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Factores de riesgo

Factor de riesgo Tabaco Alcohol Esfago de Barrett ERGE Obesidad Acalasia Lesin por custicos Tilosis Sx de Plummer-Vinson Antecedente de cncer en cabeza y cuello Epidermoide +++ +++ ---+++ ++++ ++++ ++++ ++++ Adenocarcinoma ++ -++++ ++ ++ ------

Cncer de mama tratado con Rt


Consumo de bebidas calientes

+++
+

+++
--

Gastroenterologic endoscopic. Michael Sivak. Vol. I. Gastroenterologa. L. Abreu. Ed. Panamericana. 2006.

Clasificaciones para Barret


Stevens et.al. 1994.
Lugol e indigo carmn 35x.

M. Guelrud et.al. 2001.


Acido actico 35x.

M. Guelrud et.al. 2002.


Acido actico 80x.

Sn Sp VPP VPN Exactitud

96.5% 88.7% 87.5% 96.9% 92.2%

Sharma et.al. 2001.


Indigo carmn.

Endo et.al. 2002.


Azul de metileno.

Exactitud 55%

Endoscopic classification of Barretts esophagus. M. Guelrud, et.al. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 59, N.1, 2004.. Chromoendoscopy for Barrets esophagus in the twenty-first century: to stain or not stain? Editorial. Gastrointestinal Endoscopy, Vol. 4, N.2, 2006.

Clasificacin Endoscpica de Pars:

Paris Workshop Group., Gastrointest Endosc 2003;58:S3-S44.

Diagnstico
Biopsias. Cromoendoscopia. Ultrasonido Endoscpico (USE). Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) guiada por USE. Imagen de Banda Angosta (NBI). Tomografa de ptica coherente.

Gastroenterologic endoscopic. Michael Sivak. Vol. I. Gastroenterologa. L. Abreu. Ed. Panamericana. 2006.

Biopsias
Endoscopia:
Mtodo primario
Visualiza lesiones. Dirige la toma de biopsias. Se logra completar el estudio en un 75%.

Confirmacin histolgica Estndar: Sensibilidad 70-80%. 7-10 muestras mejoran la sensibilidad. Citologa: Util en estenosis malignas. Aumenta 10-12% sensibilidad.

Jacobson BC, et al. Gastrointest Endosc 2003;57:817-22.

Statistical performance according to the endoscopic technique

Technique SE

Sensitivity 0

Specificity 100

PPV -

NPV 55

Accuracy 55

ROC 0.50

SE+AA

18.9

97.1

84.6

59.4

62

0.58

ME

41.3

97.1

92.3

66.9

72

0.69

EME

96.5

88.7

87.5

96.9

92.2

0.92

PPV, Positive predictive value; NPV, negative predictive value; ROC, receiver operating characteristic; SE, standard endoscopy; AA, acetic acid; ME, magnification endoscopy; EME, enhanced magnification endoscopy.

Guelrud, M., et al., Gastrointest Endosc 2001;53:559-565.

USE
Ecoendoscopios de 7.5 a 20 Mhz. Sondas de alta frecuencia de 12 a 30 Mhz. Limitaciones:
Operador dependiente.

Certeza para T 85-90%. Incrementa con mayor profundidad de invasin.


T1: 80% T2: 90% T3 y T4: 95%

Sobreestadificacin con inflamacin alrededor del tumor. Certeza para valorar afeccin ganglionar 65-86%.
Sensibilidad Especificidad 100%. 81%.

Jacobson BC, et al. Gastrointest Endosc 2003;57:817-22. Patel, A., et al., Surg Clin N Am 2005;85:555567.

USE

Patel, A., et al., Surg Clin N Am 2005;85:555567. Jacobson BC, et al. Gastrointest Endosc 2003;57:817-22.

USE + BAAF
Hallazgos predictivos de malignidad.
Ecotextura hipoecoico. Periferia remarcada. Redondeados. Tamao > 1 cm.

80%

Ganglios
Sensibilidad Especificidad 87% 90%

Para mejorar la sensibilidad se deben realizar por lo menos 3 punciones con aguja fina.

Chong, A. et al., Gastrointest Endosc 2005;62:399-405.

Impacto de USE
330 pacientes examinados. Puncin con aguja fina guiada por EUS en 69 (39%).
Cambio en diagnstico 26%. Cambio en manejo 48%.

39 pacientes (33%) evitaron ciruga innecesaria.

Chong, A. et al., Gastrointest Endosc 2005;62:399-405.

N TC USE 1154 1035

Estado T (rango) % 45 (40-50) 85 (59-92)

Estado N (rango) % 54 (48-71) 77 (50-90)

Precisin diagnstica de TC dinmica y ecoendoscopia en la estadificacin prequirrgica del carcinoma de esofgo.

Gastroenterologa, L. Abreu. Ed. Panamericana, 2007.

Sensibilidad (n,%,95% IC) TC 14/48 29% (17%,44%) 34/38 71% (56%, 83%) 40/48 83% (70%,93%)

Especificidad (n,%,95% IC) 25/28 89% (72%,98%) 22/28 79% (59%,92%) 26/28 93% (77%,99%)

Presicin (n,%,95% IC) 39/76 51% (40%,63%) 56/76 74% (62%,83%) 66/76 87% (77%,94%)

USE

USE + BAAF

Rendimiento diagnstico de TC helicoidal, USE y USE+BAAF en la estadificacin linftica del carcinoma de esfago.

Gastroenterologa, L. Abreu. Ed. Panamericana, 2007.

Tomografa ptica coherente.


Descrita por Huang en 1991. Mide la seal reflejada de luz infrarroja generando una imagen tomogrfica de dos dimensiones. Visualiza microestructura de mucosa y submucosa. Hasta 2 mm de profundidad. Minisonda a travs del canal. Operador dependiente. Resolucin 10 veces mayor que el EUS. Sensibilidad 97% Especificidad 92%

Isenberg et al., Gastrointest Endosc 2005;62:825-31. Yang, D. et al., Gastrointest Endosc 2005;61:879-890

Imagen de Banda Angosta (NBI)


Tecnologa basada en la amplitud de la transmisin espectral de filtros pticos usados para crear imgenes videoendoscpicas. Enfatiza imagen endoscpica de capilares.

Yoshida, T., et al., Gastrointest Endosc 2004;59:288-295

NBI
Tipo I.
Patrn Normal.

Tipo II.
Esofagitis.

Tipo III.
Displasia leve.

Tipo IV.
Displasia moderada.

Tipo V.
Cncer.

Tipo VI.
Corresponde a invasin m3 o sm1.

Yoshida, T., et al., Gastrointest Endosc 2004;59:288-295

Tratamiento
Reseccin mucosa endoscpica (RME) Mucosectoma. Terapia fotodinmica (TFD).

Gastroenterologic endoscopic. Michael Sivak. Vol. I. Gastroenterologa. L. Abreu. Ed. Panamericana. 2006.

Indicaciones para RME


Absolutas
Profundidad: m1, m2. Menores de 3 cm o de circunferencia. Pocas 1 a 4 lesiones.
EB no establecido. Grupo Wiesbaden:
DAG o adenocarcinoma limitado a la mucosa.

Relativas:
m3 y sm1. >3 cm o de circunferencia. Multiples lesiones > 5.
Consenso Japanese Society for Esophageal Diseases.
Restringida a mximo dimetro de 2 cm.

ASGE:
Bien o moderadamente diferenciado menor de 2 cm, sin evidencia de invasin linftica o venosa.

PARIS:
IIa y IIb menores de 2 cm y IIc menor de 1 cm.

Gastrointest endoscopy Clin N Am 15 (2005) 431-454.

Mucosectoma (RME)
Resultados:
97% remisin clnica. Recurrencia 14%. Sobrevida a 5 aos 77.4%.

Jacobson BC, et al. Gastrointest Endosc 2003;57:817-22. Monkewich, G.J. et al., Med Clin N Am 2005;89:159186. Soetinko, R., et al., Gastrointest Endosc 2003;57.

RME
Estimacin de la profundidad.
EUS.
Certeza de 95%.

Tcnicas:
Inyeccin y corte. Inyeccin, traccin y corte. Cap-assisted. Ligadura.

Signo de la tienda de campaa (Non-lifting sign).


Sensibilidad 100%. Especificidad 99%. VPP 83% para carcinoma invasor.

Marcar la periferia de las lesiones.


Con electrocauterio mrgen de 1-2 mm.

Complicaciones
Sangrado 1.5 a 24% Perforacin muy raro Estenosis esfago 6% EMR mayor del 75% de la circunferencia del esfago.

Soetinko, R., et al., Gastrointest Endosc 2003;57. Gastroenterol Endosc EMR 57;4 2003.

Tcnica

Soetinko, R., et al., Gastrointest Endosc 2003;57.

Tcnica

Gastroenterologic endoscopic. Michael Sivak. Vol. I. Gastroenterologa. L. Abreu. Ed. Panamericana. 2006.

RME
Riesgo de metstasis linfticas:
0% lesiones epiteliales. 3% lesiones de lmina propia. 12% lesiones de muscular de la mucosa. 26% lesiones de tercio superior de submucosa.

Soetinko, R., et al., Gastrointest Endosc 2003;57. Paris Workshop Group., Gastrointest Endosc 2003;58:S3-S44.

Comparacin de cap-assisted y ligadura


Estudio aleatorizado.
100 resecciones.
50 tcnica de cap. 50 tcnica de ligadura.

prospectivo,

Comparar 2 tcnicas.

Dimetro mximo especimen resecado.


185 mm2 Vs 168 mm2.

de

Sin diferencia entre los grupos.

significativa

May, A et al.,Gastrointest Endosc 2003;58:167-75.

RME + Quimiorradioterapia Vs. Ciruga


16 pacientes con RME/QT+RT Vs. 39 pacientes Tx. Quirrgico. 40-46 Gy. QT con 5-FU, Cisplatino. Grupo RME/QT+RT
Sin recurrencia metstasis local o

Sobrevida a 5 aos fue de 100%. Grupo de Cx 87.5%, respectivamente.


Resultados superiores quirrgica. equivalentes o a la reseccin

Shimizu, N., Gastrointest Endosc 2004;59:199-204.

RME circunferencial en adenocarcinoma


12
(5 lesiones multifocales, 7 lesiones no visibles):

Pts

Longitud del EB 5 cm. 2.5 sesiones Complicaciones:


2 pacientes estenosis. Sangrado 4/31 sesiones.

Sin recurrencia en 9 meses.

Sohendra, N., Gastrointest Endosc 2006;63:857-862.

Vigilancia endoscpica ACG


American College of Gastroenterology
Presencia de EB Recomendacin

No displasia

Endoscopia cada 2 3 aos

Displasia de bajo grado

Endoscopia cada 6 meses el primer ao, si resulta negativa, una cada ao

Displasia de alto grado

Confirmacin por experto (segunda opinin). Endoscopia cada 3 meses. Reseccin quirrgica (jvenes) Ablacin/ REM (lesiones focales)

Endoscopia, Vol. 18. Supl. 1, Noviembre, 2006. Gastroenterologa, L. Abreu. Ed. Panamericana, 2007.