SIRS

+ Infeccin

Sepsis

Sepsis Severa
Shock Sptico FOM

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

SIRS

Dos o ms de:
1. 2. 3. 4. Temperatura, >38 C o <36 C Frecuencia cardiaca, > 90 x minuto Frecuencia respiratoria, > 20 x minuto Leucocitos, > 12000 mL o < 4000 mL o abastonados > 10%

Recordar:

1. Respuesta INESPECIFICA 2. Infeccin, pancreatitis, quemaduras, traumatismos

SEPSIS
SIRS + INFECCION

Evidencia de infeccin: 1. 2. 3. 4. 5. Micro-organismo identificado Epidemiologa, factor de riesgo. asl, edad, sexo y procedencia. Hallazgos clnicos. Uso de anti-microbianos.

NEJM, 2003,340(3):207-14

SEPSIS SEVERA
SIRS + INFECCION + DISFUNCIN ORGNICA
Disfuncin orgnica:
1. Disfuncin orgnica incluye: a. Acidosis metablica inexplicable (lctica), o pH 7,30 o Lactato; 1,5x valor superior normal, o exceso de bases > -5 b. Oliguria, < 0,5 mL/Kg/Hr y/o creatinina > 2 mg/dL c. Alteracin del estado mental (conciencia) d. PaFi O2, < 250 o <200 (si pulmn es el nico afectado) e. Plaquetas, < 80 000 y/o INR 1,5 f. Hipotensin que responda a fluido?

SHOCK SEPTICO
SIRS + INFECCION + DISFUNCIN ORGNICA + HIPOTENSION SOSTENIDA
Hipotensin sostenida: o Hipotensin sostenida x ms de una hora con lquido y que requiera inotrpico para sostener la presin. 1. PAS < 90 mmHg 2. PAM < 65 mm Hg 3. Reposicin NaCl 0,9%, 500 mL 4. No mejora PAS o PAM

FALLA MULTIORGNICA
SIRS + INFECCION + DISFUNCIN ORGNICA + HIPOTENSION SOSTENIDA + DOS O MAS FALLAS ORGANICAS
Falla orgnica:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Insuficiencia cardiaca, gasto cardiaco inadecuado Insuficiencia respiratoria, hipoxia severa Insuficiencia renal, azoemia Insuficiencia heptica, Falla hematolgica, coagulacin intra-vascular diseminada Falla neurolgica, Falla de la barrera intestinal, translocacin

Teora de la disonancia inmunolgica Roger Bone

Respuesta Pro-Inflamatoria que incluye:

1. 2. 3. 4. 5.

Activacin de mediadores intercelulares pro-inflamatorios Interleukinas (IL), IL-1, IL-5, IL-6, IL-8, IL-11, IL-15 Factores estimulantes de crecimiento de colonias (celulares) Factores quiniotcticos, protenas quimiotcticas, oncogenes Factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa)

Respuesta a (si es infeccin): 1. Lipopolisacridos (Gram negativos) 2. Enterotoxinas A-E (Gram positivos, estafilococo) 3. Toxina del shock txico (estafilococos)

Va Extrnseca

Expert Reviews in Molecular Medicine: http://www.expertreviews.org/ Accession information: Vol. 6; Issue 4; 24 February 2004

Trombosis

Isquemia

Inflamacin
Expert Reviews in Molecular Medicine: http://www.expertreviews.org/ Accession information: Vol. 6; Issue 4; 24 February 2004

Surg J R Coll Surg Edinb Irel., 1 August 2003, 187-206

Otro ejemplo de respuesta inflamatoria

Disease Models & Mechanisms 4, 2011;4:145-153

Otro ejemplo de respuesta inflamatoria

Disease Models & Mechanisms 4, 2011;4:145-153

RIESGO DE INFECCIN

Tratamiento

NEJM, 2003,340(3):207-14

RIESGO DE INFECCIN

Tratamiento
NEJM, 2003,340(3):207-14

Objetivos del tratamiento en Sepsis Severa

1.Control de la Infeccin
a. Antimicrobianos b. Drenaje

2.Control de la cascada de sepsis

a. Bloquear inflamacin b. Bloquear coagulacin c. Restaurar la fibrinolisis
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Objetivos del tratamiento en Sepsis Severa

Inicie antes de las seis horas, si identifica;

o hipotensin, o o Lactato > 4 mmol/dL

Objetivos especficos
1. PAM >65 (60) mmHg 2. PVC ~ 10 (12) cm agua o 8 a 10 mm Hg 3. Flujo urinario > 0,5 mL/Kg/Hr 4. Saturacin venosa > 70% 5. Dopamina progresin rpida 6. Hidrocortisona 100 mg EV, tid (fisiolgico), si no hay buena respuesta presora
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Antimicrobianos
1. 2. 3. 4. 5. 6. En la primera hora De amplio espectro, bacterias/hongos Uno o ms, combinacin, (pseudomona, neutropenia) Reevale diariamente; respuesta, toxicidad En 3 a 5 das desescale, con resultados de microbiologa Tratamiento x 7 a 10 das, o ms PRN

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Reto de fluidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipovolemia? o Distribucin Cristaloide (solucin normal) o coloide Buscar una PVC, de ~ 10 (12) cm agua Reto de fluidos Puede ser; 1000 cc cristaloide o 300 a 400 cc de coloide en 30 Uso juicioso de fluidos en pacientes con IPA/SiDRA, ms que con shock
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Vasopresores e inotrpicos
1. Para mantener PAM 65 mm Hg 2. Eleccin inicial, dopamina o norepinefrina, por va venosa central, adems de lnea arterial 3. Si no hay buena respuesta agregue epinefrina 4. No dopamina como protector renal 5. Dobutamina para alcanzar un gasto cardiaco adecuado, cuando est disminuido 6. Hidrocortisona, si respuesta presora, fluidos y vasopresores, fuese pobre 7. No hidrocortisona, en ausencia de shock

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Ventilacin mecnica
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. En IPA/SiDRA, inicie VM, volumen tidal, 6 mL/Kg, para el peso ideal Presin plateau lmite, 30 cm de H2O Hipercapnea permisiva, PaCO2, ligeramente sobre lo esperado PEEP, para evitar colapso pulmonar. Use un protocolo para sedacin y relajacin, bolos y/o infusin Cabecera entre 30 y 45 grados No catter pulmonar de rutina
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Otras medidas
1. 2. 3. 4. 5. Control de glicemia, valores sobre 150 mg/dL Heparina profilctica, convencional o HBPM Hemodilucin y hemodilisis son equivalentes No bicarbonato si el pH es 7,15, x acidosis lctica Bloqueadores H2 o IBP, para prevenir lcera de stress.

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Hemorragia
Volumen Segn Clasificacin Prdidas

PAS < 90 mmHg

Infeccin

Volumen Volumen (Cristaloide) 500 mL Recupera PAS Anti-microbianos Drenaje Anti-inflamatorios Anti-coagulantes Pro-fibrinolticos

Clases I a IV

No Recupera PAS

PVC? PVC Baja PVC Alta

Cristaloide

Inotrpicos

Surviving Sepsis Campaing

Grado de evidencia: Fuerza de recomendacin:
A D

1. Uso recomendable, beneficio > riesgo 2. Uso discutible, beneficio no es claramente superior al riesgo

Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 Crit Care Med 2008; 36:296 327. [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: 1394 1396].

Surviving Sepsis Campaing

1. Resucitacin temprana en las primeras seis horas de identificado el problema (1C) 2. Estudios de imgenes, tempranos para identificar foco infeccioso (1C) 3. Inicie antimicrobianos de amplio espectro durante la primera hora de identificado el problema de sepsis severa o shock sptico (1D y 1B) 4. Reevale ATM, con resultados de bacteriologa e imgenes (1C) 5. Mantenga el ATM, por 7 a 10 das segn respuesta clnica (1D) 6. Trate la fuente de infeccin valorando riesgo y beneficios (1C) 7. Use cristaloides o coloides para la resucitacin inicial (1B) 8. Reto de fluidos para restauracin de PAM (1C) 9. Vasopresores noradrenalina o dopamina, para mantener PAM 65 mmHg (1C) 10. Asocie dobutamina si gasto cardiaco permanece bajo, a pesar de inotrpico y selos juntos de ser necesario (1C) 11. Esteroides, dosis de stress, solo si la respuesta presora de fluidos e inotrpicos es inadecuada (2C)

Surviving Sepsis Campaing

12. Protena C activa (recombinante), para pacientes en sepsis severa y en alto riego de morir (2B, salvo en pacientes post operados, 2C) 13. Hemoglobina entre 7 y 9, salvo evidencia de hipoperfusin, enfermedad coronaria aguda o hemorragia aguda (1B) 14. Para injuria pulmonar aguda (IPA)/SiDRA, volumen tidal bajo (1B) y presin de plateau limitada (1C) 15. PEEP mnimo para IPA (1C) 16. IPA/SIDRA, evitar el uso rutinario de catteres venosos (1A), uso racional de fluidos si el paciente no esta en shock (1C), 17. Use protocolos de sedacin y analgesia, intermitente o continua con periodos diarios de interrupcin (1B), y evite bloqueo neuromuscular (1C). 18. Controle la glicemia (1B), nivel deseado < 150 mg/dL (2C). 19. Profilaxis para trombosis venosa profunda, heparina convencional o HBPM (1A) 20. Use inhibidores H2, para prevencin de ulceras de estrs (1A), o IBP (1B) 21. El uso de hemofiltracin o hemodilisis, es indiferente (2C)

Correo, junio de 2005 Seora muere delante de su esposo

Correo, junio de 2005 Seora muere delante de su esposo

Dr. Lev Cordero Jefe Dpto. Medicina Hospital El Carmen

Correo, junio de 2005 Seora muere delante de su esposo

Por eso el hombre siempre debe ir delante de la mujer

Dr. Lev Cordero Jefe Dpto. Medicina Hospital El Carmen

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NOSOTROS SIEMPRE DELANTE DE LA INFECCION