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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO

DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO


INTRODUCCIN
Los accidentes cerebro vasculares (ACV) son uno de los procesos mdicos ms frecuentes en nuestros hospitales. Su prevalencia se encuentra en aumento (600 casos /100.000 habitantes) porque, aunque la mortalidad ha descendido gracias al control de los factores de riesgo y a una mejora en la calidad de vida, su incidencia (200/100.000 habitantes/ ao) depende de la edad, por lo que se encuentra favorecido por el envejecimiento poblacional ante el que nos encontramos.

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INTRODUCCIN
Entre los factores de riesgo ms importantes encontramos la HTA, cardiopatas, accidentes isqumicos transitorios previos, claudicacin intermitente, DM, tabaco, anticoagulantes, txicos, drogas, etc. Los ACV suponen el 50% de los ingresos en los Servicios de Neurologa, siendo, segn datos de la OMS, la tercera causa de muerte (100/100.000 habitantes/ao) y la primera causa de invalidez en adultos.

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INTRODUCCIN
CONCEPTO
El accidente cerebrovascular supone una isquemia, hemorragia o afectacin vascular de un rea cerebral, ya sea transitoria o permanente. En la literatura mdica encontramos sinnimos como Stroke (golpe), ictus (afectacin aguda), apopleja (parlisis aguda), etc. El trmino ACV engloba la isquemia cerebral, la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.

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ARTERIAS CEREBRALES
ARTERIA COROIDEA CIRCUITO DE WILLIS ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

ARTERIA CEREBRAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA MEDIA ARTERIA CAROTIDA INTERNA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR ARTERIA BASILAR ARTERIA VERTEBRAL

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ACV OCLUSIVOS O ISQUEMICOS

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PROCESOS VASCULARES ENCEFALICOS MUERTE DEL TEJIDO CEREBRAL

CUAGULO DE SANGRE

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ACV OCLUSIVOS

CAUSAS :
CARDIOPATIAS EMBOLIZANTES
Endocartitis reumatica Valvulopatia postrreumatica Endocartitis bacteriana Infarto con trombo mural

CARDIOCIRUGIA

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ACV OCLUSIVOS OTRAS CAUSAS INFECCION VECINA
Amigdalitis Otitis

COMPRESION
Tumores Artrosis cervical

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INTRODUCCIN DEFINICIONES
Las definiciones y las caractersticas principales de cada uno de estos trminos seran:

1. ACV ATEROTROMBTICOS
Constituyen la causa ms frecuente de ACV, siendo su causa ms habitual la arteriosclerosis, su ulceracin o la liberacin de mbolos. Su localizacin ms comn se encuentra en el cayado artico o en la bifurcacin de la cartida comn.

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INTRODUCCIN

1. ACV ATEROTROMBTICOS
Criterios clnicos sugestivos de ACV aterotrombtico:
1. Soplo cervical ipsilateral a la zona isqumica. 2. AIT previos, frecuentes o breves ipsilaterales. 3. Antecedentes de cardiopata isqumica. 4. Antecedentes de claudicacin intermitente en miembros inferiores (MMII). 5. Dficit neurolgico que progresa en las primeras horas. 6. Aparicin durante el sueo o al despertar.

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INTRODUCCIN DEFINICIONES

2. ACV LACUNARES
Son debidos a la afectacin de arterias perforantes cerebrales y suelen presentarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Producen cuadros clnicos caractersticos, segn el territorio vascular afectado (hemiparesia motora pura, sndrome hemisensitivo puro, hemiparesia- ataxia, disartria-mano torpe, sndrome sensitivo-motriz, sndrome pseudobulbar y los sndromes lacunares atpicos ).

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INTRODUCCIN

DEFINICIONES 3. ACV CARDIOEMBLICOS


Debidos a cardiopatas embolgenas, siendo, de mayor a menor frecuencia, fibrilacin auricular, IAM, valvulopatas reumticas, el prolapso de la vlvula mitral, defectos septales cardacos, mixoma auricular y miocardiopatas. Constituye la causa ms frecuente de ACV isqumico en personas menores de 40 aos.

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INTRODUCCIN 3. ACV CARDIOEMBLICOS Criterios clnicos sugestivos de ACV cardioemblico:
1. Dficit neurolgico mximo desde el inicio. 2. Presentacin durante la vigilia y en relacin con el ejercicio. 3. En relacin con sncope. 4. Existencia de embolismo en otros rganos o en miembros. 5. Dficit neurolgicos de diferentes territorios arteriales.

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INTRODUCCIN DEFINICIONES 3. ACV CARDIOEMBLICOS
Debidos a cardiopatas embolgenas, siendo, de mayor a menor frecuencia, fibrilacin auricular, IAM, valvulopatas reumticas, el prolapso de la vlvula mitral, defectos septales cardacos, mixoma auricular y miocardiopatas. Constituye la causa ms frecuente de ACV isqumico en personas menores de 40 aos.

4. CAUSAS INFRECUENTES
Se dan sobre todo en pacientes jvenes, como vasculitis, diseccin carotdea, infartos venosos, estados de hipercoagulabilidad, infartos migraosos, anticonceptivos orales y gestacin.

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INTRODUCCIN DEFINICIONES 5. INFARTO CEREBRAL HEMORRGICO
Que, dentro de los ACV isqumicos, constituyen una complicacin de este ltimo, debida a la extravasacin de sangre en el territorio isqumico.

6. ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO ( AIT )


Se definen como aquel dficit focal neurolgico cuyas secuelas desaparecen en menos de 24 horas de iniciado el cuadro ( en condiciones normales en menos de 15 minutos ). Siempre hay que estudiarlos ya que suponen un aviso de que puede ocurrir un infarto extenso.

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INTRODUCCIN DEFINICIONES 7. DFICIT ISQUMICO NEUROLGICO REVERSIBLE ( RIND )
Son aquellos cuyo dficit focal neurolgico persiste ms de 24 horas, desapareciendo sin secuelas en un tiempo que oscila entre 7 y 21 das.

8. ACV ESTABLECIDO
Cuando el dficit focal neurolgico persiste ms de 3 semanas y es estable.

9. ACV ESTABLE
Cuando no existen modificaciones del dficit neurolgico inicial en 24 horas, si hablamos de un origen carotdeo, o de 72 horas si su origen es vertebrobasilar. Suelen evolucionar hacia un ACV establecido o hacia un RIND.

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INTRODUCCIN DEFINICIONES

10. ACV EN EVOLUCIN O PROGRESIVO


Cuando se produce un empeoramiento del dficit neurolgico inicial entre las 24 y 48 horas siguientes al episodio.

11. ACV CON TENDENCIA A LA MEJORIA O CON SECUELAS MNIMAS


Es aquel que sigue un curso regresivo, con una recuperacin en unas 3 semanas, de aproximadamente el 80%.

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FACTORES DE RIESGO Factores no modificables Edad:
Es un hecho evidente que con la edad aumenta el riesgo, de manera que uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco mujeres padecern un ictus si llegan a los 85 aos de vida. A partir de los 55 aos, el riesgo de ictus se duplica cada 10 aos.

Sexo
El ictus es ms prevalente en hombres que en mujeres, hasta un 30% mayor en hombres que en mujeres. Esto es as salvo en los grupos de edad comprendidos entre los 35 y 44 aos y los mayores de 85 aos. Sin embargo, la mortalidad por ictus es mayor en las mujeres. Una de cada 6 mujeres morirn de ictus comparado con 1 de cada 25 que morirn de cncer de mama.

Raza
Determinadas razas como afroamericanos y orientales muestran en los estudios una mayor incidencia y mortalidad por ictus que la caucsica.

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FACTORES DE RIESGO Factores modificables y parcialmente modificables Hipertensin arterial
Se debe sealar que est presente hasta en un 60-70% de los pacientes que han tenido un ictus. En el estudio Framingham el riesgo relativo (RR) ajustado por edad entre las personas con HTA fue de 3,1 en hombres y 2,9 en mujeres, incluso para la HTA leve, cuando se comparaba con normotensos. La HTA sistlica aislada, que es ms frecuente con la edad, incrementa el riesgo de ictus, pero hay que sealar que es tan importante la presin sistlica como la diastlica. As se comprueba que el riesgo de presentar un ictus se duplica por cada incremento de 7,5 mmHg de presin diastlica. Adems, se ha comprobado que reduciendo la presin arterial (PA) 5-6 mmHg se reduce un 4050% el riesgo de ictus.

Tabaquismo
Constituye un factor de riesgo para el ictus, incluso cuando el hbito es leve. El metaanlisis de 22 estudios confirma que el RR de ictus es el doble en fumadores moderados (15 cigarrillos/ da) en comparacin con los no fumadores.

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FACTORES DE RIESGO Factores modificables y parcialmente modificables Diabetes mellitus
Aumenta el riesgo de ictus, tanto el macroangioptico como el microangioptico, porque promueve la aterosclerosis. El incremento del RR es de 1,8 en hombres y de 3 en mujeres, sobre todo, de edad avanzada.

Hipercolesterolemia
En los ltimos aos se han acumulado evidencias que sealan que niveles elevados de colesterol LDL y/o aumento del colesterol total favorece la presentacin de determinados ictus, adems, se ha comprobado que la disminucin de colesterol LDL con estatinas disminuye la incidencia de ictus en poblaciones de alto riesgo vascular.

Cardiopatas
Lgicamente constituyen un factor de riesgo importante en el ictus emblico de origen cardaco. Las cardiopatas se han clasificado dependiendo de su riesgo emblico. La ms prevalente es la fibrilacin auricular no valvular (FANV) y representa la mitad de los ictus cardioemblicos. Esta arritmia afecta del 2 al 5% de los adultos mayores de 60 aos, incrementndose hasta el 12-16% en los mayores de 75 aos.

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CUADRO CLINICO.
Los sndromes clsicos, por su frecuencia en orden decreciente, son:

Sndrome motor puro


Es el sndrome lacunar ms frecuente (ms del 50%). Cursa con paresia facio-braquiocrural, aunque puede predominar en dos de los segmentos. La monoparesia no suele ser debida a un ictus lacunar. Se localiza en cpsula interna, generalmente en brazo posterior, o en el pie de la protuberancia.

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CUADRO CLINICO. Sndrome sensitivo puro
Es el segundo en frecuencia. La lesin suele encontrarse en los ncleos ventroposterolaterales del tlamo. Su presentacin es ms variable, con dficit en una o ms modalidades sensitivas bien en un hemicuerpo, o bien como formas parciales (queiro-oral, mano aislada, etc.).

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CUADRO CLINICO. Sndrome sensitivo-motor
La combinacin de los anteriores suele ubicarse lesionalmente en el brazo posterior de la cpsula interna y/o tlamo. Es el sndrome lacunar que con mayor frecuencia puede ser tambin la expresin de un ictus territorial.

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CUADRO CLINICO.

Ataxia-hemiparesia
Supone una paresia de predominio crural con ataxia homolateral desproporcionada a la paresia. Se debe a una lesin en las vas crtico-ponto-cerebelosas o dentado-rubro-tlamocortical, asentando, generalmente, en el brazo posterior de la cpsula interna.

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CUADRO CLINICO. Disartria-mano torpe
Es el ms infrecuente de los sndromes lacunares y suele producirse por lesin en el brazo anterior de la cpsula interna. Comprenden gran nmero de manifestaciones diversas como hemicorea-hemibalismo (lesin en ncleo lenticular), alteracin cognitiva (caracterstica de infartos estratgicos como el talmico paramediano), disartria aislada, y otros an menos frecuentes.

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CUADRO CLINICO. CLNICA DEL AIT
Se define el AIT como el dficit neurolgico focal, transitorio (menos de 24 horas), de inicio brusco, que desaparece sin dejar secuelas. AIT, resumidas en la tabla de al lado, se encuentra si el inicio es brusco o gradual, si la sintomatologa mxima se alcanza desde el inicio, si los sntomas son positivos (disestesias) o negativos (hipoalgesia). La aparicin de los sntomas es brusca y la duracin habitual suele ser de 2 a 15 minutos. Los sntomas pertenecen al territorio vertebrobasilar o al territorio carotdeo y en este caso si la clnica es lacunar o cortical.

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CUADRO CLINICO.

CLNICA DEL AIT


El AIT carotdeo suele manifestarse como ceguera monocular transitoria o amaurosis fgax, o cualquier focalidad hemisfrica anterior. Tambin se puede manifestar como sacudidas de los miembros (limb shaking) en relacin con mecanismos hemodinmicos el caso de estenosis carotdeas significativas. El AIT vertebrobasilar suele manifestarse como sntomas deficitarios de troncoencfalo, polos occipitales o tlamo.

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DIAGNSTICO
En el manejo de un ACV tenemos que seguir un orden de proceder en su diagnstico: 1 DIAGNSTICO SINDRMICO 2 DIAGNSTICO TOPOGRFICO 3 DIAGNSTICO ETIOLGICO 4 VALORACIN DE LA GRAVEDAD

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DIAGNSTICO
En el manejo de un ACV tenemos que seguir un orden de proceder en su diagnstico: 1 DIAGNSTICO SINDRMICO 2 DIAGNSTICO TOPOGRFICO 3 DIAGNSTICO ETIOLGICO 4 VALORACIN DE LA GRAVEDAD

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DIAGNSTICO DIAGNOSTICO SINDROMICO Y TOPOGRAFICO 1. ANAMNESIS:
Siempre hay que recabar informacin, tanto del paciente como de las personas que hallan presenciado el episodio, sobre: a) Factores de riesgo de procesos isqumicos: edad mayor de 65 aos, antecedentes familiares de ACV, cardiopatas, estenosis carotdea, etc. b) Factores de riesgo cardiovascular: HTA, hiperlipemias, DM, tabaquismo, etc.

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DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO SINDROMICO Y TOPOGRAFICO


1. ANAMNESIS:
c) Factores hemorrgicos: tabaco, edad, HTA, consumo de drogas (cocana), tratamiento anticoagulante, discrasias sanguneas, etc. d) Preguntar por la INSTAURACIN y PROGRESIN del cuadro, ya que nos orientara pensar en isquemia/ hemorragia intracerebral cuando presente un dficit neurolgico focal agudo.

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DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO SINDROMICO Y TOPOGRAFICO


1. ANAMNESIS:

e) DIAGNSTICO DIFERENCIAL con:


Sncopes. Estados confusionales secundarios a txicos. Alteraciones metablicas (hipoglucemias). Alteraciones psiquitricas y postraumticas. Crisis comiciales. Otras del tipo de neoplasias, hematomas subdurales, encefalitis, fundamentalmente herpticas, Wernicke, esclerosis mltiple, migraa con aura, vrtigo perifrico, etc.

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DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO SINDROMICO Y TOPOGRAFICO 2.- EXPLORACIN FSICA A) EXPLORACIN GENERAL
Constantes vitales: PA, FC, FR, PULSO, OXIMETRIA ARTERIAL. Soplos carotdeos o cardiacos, as como ritmicidad de los mismos. Signos de arteriopata perifrica (Palpacin de pulsos arteriales en las extremidades). FONDO DE OJO (papiledema y/o hemorragias retinianas que nos indicaran la presencia de hipertensin intracraneal).

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DIAGNSTICO DIAGNOSTICO SINDROMICO Y TOPOGRAFICO 2. EXPLORACIN FSICA B) EXPLORACIN NEUROLGICA
Nos orientara a un diagnstico topogrfico, territorio carotdeo o vertebro-basilar)

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DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO SINDROMICO Y TOPOGRAFICO 2. EXPLORACIN FSICA B) EXPLORACIN NEUROLGICA
Nos orientara a un diagnstico topogrfico, territorio carotdeo o vertebro-basilar)

Anosognosia
La anosognosia (del griego: a, prefijo privativo + nosos, enfermedad + gnosis, conocimiento: "desconocimiento de la enfermedad") es la situacin patolgica referida a los pacientes con problemas neurolgicos (cognitivos) que no tienen percepcin de sus dficits funcionales neurolgicos.

ASOMATOGNOSIA
Forma de agnosia referida al reconocimiento del propio cuerpo, que se caracteriza por la incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las diferentes partes del esquema corporal, que suele estar asociada a lesiones en el lbulo parietal.

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DIAGNSTICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
RNM, Ecografa de Troncos supraarticos, Arteriografa, Ecocardiograma, Electroencefalograma

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DIAGNSTICO

VALORACIN DE LA GRAVEDAD
El pronstico funcional y vital depende, fundamentalmente, del grado de dficit clnico:

GRAVE:
Alteracin del nivel de conciencia, incontinencia, disfagia o asociacin de dficit que indique lesin extensa del parnquima (paresia 0- 2 / 5, hemianopsia, desviacin oculoceflica, anestesia, asomatognosia, afasia, ataxia)

MODERADO:
Limitacin relativa de la alimentacin, control de esfnteres, deambulacin, comunicacin o paresia 3- 4 / 5.

LEVE:
Dficit que no interfiere con la capacidad de vida independiente, como una paresia facial, diplopia, paresia 4+ / 5, cuadrantanopsia.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I. EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: a) ANALTICA BSICA:
Hemograma completo, Estudio de coagulacin (teniendo en cuenta el uso de anticoagulacin), iones, urea, glucosa (muy importante ya que las hipoglucemias pueden provocar dficits neurolgicos focales), creatinina y gasometra arterial. VSG, estudio de hipercoagulabilidad, ANA, ANCA, serologa de les, HIV de LCR, anticuerpos antifosfolpido, etc.

b) Electrocardiograma
Buscando la presencia de signos de isquemia que nos indiquen la presencia de IAM, hipertrofias de las cavidades cardiacas, arritmias previas o arritmias secundarias a afectacin neurolgica, como por ejemplo la presencia de ondas T picudas isqumicas en la HSA o la fibrilacin auricular paroxstica en los infartos de la nsula.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I. EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: c) Radiografa de trax
Que nos servira, sobre todo, para valorar complicaciones, especialmente una neumona aspirativa, aunque tambin pueden orientarnos a patologa cardaca.

d) TAC CRANEAL SIEMPRE HA DE ESTAR INCLUIDO EN EL ESTUDIO INICIAL,


URGENTE Y A LA MENOR BREVEDAD POSIBLE, para distinguir si es hemorrgico o isqumico (hipodensidad, aunque en las primeras horas suele ser normal, siendo positivo en las 3 primeras horas en el 60% de los casos, signos de efecto de masa por edema, como desviaciones de la lnea media) lo que conllevara una ACTITUD TERAPUTICA DISTINTA.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II. PARA LLEGAR A UN DIAGNSTICO ETIOLGICO: a) RMN CRANEAL
La cual tiene mayor definicin en la patologa vertebrobasilar, objetiva mejor y ms precozmente que la TAC reas isqumicas (hiperintensidad en secuencias T2), sin embargo falla en la visualizacin de sangrado agudo (generalmente se hace diferida). Tambin se realiza cuando la TAC no concuerda con la clnica o ante una clnica dudosa con TAC craneal normal.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II. PARA LLEGAR A UN DIAGNSTICO ETIOLGICO: b) ECOGRAFA DE TRONCOS SUPRAARTICOS
Se realizara urgente ante la sospecha de diseccin carotdea, ACV progresivo, AIT de repeticin en un mismo territorio, etc.

c) ECODOPPLER TRANSCRANEAL
Valora la circulacin intracraneal de forma no invasiva. Permite ver estenosis en las principales arterias cerebrales e investigar shunt derecha- izquierda mediante tcnicas con burbuja.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II. PARA LLEGAR A UN DIAGNSTICO ETIOLGICO: d) ARTERIOGRAFA
Es la tcnica de eleccin para el diagnstico sindrmico y topogrfico de la HSA. Se utiliza para valorar patologas vasculares causantes de hemorragias (malformaciones arterio-venosas, aneurismas, enfermedad de Moya-Moya, etc) as como para el estudio previo a la ciruga de la estenosis carotdea, la cual confirma.

e) ECOCARDIOGRAMA.
Indicaciones: Mayores de 45 aos sin factores de riesgo cardiovascular. Sntomas o signos de cardiopata, conocida o no, que sugieran etiologa cardioemblica. Antecedentes de episodios sincopales no filiados. Antecedentes de embolismos sistmicos. Clnica sugerente de etiologa emblica.

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ACV HEMORRAGICOS

DIAGNOSTICO
ANGIOGRAFIA

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TRATAMIENTO
Hay que distinguir 3 frentes teraputicos: 1. MEDIDAS GENERALES, que son la base del mismo y las que ms influyen en el pronstico final. Son las mismas para todos los tipos de ACV. 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES 3. TRATAMIENTO ESPECFICO

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES a) PERMEABILIDAD Y PROTECCIN DE LA VIA AREA
Especialmente en pacientes que presentan disminucin del nivel de conciencia, manteniendo al paciente semiincorporado (para evitar broncoaspiraciones), ASPIRACIN DE SECRECCIONES y asociando TUBO DE GUEDEL o SNG si fuera necesario. Se recomienda la INTUBACIN y el SOPORTE VENTILATORIO en pacientes con compromiso de la va area, como estados comatosos o estupor profundo.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES b) REPOSO EN CAMA manteniendo la CABEZA ELEVADA 30.
Se recomienda la elevacin de la cabecera de la cama unos 30-45 y en caso de bajo nivel de conciencia se proceder a la colocacin de una sonda nasogstrica para evitar la broncoaspiracin de contenido gstrico. Se recomienda la MOVILIZACIN PRECOZ del paciente cuando est estabilizado, para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o de trombo embolismo pulmonar. Usar las BARRAS LATERALES de las camillas, sobre todo en pacientes agitados o con mal nivel de conciencia, as como en casos de anosognosia o asomatognosia importantes, recurriendo, si es necesario, a la VIGILANCIA POR FAMILIARES.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES

c) MANTENER UNA CORRECTA OXIGENACIN.


Si la funcin respiratoria es normal la oxigenoterapia no ha demostrado aportar beneficios; slo estara indicada en casos de hipoxia. Hasta el 63% de los pacientes con ictus agudo desarrollan desaturaciones arteriales de oxgeno, lo que se ha relacionado con la gravedad del ictus, la presencia de disfagia y la edad. Adems, recientemente se ha demostrado que la hipoxemia (saturacin arterial de oxgeno [SaO2] inferior al 90%) en la fase aguda del ictus se asocia a un incremento de la mortalidad.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL
Es muy importante la realizacin de un electrocardiograma (ECG) que nos permita descartar precozmente complicaciones cardiolgicas como arritmias o isquemia miocrdica. Posteriormente ser suficiente continuar con monitorizacin clnica y en caso de pacientes con inestabilidad hemodinmica o con alto riesgo de complicaciones cardiolgicas se emplear un monitor de PA, frecuencia cardaca y tira de ECG.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial (HTA) es muy frecuente en la fase aguda de un ictus, y puede ser el resultado del estrs del propio proceso, del desarrollo de hipertensin intracraneal, dolor, HTA previa o ser una respuesta fisiolgica tendente a mantener la presin de perfusin en el rea isqumica. En los casos de HTA grave, los antihipertensivos deben administrarse con precaucin, ya que el descenso de la presin de perfusin puede deteriorar el estado neurolgico, y adems la respuesta a los frmacos puede ser exagerada. Asimismo, descensos de ms del 20% en la presin arterial sistlica (PAS) se asocian a un peor pronstico en las primeras 24 horas del ictus.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL
Se intentar mantener una TA MODERADAMENTE ALTA, debiendo mantenerse entre 200 mmHg la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes previamente hipertensos deben mantener unas cifras de 220 mmHg para la sistlica y de 105-110 para la diastlica.

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TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL
La TA no necesitar tratamiento cuando: ACV isqumico la TA oscile entre 180-230/ 105-120 mmHg ACV hemorrgico la TA sistlica sea inferior a 180 mmHg Ya que se suele controlar con las medidas generales.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL En el caso de ACV ISQUMICO
Si la TA es > 230/ 120 mmHg en dos lecturas separadas 5 minutos hay que INICIAR TRATAMIENTO HIPOTENSOR URGENTE I.V. (evitar la va sublingual ya que puede producir hipotensin brusca, siendo mejor la v.o. o por SNG si fuese necesario). En su tratamiento utilizaramos LABETALOL ampollas 100 mg en 20 ml), 20mg (4 ml) i.v. en bolo en 5 minutos hasta descender la TA en un 15 % o hasta administrar 100 mg (1 ampolla). Si fuera necesario administraramos una perfusin i.v. diluyendo 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de Suero Glucosado 5% y pasarlo a un ritmo de 10-40 gotas/ minuto (30-120 ml/ hora), hasta que la TA se controle o administremos una dosis total de 300 mg. Este frmaco estara CONTRAINDICADO en presencia de insuficiencia cardaca, isquemia arterial perifrica o EPOC. Una alternativa es el ENALAPRIL IV 1mg en 50cc a pasar en 10 minutos, repitiendo dosis cada media hora. Si la TA diastlica es > 140 mmHg avisar a UCI para la administracin de NITROPRUSIATO SDICO i.v., ya que puede empeorar la perfusin cerebral.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES d) MANTENIMIENTO HIDROELECTROLTICO DEL BALANCE

Se debe evitar la deshidratacin de estos pacientes, asegurando un aporte mnimo de 2.000 ml/24 horas recomendndose para ello suero salino, nunca glucosado. Lo cual es muy importante, ya que una sobrecarga de volumen puede provocar una hipertensin intracraneal, mientras que un balance negativo genera una disminucin de flujo cerebral.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES

e) CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA


Ya que la hiperglucemia o la hipoglucemias aumenta la morbimortalidad al aumentar el rea infartada, por lo que evitaremos las soluciones glucosadas en las primeras horas.

f) MANTENER UN BALANCE NUTRICIONAL ADECUADO


Con DIETA ABSOLUTA EN LAS PRIMERAS HORAS para luego aportar 2.000 Kcal/ 24 horas v.o. ( por Trmix ) o va enteral ( SNG ), segn nivel de conciencia del paciente. En caso de DESNUTRICIN o ETILISMO se administrar Tiamina 100 mg/ 24 horas va i.m.. Colocar SNG si fuera necesario.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES g) TRATAMIENTO DE LAS HIPERTERMIAS Y DE LAS INFECCIONES
Ya que la fiebre empeora la situacin clnica al aumentar las demandas metablicas. Si fiebre > 37C se utilizar PARACETAMOL 500 mg/ 6 horas v.o. o METAMIZOL MAGNSICO ampollas de 2 gr 1 ampolla / 8 horas i.v., investigando, as mismo, si la fiebre es de origen central o si se debe a un proceso infeccioso, en cuyo caso se asociarn ANTIBITICOS.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES h) PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
MEDIANTE CAMBIOS POSTURALES FRECUENTES cada 2 horas como mnimo. Y MOVILIZACIN PRECOZ DE MIEMBROS PARTICOS.

i) CUIDADOS DE LAS VAS URINARIAS.


La SONDA URINARIA se utilizar NICAMENTE en el caso de RETENCIN URINARIA o cuando sea preciso mantener un BALANCE ESTRICTO de la diuresis, siempre durante el menor tiempo posible para no aumentar innecesariamente el riesgo de infeccin urinaria. En caso de INCONTINENCIA URINARIA se usarn COLECTORES o EMPAPADORES EXTERNOS, una vez descartada la diuresis por rebosamiento, muy frecuente en estos pacientes.

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TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES EVITAR EL USO DE BENZODIACEPINAS. j)En caso de CEFALEA.
PARACETAMOL 1 gr/ 6-8 horas v.o. o i.v. y si hubiese NUSEAS o VMITOS utilizar METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA I.V./ 8 HORAS, tambin til para el HIPO que puede aparecer en los ACV de tronco-encfalo.

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TRATAMIENTO

1. MEDIDAS GENERALES
k) SEDACIN ante AGITACIN PSICOMOTRIZ.
ANTIPSICTICOS SLO SI ES IMPRESCINDIBLE. Hay que tener en cuenta que muchas veces esta agitacin se debe a dolor o retencin urinaria, por lo que ceder al controlar ambos procesos. En caso necesario, HALOPERIDOL siempre a dosis bajas (10 gotas v.o. cada 8 horas o 1/2 ampolla i.m. ) y siempre el menor tiempo posible. EVITAR EL USO DE BENZODIACEPINAS.

l)En caso de CEFALEA.


PARACETAMOL 1 gr/ 6-8 horas v.o. o i.v. y si hubiese NUSEAS o VMITOS utilizar METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA I.V./ 8 HORAS, tambin til para el HIPO que puede aparecer en los ACV de tronco-encfalo.

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TRATAMIENTO 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Un 25% de los pacientes empeoran en las primeras 24-48 horas debido a las complicaciones.

Hay que distinguir entre las:


COMPLICACIONES SISTMICAS Y LAS NEUROLGICAS.

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TRATAMIENTO

2. PREVENCIN COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

DE

LAS

I. COMPLICACIONES SISTMICAS: a) INFECCIONES:


Constituyen la CAUSA MS FRECUENTE DE MUERTE EN LA FASE SUBAGUDA, siendo las infecciones MS FRECUENTES las RESPIRATORIAS y las URINARIAS. Se pautar tratamiento ANTIBITICO ante la primera sospecha.

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TRATAMIENTO 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES I. COMPLICACIONES SISTMICAS: b) TROMBOSIS PULMONAR: VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO

HBPM en el caso de TVP, con ENOXAPARINA 40 mg subc. o FRAXIPARINA (JERINGUILLAS PRECARGADAS 04 ml/ 24 horas va subcutnea). Dosis: 1 mg x kg peso cada 12 horas. En caso de TEP se utilizar HEPARINA SDICA. Aunque aumente el riesgo de trasformacin hemorrgica de los procesos isqumicos, no tiene que llevar un empeoramiento en el pronstico. Si estos tratamientos estuvieran CONTRAINDICADOS se pueden utilizar MEDIAS DE COMPRESIN INTERMITENTE en la TVP, aunque lo ms til es la MOVILIZACIN PRECOZ para evitar que surjan estos problemas.

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TRATAMIENTO 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES II. COMPLICACIONES NEUROLGICAS

a) EDEMA CEREBRAL, HERNIACIN CEREBRAL DESARROLLO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL

El EDEMA CEREBRAL hay que SOSPECHARLO si observamos anisocoria, paresia del VI par craneal, reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea, vmitos en escopetazo o postura de DESCEREBRACIN, en estos casos hay que HACER TAC CRANEAL URGENTE.

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TRATAMIENTO 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

II. COMPLICACIONES NEUROLGICAS


a) EDEMA CEREBRAL, HERNIACIN CEREBRAL Y DESARROLLO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL
RESTRICCIN MODERADA DE LQUIDOS CABECERA ELEVADA A 30 EVITAR SOLUCIONES HIPOTNICAS ( como las glucosadas) HIPERVENTILACIN CONTROLADA ( VENTIMASK al 50%) Osmoterapia con MANITOL 20% a dosis 025-05 gr / Kg peso i.v. a pasar en 20 minutos/4 a 6 horas (100 ml cada 4 a 6 horas), retirndolo gradualmente en los siguientes 2-3 das para evitar el efecto rebote. Siempre control de iones y osmolalidad. O Solucin fisiolgica 0.9 % 100 ml + natrium 70 mEq 1 ampolla EV cada 4 horas. EL USO DE CORTICOIDES NO EST INDICADO

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TRATAMIENTO 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES II. COMPLICACIONES NEUROLGICAS b) CRISIS COMICIALES.
IMPREGNACIN CON FENITONA: Dosis de carga: 10-20 mg/ Kg peso a pasar en 30 minutos. Pasadas 12-18 horas dosis de mantenimiento: 5 mg/ Kg peso, repartido en 3 dosis. Dosis usual Fenitoina 1 ampolla de 100 mg EV cada 8 horas.

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TRATAMIENTO 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES II. COMPLICACIONES NEUROLGICAS c) TRANSFORMACIN HEMORRGICA
Ocurre en ms del 80% de los infartos cardioemblicos, sobre todo en infartos extensos y edema con efecto masa. Son ms frecuentes durante la primera semana. Su TRATAMIENTO consiste en RETIRAR EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.

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TRATAMIENTO 1. ACV ISQUMICOS ACVA CARDIOEMBLICOS
Como regla general se ha de poner ANTICOAGULACIN a las 24- 48 horas con HEPARINA SDICA i.v. en BOMBA DE PERFUSIN CONTNUA, siempre tras descartar mediante TAC craneal componente hemorrgico, esperando de 7 a 14 das en caso de INFARTO EXTENSO O HEMORRGICO. En todos los casos cambiar a DICUMARNICOS en aproximadamente 10 das. Warfarina 5 mg vo cada dia a horas 16:00 manteniendo un INR entre 2,5 a 3 Esta misma actuacin se utiliza en ACVA EN PROGRESIN, aunque sin evidencia cientfica demostrada. Siempre se ha de tener en cuenta los usos de la anticoagulacin y la antiagregacin:

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TRATAMIENTO

1. ACV ISQUMICOS
ACV ATEROTROMBTICO

ESTENOSIS CAROTDEA < 70%:


ANTIAGREGACIN ELECCIN: AAS 300 mg/ da. Si apareciesen nuevos episodios de isquemia o efectos secundarios de AAS, principalmente gastrointestinales: CLOPIDOGREL 75 mg cuatro comprimidos juntos el primer da, luego 75 mg/ da TICLOPIDINA 250 mg/ 12h TRIFUSAL 300- 900 mg/da Clopidogrel y Ticlopidina presentan riesgo de NEUTROPENIA O PLAQUETOPENIA (menor incidencia en el caso de Clopidogrel) por lo que hacen necesarios estrictos controles hematolgicos, sobre todo en el tratamiento con Ticlopidina.

- ESTENOSIS CAROTDEA > 70%:


ANTIAGREGACIN + ENDARTERECTOMA a las 2-4 semanas.

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TRATAMIENTO 1. ACV ISQUMICOS ACV ATEROTROMBTICO

- ESTENOSIS CAROTDEA 30- 70%


Hay que individualizar cada caso. En los ACV ATEROTROMBTICOS algunas series han asociado VASODILATADORES, que aumentaran el flujo cerebral y protegeran las neuronas, pero, hoy en da, su uso es OPCIONAL, pues no se ha demostrado su beneficio. Los VASODILATADORES a usar seran: CITICOLINA (Somazina, ampollas 1.000 mg, a dosis de 1 ampolla diluida en 500 ml de Suero Glucosado 5% o Suero Fisiolgico 09% a un ritmo de 7 gotas/ minuto). PENTOXIFILINA (grageas 400 mg c/ 8 horas, o bien 1 ampolla de 100 mg, diluida en suero, cada 8 horas). NIMODIPINO (30 mg,1 comprimido/ 8 horas).

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TRATAMIENTO 2. HEMATOMAS
Deber ser valorado por el neurocirujano de guardia.

El tratamiento ser quirrgico cuando:


Hemorragias lobares superficiales con Glasgow < 9 Hemorragias cerebelosas > 40 mm y Glasgow < 13 o hidrocefalia obstructiva Hemorragias putaminales en < 65 aos, con deterioro pese a tratamiento mdico Tratamiento etiolgico de malformaciones arteriovenosas, cavernomas, neoplasias, etc. Las hemorragias en Tlamo y tronco- encfalo no se suelen operar.

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TRATAMIENTO

CRITERIOS DE INGRESO
CRITERIOS DE INGRESO EN EL SERVICIO DE NEUROLOGA
ACV y < 50 aos, independientemente de su situacin clnica AIT, sobre todo si son episodios mltiples ACV cardioemblico Ictus en evolucin en pacientes que impidan una recuperacin adecuada y/ o la adopcin de medidas teraputicas agresivas ACV cerebeloso

MUCHAS GRACIAS