen) son 5.8% de aminoácidos.6% de lípidos.

SECUENCIA RECOMENDADA PARA EL INICIO DE LA NPT PARÁMETRO Volumen (ml/24 hrs) Calorías (% del objetivo) Dextrosa (g/24 hrs) Aa (% del total) Grasas Insulina DIA 1 1000 50% 100 .2000 100 % 200 – 350 100 %.150 50 – 100 % No Administrar por sepárado DIA 2 1000 .1500 75%. 30 – 50 g/24 hrs) Añadir el 50% a la NPT . comprobar BUN A menudo (3 – 5%.200 100 % Quizá Añadir el 50 % a la NPT DIA 3 1500 . pueden añadirse grasas 150 .

“SOLUCIÓN DE INICIO”  1er día  Se empieza con una solución de inicio que contiene 70 g de aa y 150 g de dextrosa en 1000 ml. .Esquema para la introducción gradual  Para poder garantizar una administración segura.  Se vigila estrechamente la tolerancia de la infusión evaluando la glucemia c/6 hrs y los electrolitos a diario y controlando la aparición de sobrecarga volumétrica. previniendo la hiperglucemia y alteraciones metabólicas.

. en incrementos de 50-100 g/día. 2do día:  Se pasa a un preparado con 70 g de aa y 210 g de dextrosa  3er día:  Se aumentan las proteínas hasta los valores previstos y se incrementa gradualmente la dextrosa hasta las cantidades previstas.  Si la glucemia > 150 mg/dl de deja de aumentar hasta que lo permitan los próximos controles.

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