Cáncer de esófago

DRA. PATRICIA PEÑA DIAZ

Reseña Anatómica del Esófago
•Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago. •Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo •Cuello •Tórax

•Abdomen
•Tres indentaciones.

Reseña Anatómica del Esófago

Cáncer de Esofago  El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:     Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnóstico siempre tardío. Modalidades terapéuticas con morbimortalidad. elevada . Sobrevida a largo plazo muy mala.

Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.       . Menor morbimortalidad quirúrgica. ofrece algunos cambios debido a : Hubo cambios epidemiológicos. Mejor estadificación preoperatoria. Mejores recursos paliativos (stent).Cáncer de Esofago  El concepto actual.

en los últimos 25 años incremento significativo de adenocaricinoma distal o de la unión. Causa de muerte en varones americanos. 7ª.Cáncer de esófago      Es la 6ª causa de muerte en el mundo En Sudafrica y China hasta el 80% de los fallecimientos. con disminuisión del 30% del tipo escamoso. El adenomarcinoma se ha incrementado en 45%. .

y la región de Transkei en Sudáfrica. .000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica. pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo. algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por año. en Irán donde hay zonas de incidencia aún mayor. / año.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. Esto se observa básicamente en 3 partes del mundo. – 1.Incidencia y cambios epidemiológicos  El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.

y en algunas regiones de Estados Unidos.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100. en el norte de Francia. así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa. / año.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. . en la población negra. norte de Italia.Incidencia y epidemiología – 2. en Polonia. Costa Rica. algunos países de Centroamérica como Puerto Rico. En este grupo se encuentra nuestro país.000 hab. en casi todo el resto de China. – 3. algunas zonas de Chile. Esta incidencia se observa en Japón. en la región de la Normanda y Bretaña. como en la costa este. / año.

 En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología.Cáncer de Esofago  Clasificación de incidencias. aplicable al carcinoma de tipo epidermoide. . con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.

. el adenocarcinoma pasó de ser el 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años.Cáncer de esofágo – Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %. – Serie de Ruediger Siewert en Alemania. – En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en la última década en la población blanca. mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.

obesidad .8% 8. estenosis 3.Cáncer de esófago Factores predisponentes:  1. consumo crónico de alcohol y tabaco         2. radiación previa 5. sd. cáncer de cabeza y cuello 6.Vinson 7. de Plummer. reflujo gastroesofágico crónico hasta 8 veces / esófago de Barrett anual 0. acalsia 4.

carcimona verrugoso Melanoma. Anatomía patológica.. Adenocarcinoma. .  Carcinoma Epidermoide. – La incidencia de esta histología esta en aumento – El adenocarinoma gástrico puede extenderse por contiguidad. Sarcomas.Cáncer de Esófago. – Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. .   Otros – – – – Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). escamosas Linfoma. .papiloma de cel.

aumenta el riesgo entre 2 y 6 veces. Los grandes bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la población general.FACTORES PREDISPONENTES  Dieta: dietas ricas en nitrosaminas o nitritos.  Alcohol y tabaco: son factores independientes. .  Factores genéticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que parecen estar implicados en el desarrollo del cáncer de esófago. el tanino. cuyos efectos se multiplican si se asocian. C y riboflavina. deficientes en vitaminas A. así como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados. en cuanto al tabaco.

Cáncer ERGE – Alcohol . carcinogénesis. localización.Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso .10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconómico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia .42 medio .Ambiente 48 % dist .Cáncer de Esófago  Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional.Cáncer Tabaco – Alcohol . Cáncer epidermoide Mal nivel socioeconómico Mal estado nutricional Esofagitis crónica Atrofia .Displasia . etc.

fijo o irradia a espalda Pirosis Anemia ferropénica Perdida de peso . subesternal. anorexia / intensa pérdida de Peso. Trastornos deglutorios: Disfagia Progresiva.Presentación Clínica del Cáncer de Esófago         Existe un largo período asintomático. Dolor Toracico.

.Presentación clinica  Otros – Hemoptisis y/o melena – Cambios en la voz por compromiso recurrencial o ronquera – Tos crónica – Hipo – Dolor oseo.

– En la enfermedad Avanzada:     Sialorrea. Adenopatias . . Cambios en la voz. Signos de deterioro nutricional.Diagnóstico Cáncer de Esofago  Examen Físico – Inespecífico al comienzo de la enfermedad.

Vinson  Adenocarcinoma – Esófago de Barret . – Acalasia – Tilosis – Síndrome de Plummer.Enfermedades Preneoplásicas  Carcinoma Epidermoide – Lesiones Cáusticas.

 .  Con afectación ganglionar desciende a 25%.Cáncer de esófago Pronóstico:  Su pronostico casi siempre fatal  Supervivencia a 5 años en etapas iniciales del 50 a 80%. Con extensión local es de 5 a 10% (con radiación o cirugía) y con quimio y cirugía 25 a 27%.

DIAGNÓSTICO .

– ENDOSCOPIA   Permite toma de biopsias para diagnóstico histológico. Útil para determinar altura y extensión de la lesión. No permite diagnóstico histológico. . Permite localización y visualización directa.Diagnóstico Cáncer de Esófago  Métodos Complementarios – Tránsito Esofágico    No permite diagnosticar lesiones tempranas.

Tránsito Esófago .

endoscopía: Cáncer Esófago .

ENDOSCOPIA Ca escamoso Ca escamoso .

Cáncer de esófago TOMOGRAFIA COMPUTADA: Útil para determinar la extensión extramucosa del tumor. detección de ganglios regionales. ECOENDOSCOPIA O ECOGRAFÍA ENDOS USE permite definir en detalle la pared y evaluar la profundidad de la invasión.  .

 Se utiliza para identificar zonas de mets no identificada por otros métodos. las células cancerosas la absorben grandes cantidades de este azúcar lo que permite su identificación.  .Estudios diagnósticos PET: tomografía por emisión de positrones. se administra un azúcar radioactiva (fluorodesoxiglucosa).

Estudios diagnósticos BRONCOSCOPIA:  Este estudio se puede realizar para un cáncer que se encuentra en la parte superior del esófago con el fin de ver si se ha propagado a la tráquea o a los conductos que conducen desde la tráquea hasta los pulmones (bronquios)  .

CLASIFICACION .

Estadificación del Cáncer de Esófago  SISTEMA TNM – Tumor primario (T) – Ganglios linfáticos regionales (N) – Metástasis a distancia (M) .

T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la túnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes    .Tumor primario (T)    TX: No puede evaluarse un tumor primario.  T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa).

Ganglios linfáticos regionales (N)  NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales   .

Ganglios Linfáticos Regionales (N) .

Metástasis a distancia (M)    MX: No puede evaluarse metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico inferior:   M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos M1b: Otras metástasis distantes M1a: No se aplica M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1b: Otras metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico medio:   – Tumores del esófago torácico superior:   .

 Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0. y cuando los ganglios son positivos (N1).  La estadificación clínica se realiza a través de la combinación de métodos de diagnóstico por imágenes y la cirugía. – Cuando los ganglios son negativos (N0). – Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración del tumor (T).  . definida por la extensión anatómica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida. La estadificación definitiva la dará el examen anatomopatológico de la pieza. tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0. – El N es un factor de mayor peso en la sobrevida. y sin MTS a distancia. la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a distancia (M).  Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. el T pasa a ser secundario.Factores Pronósticos y Estadificación  El estadío de la enfermedad. el factor crítico en el pronóstico es la penetración.

........ ......    ..... T 3 .Tumor Primario (T)  Tis (intraepitelial) ..... …...T 4 .................. Tumor intramucoso ( LP y MM) ..75-85 % de sobrevida a 5 años......................... 40-50 % de sobrevida a 5 años... 90 % de sobrevida a 5 años... 25 % de sobrevida a 5 años. Tumor submucoso……………..

Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas. . el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa. mientras que en otros órganos llegan a la submucosa.

.... T 3 -T 4 . que obviamente tienen relación directa con el T. el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa........ mientras que en otros órganos llegan a la submucosa.... Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatías positivas en las piezas de resección... como se muestra a continuación :      T Intramucoso....................... T Submucoso ...... 5 % de N 1 25 % de N 1 40-50 % de N1 80 % de N 1 ..........… T2 .....Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas..

25 6 meses sobrevida > 0. Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio. 10 % sobrevida a 5 años  De una forma similar.< 0. 30 % sobrevida a 5 años – > 4 ganglios + o > 10 % . se ha relacionado con la sobrevida.. como se explica a continuación. – 1 .Cáncer de Esófago  El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos.1 peor pronóstico . con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total..1 mejor pronóstico NODE RATIO = N+ N total > 0. 0 . como se observa a continuación... con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.4 ganglios + o < 10 % ...

Estadios Cáncer de Esófago

Estadio 0 Estadio I

T0 N0 M0 T1 N0 M0

Estadio II

A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0
T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1

Estadio III  Estadio IV

Estadificación Preoperatoria.

Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)
Metástasis a distancia (M) – TAC – Pet Scan

ECOENDOSCOPIA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según Estadificación  MTS por TAC  Tratamiento Paliativo  No MTS por TAC  EUS EUS – Si es N 0  Cirugía – Si es N 1  Cirugía o ¿Tto Combinado? (Neoadyuvancia)  .

 2. R 0.Factores Pronósticos  Los factores pronósticos más importantes son:  1. – Es decir la posibilidad de conseguir una resección quirúrgica sin dejar enfermedad residual. Margen de resección – Los tumores del esófago tienen una particular tendencia a la diseminación en el eje longitudinal del órgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metástasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo. T N M . – Se ha estimado a través de estudios de múltiples piezas quirúrgicas la posibilidad de recidiva en función del margen resección.  3. .

Margen de Resección Margen ( cm ) 0-2 2–4 4–6 6-8 8 .10 > 10 Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0 .

Cáncer de Esófago – Siewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en sí un factor independiente de mejor pronóstico. esto obviamente a igual estadío. respecto del epidermoide. .

Cáncer de Esófago  Estadio 0 Estadio I T0 N0 M0 T1 N0 M0 R E S E C A B L E S   Estadio II A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1 Estadio III  Estadio IV  .

Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003). IOR y QRT postQx. Bypass o stent + QRT paliativa   T4 N0-1 ‫٭‬  Cualquier T-N con M1 .   T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 T3 N1 M0 Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía Esofagectomía + QRT preqx.

y de Urban et Al. 7% 30% vs.Tratamiento Trimodal  QRT prequirúrgica + Cirugía  Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de Walsh et Al. – Sobrevida a los 3 años    37% vs. 16% ASCO 2003 . Diferencia significativa en la sobrevida.

gencitabina. QRT). 2003 . irinotecan.   0% vs.Tratamiento Combinado  Quimioradioterapia  Basado en los resultados del RTOG que comparo la sobrevida a 5 años (RT vs.  Pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico o lo ASCO rechazan. 27% Agentes quimioterapéuticos: cisplatino. vinorelbina. 5fluoracino.

.Tratamiento paliativo del cancer de esófago.

Aspiración. – Por fístula esófago respiratoria. – Por disfagia completa. .¿Qué se debe paliar?  Disfagia.   Dolor.

Tratamiento paliativo de la disfagia.      Cirugía Dilatación esofágica Intubación esofágica Procedimientos con laser. Radioterapia  Quimioterapia – Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas. Métodos. – La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia – La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal .

 Resección esofágica paliativa.Cirugía.  By pass esofágico. .

Resección Esofágica Paliativa  Morbimortalidad 30%. Niveles semejantes de paliación con RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984). .   Recurrencia y disfagia temprana en 40% (Giuli y Gignoux 1980).

– Mediastinal. .Bypass Esofágico  Órgano a transplantar – Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).  Sitio de la plástica – Preesternal. – Colon. – Yeyuno (Kirschner-1920-). – Retroesternal.

Bypass con colon.Bypass Esofágico Bypass con estómago. .

Dilatación esofágica  Bugías tipo Maloney.  Bugías tipo Savary. .

Intubación esofágica  Stents Metálicos Expandibles – Cubiertos – No Cubiertos Stents Plásticos  .

Raras Posible No Frecuente Rara Tubos plásticos Dificultosa Necesaria Comunes Imposible Si Raro Frecuente .Intubación esofágica Stents expandibles Colocación Dilatación Complicaciones Alargamiento Remoción Crecimiento tumoral Migración Sencilla Minima o innec.

. Suspender habito tabáquico y alcohol.Cáncer de esófago      PREVENSIÓN Y VIGILANCIA En los pacientes con ERGE crónica se sugiere endoscopia con toma de biopsia para el dx. En displasia grave esofaguetomía o ablación de la mucosa con terapia fotodianmica. En Barrett vigilancia bianual o anual en caso de dispasia de bajo grado. De esófago de Barrett con mejoría de la supervivencia.

fin .

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