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Embolismo en el embarazo

Embolia en el embarazo

Causa predominante de muertes en el embarazo Trastornos hipertensivos Hemorragia obstetrica Supera a


Infeccin obstetrica Embarazo ectopico

Causa mas frecuebte de colapso hemodinamico durante la gestacin

Embolia en el embarazo

Independientemente del cuerpo extrao, las masas quedaran alojadas en los vasos pulmonares
Alteracin V/Q

Cuadro clinico

Asintomatica

Muerte

Tromboembolismo venoso Embolismo gaseoso Embolismo de Liquido amniotico

Tromboembolia venosa

Trombosis venosa profunda TEP

Factores de riesgo Hereditarios y adquiridos

Embarazo 5 a 10 veces VTE Mayor en tercer trimestre 0.5 a 2 por 1000 embarazadas En primeras 6 semanas postparto el riesgo de VTE es 10 a 20 veces mayor

Tromboembolia venosa
Factores de Riesgo > 35 aos Multipara Inmovilizacin Trauma pelvico Intervencin quirurgica

Antecedentes de VTE Embarazo multiple preeclampsia

Tromboembolia venosa
Incidencia y mortalidad

24% de paciente con TVP presentara EP con mortalidad de 15%

Recurrencia 4 a 15%

Tromboembolia venosa
Incidencia y mortalidad
Triada de Virchow:

Estasis venosa Hipercoagulabilidad Dao vascular

Compresin aortocava Hipercoagulabilidad Parto y cirugia

Tromboenbolia pulmonar
Riego bajo Riego moderado Riego alto

< 35 aos
Cesarea electiva

> 35 aos
Obesidad Venas varicosas macroscopicas Infecciones recurrentes

Tres o mas factores de riesgo moderado Sind anticuerpos antifosfolipidos


Antecedentes de TVP, EP Cesarea con histerectomia

Inmovilidad > 4 das antes del parto

Manifestaciones clinicas
Sintomas

Disnea subita Dolor pleuritico Tos no productiva Sensacin de muerte inminente

Signos

Taquipnea Taquicardia Desaturacin arterial de oxigeno Disminucin del CO2 espirado

Diagnostico

Estudio V/Q Angiografia pulmonar Rastreo de venas de la pelvis y extremoidades inferiores


Izq 85 a 90% Iliofemorales 72% Pantorrilla 9% < de 30% triada

Edema
Molestias en pantorrilla

Dolor con dorsiflexin

Diagnostico

Trombosis sintomatica de muslos

Doppler

Resonancia Magnetica
Venografia

Identificacin de la causa de los embolos


1965 Trombofilia

Hipercoagulabilidad Estados ipercoagulabilidad

Identificacin de la causa de los embolos

Tratamiento
Sostn Mejorar y mantener circulacin y oxigenacin Prioridad en la reanimacin Inotropicos Vasopresores IOT y VM

Tratamiento
Especifico, limitacin del dao

7500 a 10000U de Heparina 1200 a 1300U hora Meta 1.5 a 2.0 veces el control de PTT 5000 a10000 U SC c/8 a 12 horas Trombolisis

Embolia Gaseosa

Obstruccin de flujo sanguineo en arteria pulmonar

Amussat Entrada accidental de aire al sistema venoso 1829 Legallois Peligro durante el embarazo 1850 Cormack Primer informe en poblacin obstetrica

Incidencia y mortalidad

Se desconoce la incidencia
Fenomeno embolico transoperatorio mas frecuente Aire precordial con Doppler hasta en 50% de mujeres con cesarea 1% de las muertes maternas

Factores de Riesgo
Gradiente de 5cm de H2O entre periferia y corazon permite entrada de aire en la circulacin Trendelenburg Mayor riesgo Exteriorizacn del utero Se detecta entre la extraccin del RN y el cierre de la histerotomia

Factores de Riesgo

Exteriorizacn del utero

Incremento del gradiente hidrostatico, elevacin de la incisin Agradanmiento de los senos uterinos

Factores de Riesgo

Rotura uterina Traumatismo Buceo Principal causa de muerte de salida del VD

aire en via

Fisiopatologia
Ingreso de aire en el sistema venoso
1. Se forma espuma que no se puede bombear con eficacia Disociacin > De 5ml/Kg, obstruccin en VD o AP electromecanica Aumento de precarga Vasoconstriccin pulmonar

Shock cardiogenico

Cor Pulmonale

Fisiopatologia
2. Aire Endotelio: permeabilidad capilar Activacin de plaquetas Coagulopatia

Burbujas - plaquetas:

Vasoespasmo local Activacin de coagulacin Microtrombos

Fisiopatologia
3 Embolia paradjica: Aire en circulacin arterial Cortocircuito persistente

25% de los pacientes conducto arterioso persistente Defecto interauricular o interventricular Isquemia cerebral Isquemia miocardica

Manifestaciones Clinicas

Manifestaciones variables
Naturaleza y volumen del gas

Depende de:

Rapidez Tamao de la paciente Posicin Estado basal

Sospecha

Insuficiencia cardiorrespiratoria
Sintomas neurologicos agudos

Manifestaciones Clinicas

Disnea 66% de los casos Dolor Toracico Inquietud Diaforesis Sensacin de muerte inminente

Manifestaciones Clinicas
Signos

Taquicardia Taquipnea Cianosis Palidez Piel moteada Areas palidas en la lengua (Liebermeister)

Diagnostico

Indice de sospecha Colapso cardiorrespiratorio Hipotensin e hipoxemia Disminucin de EtCO2 Disminucin en SPO2 Ecocardiografia transesofagica

Tratamiento

Estabilizar al paciente Sitio quirurgico por debajo del corazn Decubito lateral y Fowler Bajar la cabeza Cubrir campo quirurgico con SSN Alto volumen de LEV para desplazar el aire a la vasculatura pulmonar Aspiracin de aire con cateter en auricula derecha Oxigeno hiperbarico 3 atmosferas por 4 horas

Embolia de liquido amniotico

1920, Ricardo Meyer, restos celulares en circulacin materna 1941 Stiner describe 8 casos de ELA Sindrome anafilactoide del embarazo

Reaccin de multiples sitemas a multeple toxinas

Embolismo de LA

Incidencia y mortalidad

1 por 8000

1 por 83000 partos

5 a 18% de las muertes maternas por ELA Series hasta 86% Principal causa de muerte en parto y posparto

Paro cardiaco repentino Hemorragia por coagulopatia SDRA, Insificiencia organica multiple

Factores de riesgo

Edad avanzada Multiparidad Rotura de membranas Muerte fetal Traumatismo Distensin excesiva del utero

No es prevenible

Fisiopatologia

Sintomas y signos

Inespecificos, similares a otros embolismos Dificultad respiratoria Cianosis Cinco signos cardinales Colapso cardiovascular Coma Hemorragia SFA

Diagnostico

Clulas escamosas Lanugo Bilis derivada del meconio

Necropsia

Diagnostico

EKG datos de distensin aguda de VD Estudio V/Q, defectos de irrigacin multiples Diagnostico de exclusin

Vigilancia

EKG, SPO2, EtCO2, GU Linea arterial CVC o SG Control de LEV y VD

Tratamiento
Sosten
1.
2. 3. 4. 5.

Mantener oxigenacin PaO2 > 60 mm Hg Mantener GC, PAS > 90, GU > 25ml/ H Corregir anormalidades de coagulacin Reestablecer el tono uterino Manejo inmediato

Tratamiento
Ventilacin y oxigenacin

FiO2 1.0 Asegurar via aerea Normocapnia Control de alcalosis

Tratamiento
Apoyo cardiovascular

Monitoria con EKG Reanimacin Adrenalina por reaccin anafilactoide Cateter SG para control de LEV e inotropicos

Tratamiento
Apoyo cardiovascular

Despues de control cardiovascular manejar SDRA Corticosteroides

Tratamiento
Coagulopatia

Se debe guiar segn perfil de coagulacin Interconsulta con hematologia Crioprecipitados cuando tratamiento no controlo oxigenacin, TA y hemostasia No retirar cateter epidural

Tratamiento
Restitucin de tono uterino

Masaje Empaquetamiento uterino Oxitocina Analogos de prostaglandinas

Bibliografia

Embolia durante el embarazo. F. Gey Alfredo, B. Vadhera Raskesh. Clinicas de anestesiologia de norteamerica. Volumen 1 de 2003
Adachi T. Umezaki I. Okano H. Placenta previa totalis complicated with pulmonary embolism during cesarean section: a case report. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 31(3):321-6, 2005 Jun. Larsen TB. Johnsen SP. A review of medical records and discharge summary data found moderate to high predictive values of discharge diagnoses of venous thromboembolism during pregnancy and postpartum. Journal of Clinical Epidemiology. 58(3):316-9, 2005 Mar.

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