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Consideraciones generales
El BHE es un importante aspecto en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP.
La sobrecarga de lquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.
Consideraciones generales
Es importante realizar un clculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros das de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal.
Consideraciones generales
Elementos fisiolgicos propios del perodo neonatal, crticos en el RNMBP que influyen en el BHE: Las modificaciones de la composicin corporal. La funcin renal. Las variaciones en las prdidas insensibles.
REQUERIMIENTOS DE AGUA
El agua participa en todas las funciones de la vida.
1. Lleva nutrientes a las clulas 2. Remueve los productos de deshecho 3. Completa el medio fsico-qumico que permite que ocurra el trabajo celular.
1 0.8
80%
0.6 0.4 0.2 0 Agua total corporal
75% 60%
Durante el desarrollo fetal y en los primeros das y semanas de vida, se producen cambios en el contenido de aguda corporal total (ACT) y en la distribucin de sta en el espacio intracelular (AIC) y extracelular (AEC). El sodio, principal catin extracelular, es determinante en el contenido de agua del organismo.
25%
Requerimientos de Agua
65 %
Espacio Intersticial Espacio Intravascular
AGUA
En el RNT el ACT representa el 80% de peso corporal total: IC=35% y EC=45%. Los RNT como prematuros, experimentan expansin aguda del lquido EC, resultado de desplazamiento de lquido desde el IC, durante 1ros das de vida.
DESORDENES HIDROELECTROLITICOS
Agua corporal total ACT
Nac
12 m
EDAD
Requerimientos de Agua
Los pulmones deben inhalar aire. La circulacin cardiaca y pulmonar cambia. Los riones deben comenzar a funcionar para regular los lquidos y elementos qumicos del cuerpo y excretar los deshechos. El aparato digestivo debe comenzar a procesar alimentos y excretar los residuos. El hgado y el sistema inmune deben comenzar a funcionar en forma independiente.
Requerimientos de Agua
Al nacer la masa de H2O disminuye rpidamente. La disminucin se debe a la reduccin del H2O extracelular la cual pasa de 45% a 30% del peso corporal durante los primeros 3 meses de vida
2K
H2O I N T E R S T I C I A L
Modificaciones de la composicin corporal Esta eliminacin de agua se acompaa de prdida de sodio. Por esta razn, en los primeros das de vida se considera fisiolgico mantener un balance hdrico negativo que permita esta contraccin del AEC.
Requerimientos de Agua
La mayor parte fluye al lado izquierdo a travs de una abertura fetal especial entre las aurculas izquierda y derecha, denominada foramen oval. Un tercio de la sangre que ingresa a la aurcula derecha no fluye a travs del foramen oval, permanece en el lado derecho del corazn y fluye finalmente hacia la arteria pulmonar.
Requerimientos de Agua
Al Nacer:
Dado que el ductus arteriosus ya no es necesario, comienza a cerrarse. La circulacin en los pulmones aumenta y una mayor cantidad de sangre fluye dentro de la aurcula izquierda del corazn. Esta mayor presin produce el cierre del foramen oval y la sangre comienza a circular de forma normal.
Contribucin a la regulacin de H2O : Cardiovascular, Vol. Plasma Presin Arterial excrecin de orina
Neonato Miocardio inmaduro (tiene tejido no contrctil) Limita la adaptacin a sobrecarga aguda de EC
FUNCIN RENAL
Requerimientos de Agua
Contribucin a la regulacin de H2O :
En los ltimos 25 aos nuestra percepcin del rin neonatal ha cambiado radicalmente de ser un rgano limitado comparado con el del adulto a ser un rgano extraordinariamente bien adaptado en su rol de mantener la homeostasis y hacer posible el rpido crecimiento somtico necesario durante este perodo crtico de la vida.
Funcin Renal
Es suficiente para las necesidades normales del RNT. La maduracin de la funcin renal, en especial la filtracin glomerular se correlaciona estrechamente con la EG, siendo las 34 sem. de gestacin un momento importante en este sentido. Limitaciones en RNBP:
Baja filtracin glomerular. Transporte tubular inmaduro. Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de concentracin.
Adulto concentra (o excreta) hasta 1 500 mOsm / L de orina, el RNT slo concentra (o excreta) hasta 800 mOsm / L, y el prematuro concentra menos, debido a: Concentracin intersticial de urea relativamente baja,
Un asa de Henle anatmicamente ms corta y un tbulo distal y sistema colector responden menos a HDA. RN, principalmente el PT, tendr dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, as como la falta de un aporte suficiente de ellos.
Funcin Renal
Rin filtra al da 3 4 veces el volumen total de agua (150-200 litros) eliminando en forma de orina un 1% del volumen total.
Anuria <0.5ml/kg/hora.
Densidad urinaria: 1 008 1 012 (osmolaridad urinaria de 270 290 mOsm./Kg. de agua) Los lquidos de mantenimiento como LM contiene aprox 20 miliosmoles de solutos por Lt y requiere 60 ml/kg de peso corporal para excrecin de orina isotnica. Formulas a base leche de vaca tienen 1.5-2 veces la carga de solutos de la LM, y requieren mas agua libre para excretarse como orina isotnica.
La GFR es baja en tero, pero se incrementa rpidamente a las pocas horas inmediatamente despus del parto, a consecuencia de:
Incremento del flujo sanguneo renal, Incremento de la presin arterial media Incremento de la permeabilidad glomerular.
Un neonato a trmino y sano es capaz de variar su excrecin de agua de acuerdo al ingreso en un corto perodo de tiempo.
CoulthardM G,Hey EN, Archives of Disease in Childhood, 1985 Vol 60, 614-620
La GRF se eleva en forma logartmica en relacin con la edad concepcional (edad gestacional + edad post natal) y en forma independiente de la edad postnatal.
Funcin tubular
Despus del parto hay un rpido incremento: en la actividad de la ATP asa Na+,K+ y del nmero de unidades en la membrana basolateral de la clula tubular
Sirve para aumentar la capacidad del rin para reabsorber sodio en los primeros das y semanas despus del parto. Los prematuros tienen limitada capacidad para excretar Na y al mismo tiempo no retienen Na tan efectivamente como los neonatos a trmino.
Contribucin hormonal a la regulacin de H2O : S. Renina-Angiotensina (SRA), Vol. Plasma, gasto cardiaco Presin Arterial, excrecin de orina, Na al nefrn, Rin produce renina, angiotensingeno renina angiotensina I
Endotelio vascular produce (ECA) enzima convertidora angiotensina Angiotensina II Prematuro: SRA madura inicio gestacin, tiene niveles de hormona, pero no respuesta aldosterona
Prematuros enfermos con Enfermedad respiratoria, Ventilacin Mecnica, Restriccin de Sal, Puede exagerar el estimulo al S.R.A. Accin: Pres.Art., Promueve reabsorcin de H2O y sal. El prematuro no puede inhibir el SRA: riesgo de sobrecarga de Na
La ADH
La liberacin de HAD es controlada por clulas, llamadas osmoreceptores y baroreceptores. Las primeras son reas especializadas del hipotlamo La HAD es una hormona que se almacena en la hipfisis posterior en el cerebro Sndrome de Secrecin Inapropiada de ADH:
La hipovolemia ocurre ms a menudo de lo que se reconoce en las UCIN. Insuficiente Na en EV en estas situacin conducir a un incremento de ADH originando retencin de H2O e hiponatremia. Los prematuros aumentan su ADH en respuesta al incremento de ingesta de Na, para retener H2O y mantener la tonicidad.
Aquaporinas:
2 tipos:
1. Canales selectivos de H2O
ADH
Oxitocina
En los ltimos 10 aos se ha puesto en evidencia que el transporte osmtico del H2O en el nefrn: epitelio tubular es dependiente de canales de agua o aquaporinas
Requerimientos de Agua
Productos: ATP Egresos Ingresos crecimiento celular 1. Con Ingesta de 1. Solutos, urea y Combustibles cidos (rin) H2O metablica 2. Con Hidratacin 2. Calor (Piel) <5-7 ml/kg/h 3. CO2 (Pulmones) Prem: 20 ml/kg/h 4. Heces
BALANCE HDRICO
BH = Ingresos Egresos. Ingresos = Va Oral y/o Va Parenteral. Egresos = Prdidas Medibles + Prdidas Insensibles. Prdidas Medibles = Diuresis + Deposiciones + Otros Egresos (vmitos, drenajes, etc.)
El BH debe ser contrastado con el Delta de Peso (diferencia de peso entre un da y el siguiente), tomado a la misma hora, con la misma balanza y, de ser posible, por misma persona.
Evaporacin de Agua al ambiente De Piel y Aparato Respiratorio PERDIDA INSENSIBLE Piel: Glnd. Sudorparas inmaduras antes de 34 sem. EG. Prematuro: Pierde 5-10% de peso corporal. MBP: 1er d: pierde 10-15% de peso corporal.
Humedad 60% reduce las prdidas. La T ambiental debe estar a 25C, Mantener T neonato de 36.5-37.5
Respiracin: Representa 1/3 PERDIDA INSENSIBLE PT: 0.8-0.9 ml/kg/h A Trmino: 0.5 ml/kg/h Si no hay humidificacin: Prem. Pierde 2 ml/kg/h
Requerimientos de Agua
Con humedad al 20%, un prematuro extremo perder aprox. 200 g/kg/day, o 20% del peso al nacer, en las primeras 24 h. Con humedad al 80%, Se reduce a 50 g/kg/day, o 5% del peso al nacer,.
Actualmente, hay evidencia contradictoria sobre si las modernas unidades de fototerapia incrementan la prdida insensible por la piel.
Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307313
Requerimientos de Agua
La prdida insensible por la piel aumenta de 13.6 a 16.5 g/m2/hr durante la fototerapia. As, la prdida insensible aumenta en 20%.
Los lquidos de mantenimiento deben incrementarse en
Pediatr Res. 2002 Mar;51(3):402-5. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in preterm infants. Grunhagen DJ, de Boer MG, de Beaufort AJ, Walther FJ. Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Leiden University Medical Center and Juliana Children's Hospital, Leiden/The Hague, The Netherlands
Prdidas Insensibles
Valores normales: 0.5 2.0 ml/kg/hora:
VARIABLES
TRMINO (ml/kg/da)
30
PREMATURO (ml/kg/da)
60
60
60 90 - 30
60
80 120 - 30
(RB)
+10 a +30
- 10 + 10
+10 a +30
- 20 + 20
PESO EN GRAMOS > 750 1000 1001 1250 1251 1500 1501 2500
PI (ml/k/da)
REQUERIMIENTOS HIDRICOS
VOLUMEN DE FLUIDO (ml/kg/da) PESO (gr) < 1000 1er da 90 100 2do da 100 110 3er da 110 120 4to da 130 140 5to da 140 150 6to da 150 160
7mo a + das
150 160
1000 1499
80 90
90 100
100 110
110 130
130 140
140 150
150 160
1500 1999
70 80
80 90
90 100
100 110
110 130
130 140
150 160
2000 2499
70 -80
80 90
90 100
100 110
110 130
130 140
150 160
> 2500
60 70
70 80
80 90
90 100
100 120
120 140
150
Requerimientos de Agua
I. Transicin, 3 a 5 das
Prdida de peso Esperada (%)
Peso Nacer (g)
Ingesta de H2O
(ml/kg/da)
Na
(mmol/kg/da) (mmol/kg/da)
1000-1500
10-15% 15-20%
80-120 90-140
0 0
0 0
<1000
Finaliza la transicin cuando: 1. Flujo de orina <1ml/kg/h 2. Osmolalidad urinaria > Osmolalidad srica 3. Fraccin de excrecin de Na disminuye de >3% a <=1% 4. Densidad orina>1.012
Requerimientos de Agua
II. Estabilizacin, <10 a 14 das
Peso Nacer (g)
Prdida de peso Esperada (%) Ingesta de H2O
(ml/kg/da)
Na
(mmol/kg/da)
K
(mmol/kg/da)
1000-1500
<1000
III. Crecimiento
Ganancia de Peso
0% 0%
80-100 80-120
2-3 2-3
1-2 1-2
Volumen EV(ml/kg/da)
Na
(mmol/kg/da)
K
(mmol/kg/da)
15-20g/Kg/da
140-160
150-200
3-5
2-3
Seguimiento
1. Mnimo peso diario: Los cambios en el peso reflejan los cambios en H2O 2. Diuresis debe ser monitorizada en todos los neonatos minimo de 0.5 ml/kg/h, y preferible cerca a 1 3 ml/kg/hr. 3. til un Na y K basal. En los primeros das post parto, los valores sricos de Na son tiles indicadores del estado de hidratacin. Una elevacin de Na indica deshidratacin y una disminucin de Na sobrehidratacin. 4. Creatinina, valores diarios para monitorizar la funcin a largo plazo. Inicialmente tiende a elevarse los primeros 2 3 das post parto, pero gradualmente disminuir las siguientes semanas.
Indicaciones iniciales: (Debido a los problemas del parto se esperaba un grado de falla renal)
EV Lquido 40 mlkg/da
1 2 3 4 5
40
60
6
7 8 9
142
138 141 138
613
563 542 492
4 125
4 090 4 090 4 010
1,7
2,1 2,6 3,3
80
90 100 120
10
140
429
4 045
3,1
ELECTROLITOS
Molcula que se disocia en fase acuosa
formando aniones y cationes.
SODIO
Principal catin extracelular, donde ejerce su papel manteniendo la presin osmtica y reteniendo el agua. Los requerimientos de sodio varan entre 2-4 (3-4)mEq./kg/da. y valores superiores cuando se requiera (hasta 8meq/k/da). Mantener los niveles de natremia entre 135 a 145 mEq/kg/d. Aadir Na a partir de las 24 horas de vida o antes si existe hiponatremia (Na < 130meq).
POTASIO
Principal catin intracelular. Regula el contenido en agua del interior de la clula. Interviene en: sntesis proteica y sntesis de glcidos, excitabilidad neuromuscular. Requerimientos varan entre 1 a 2 mEq/kg/da. Comprobar la funcin renal antes de agregar potasio (habitualmente basta con la diuresis horaria). Las concentraciones normales de potasio en suero son de 4 5.5 mEq/Kg/d. Aadir K a partir de las 24 horas de vida.
CLORO
Principal anin extracelular. Su misin es mantener la presin osmtica y tambin el equilibrio cido bsico. Su administracin se realiza junto con el sodio y potasio.
APORTE DE AGUA.
Cundo se debe aumentar el aporte de agua? Na srico >=147. Descenso de peso corporal cercano al 15 % del PN o ms del 34% en un da durante los primeros das. Incrementa diuresis con apariencia clnica de deshidratacin. Segn balance. Flujo urinario escaso con densidad alta despus de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, Insuficiencia cardiaca, BUN bajo, NA bajo, SIHAD, tercer espacio. Cundo se debe restringir el aporte de agua? No hubo descenso, o peso aumenta en los tres primeros das. Edema corporal con parmetros hemodinmicas normales. Na srico <132 mEq/L despus de verificar aporte adecuado de Na. Volumen urinario >4,5 ml/kg/hora previa evaluacin de uso de diurticos y descartando fase polirica de insuficiencia renal.
EJEMPLO
RN de 3 das de edad, con SDR severo, 1800 gr. de peso, de 34 sem. de E.G. por examen fsico; la madre refiere que orina normal Se le indica hidratacin parenteral y NPO. Agua y electrolitos:
3 da 1.8 kg 180ml / 24hr. Sodio (2-4 m Eq.) x 1.8kg (3) Potasio (1-2) x 1.8kg
= 100 ml/kg/d = 180 ml/d = 7.5 micro gotas x = 5.4mEq en 180ml = 1 ml en 100. = 3.6mEq en 180ml = 1 ml en 100.
Glucosa
VIG VIG 5mg/kg/min. 9 mg x 1440 min 12.96g en 180ml, y en 100? PUEDO Utilizar una Dextrosa al 7.5%
Gluconato 10% 1-2 ml/kg/dosis x 4 Control de la FC No se debe extravasar
Calcio.
EJEMPLO
El mismo paciente, al da siguiente, se la haban transfundido los 180ml, presenta diuresis de 250ml, deposiciones 30gr., vmitos 20ml y pesa 1650gr.; se evidencia fontanela deprimida. BH = Ingresos Egresos. Ingresos Egresos:
Prdidas medibles: 250+30+20
Diuresis 250/1.8kg/24hs PI: 1.5ml/kg/hr x 1.8kg
=180ml.
= 300ml.
= = 5.78 (flujo de orina) 64.8ml.
EJEMPLO
El mismo paciente, al da siguiente, se la haban transfundido
los 180ml, presenta diuresis de 30ml, deposiciones 20gr., vmitos 10ml y pesa 1820gr.; se evidencia fovea pretibial. BH = Ingresos Egresos. Ingresos Egresos:
Prdidas medibles: 30+20+10
= 180ml.
= 60ml.
Diuresis 30/1.8kg/24hs
Prdidas insensibles: 1.5ml/kg/d x 1.8kg
=
=
"Quiero saberlo todo. Y siempre me encuentro como antes, triste como la vida y resignado como la sabidura."
Giovanni Papini