Cáncer de esófago

DRA. PATRICIA PEÑA DIAZ

Reseña Anatómica del Esófago
•Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago. •Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo •Cuello •Tórax

•Abdomen
•Tres indentaciones.

Reseña Anatómica del Esófago

elevada . Sobrevida a largo plazo muy mala. Modalidades terapéuticas con morbimortalidad.Cáncer de Esofago  El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:     Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnóstico siempre tardío.

Cáncer de Esofago  El concepto actual. Mejores recursos paliativos (stent). Mejor estadificación preoperatoria. Menor morbimortalidad quirúrgica. ofrece algunos cambios debido a : Hubo cambios epidemiológicos. Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.       . Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).

en los últimos 25 años incremento significativo de adenocaricinoma distal o de la unión. Causa de muerte en varones americanos. El adenomarcinoma se ha incrementado en 45%. con disminuisión del 30% del tipo escamoso.Cáncer de esófago      Es la 6ª causa de muerte en el mundo En Sudafrica y China hasta el 80% de los fallecimientos. 7ª. .

.Incidencia y cambios epidemiológicos  El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 hab. – 1. algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100. en Irán donde hay zonas de incidencia aún mayor.Riesgo alto: > 35 / 100.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica.000 habitantes por año. Esto se observa básicamente en 3 partes del mundo. pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo. / año. y la región de Transkei en Sudáfrica.

Incidencia y epidemiología – 2. algunos países de Centroamérica como Puerto Rico.000 hab. algunas zonas de Chile. En este grupo se encuentra nuestro país. así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa. como en la costa este. – 3. . Esta incidencia se observa en Japón. en Polonia. y en algunas regiones de Estados Unidos. en el norte de Francia. en la región de la Normanda y Bretaña. Costa Rica. norte de Italia. en la población negra. en casi todo el resto de China. / año.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100. / año.000 hab.Riesgo bajo : < 15 / 100.

 En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología. .Cáncer de Esofago  Clasificación de incidencias. con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma. aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.

Cáncer de esofágo – Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %. – En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en la última década en la población blanca. mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %. – Serie de Ruediger Siewert en Alemania. el adenocarcinoma pasó de ser el 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años. .

estenosis 3.8% 8. obesidad . de Plummer. sd. acalsia 4. radiación previa 5. reflujo gastroesofágico crónico hasta 8 veces / esófago de Barrett anual 0.Vinson 7. cáncer de cabeza y cuello 6. consumo crónico de alcohol y tabaco         2.Cáncer de esófago Factores predisponentes:  1.

Adenocarcinoma. . .carcimona verrugoso Melanoma. Sarcomas.papiloma de cel. . Anatomía patológica.. escamosas Linfoma.Cáncer de Esófago.  Carcinoma Epidermoide. – Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. – La incidencia de esta histología esta en aumento – El adenocarinoma gástrico puede extenderse por contiguidad.   Otros – – – – Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).

FACTORES PREDISPONENTES  Dieta: dietas ricas en nitrosaminas o nitritos. deficientes en vitaminas A.  Factores genéticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que parecen estar implicados en el desarrollo del cáncer de esófago. en cuanto al tabaco. así como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados.  Alcohol y tabaco: son factores independientes. cuyos efectos se multiplican si se asocian. Los grandes bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la población general. aumenta el riesgo entre 2 y 6 veces. el tanino. C y riboflavina. .

42 medio .Cáncer Tabaco – Alcohol . carcinogénesis.Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso .Cáncer de Esófago  Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional. localización.Cáncer ERGE – Alcohol . Cáncer epidermoide Mal nivel socioeconómico Mal estado nutricional Esofagitis crónica Atrofia .Ambiente 48 % dist .Displasia . etc.10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconómico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia .

anorexia / intensa pérdida de Peso. subesternal. fijo o irradia a espalda Pirosis Anemia ferropénica Perdida de peso . Dolor Toracico.Presentación Clínica del Cáncer de Esófago         Existe un largo período asintomático. Trastornos deglutorios: Disfagia Progresiva.

Presentación clinica  Otros – Hemoptisis y/o melena – Cambios en la voz por compromiso recurrencial o ronquera – Tos crónica – Hipo – Dolor oseo. .

Cambios en la voz. . Adenopatias . – En la enfermedad Avanzada:     Sialorrea.Diagnóstico Cáncer de Esofago  Examen Físico – Inespecífico al comienzo de la enfermedad. Signos de deterioro nutricional.

– Acalasia – Tilosis – Síndrome de Plummer.Enfermedades Preneoplásicas  Carcinoma Epidermoide – Lesiones Cáusticas.Vinson  Adenocarcinoma – Esófago de Barret .

 . Con extensión local es de 5 a 10% (con radiación o cirugía) y con quimio y cirugía 25 a 27%.  Con afectación ganglionar desciende a 25%.Cáncer de esófago Pronóstico:  Su pronostico casi siempre fatal  Supervivencia a 5 años en etapas iniciales del 50 a 80%.

DIAGNÓSTICO .

. No permite diagnóstico histológico. – ENDOSCOPIA   Permite toma de biopsias para diagnóstico histológico. Permite localización y visualización directa.Diagnóstico Cáncer de Esófago  Métodos Complementarios – Tránsito Esofágico    No permite diagnosticar lesiones tempranas. Útil para determinar altura y extensión de la lesión.

Tránsito Esófago .

endoscopía: Cáncer Esófago .

ENDOSCOPIA Ca escamoso Ca escamoso .

 . detección de ganglios regionales.Cáncer de esófago TOMOGRAFIA COMPUTADA: Útil para determinar la extensión extramucosa del tumor. ECOENDOSCOPIA O ECOGRAFÍA ENDOS USE permite definir en detalle la pared y evaluar la profundidad de la invasión.

las células cancerosas la absorben grandes cantidades de este azúcar lo que permite su identificación. se administra un azúcar radioactiva (fluorodesoxiglucosa).Estudios diagnósticos PET: tomografía por emisión de positrones.  Se utiliza para identificar zonas de mets no identificada por otros métodos.  .

Estudios diagnósticos BRONCOSCOPIA:  Este estudio se puede realizar para un cáncer que se encuentra en la parte superior del esófago con el fin de ver si se ha propagado a la tráquea o a los conductos que conducen desde la tráquea hasta los pulmones (bronquios)  .

CLASIFICACION .

Estadificación del Cáncer de Esófago  SISTEMA TNM – Tumor primario (T) – Ganglios linfáticos regionales (N) – Metástasis a distancia (M) .

 T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa. T0: No hay evidencia de tumor primario.Tumor primario (T)    TX: No puede evaluarse un tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa). T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la túnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes    .

Ganglios linfáticos regionales (N)  NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales   .

Ganglios Linfáticos Regionales (N) .

Metástasis a distancia (M)    MX: No puede evaluarse metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico inferior:   M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos M1b: Otras metástasis distantes M1a: No se aplica M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1b: Otras metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico medio:   – Tumores del esófago torácico superior:   .

La estadificación definitiva la dará el examen anatomopatológico de la pieza. definida por la extensión anatómica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida.  Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. y sin MTS a distancia. – Cuando los ganglios son negativos (N0). Y todos son peores que un T3 N0 M0.  . la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a distancia (M). – El N es un factor de mayor peso en la sobrevida.  La estadificación clínica se realiza a través de la combinación de métodos de diagnóstico por imágenes y la cirugía. y cuando los ganglios son positivos (N1). tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. el T pasa a ser secundario. el factor crítico en el pronóstico es la penetración.Factores Pronósticos y Estadificación  El estadío de la enfermedad. – Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración del tumor (T).  Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0.

.............75-85 % de sobrevida a 5 años... Tumor intramucoso ( LP y MM) . …...... T 3 ... 25 % de sobrevida a 5 años.............T 4 ......Tumor Primario (T)  Tis (intraepitelial) ....... 90 % de sobrevida a 5 años...    .......... Tumor submucoso……………......... ... 40-50 % de sobrevida a 5 años.....

Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas. . el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa. mientras que en otros órganos llegan a la submucosa.

..... el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa............. como se muestra a continuación :      T Intramucoso.. 5 % de N 1 25 % de N 1 40-50 % de N1 80 % de N 1 ..... T 3 -T 4 ... mientras que en otros órganos llegan a la submucosa..… T2 .Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas.. Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatías positivas en las piezas de resección............ que obviamente tienen relación directa con el T.................... T Submucoso ..

Cáncer de Esófago  El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos. como se observa a continuación.4 ganglios + o < 10 % .1 mejor pronóstico NODE RATIO = N+ N total > 0.. como se explica a continuación.. 10 % sobrevida a 5 años  De una forma similar. se ha relacionado con la sobrevida. Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio... con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total.25 6 meses sobrevida > 0. 0 ..1 peor pronóstico .. con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.< 0. – 1 . 30 % sobrevida a 5 años – > 4 ganglios + o > 10 % .

Estadios Cáncer de Esófago

Estadio 0 Estadio I

T0 N0 M0 T1 N0 M0

Estadio II

A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0
T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1

Estadio III  Estadio IV

Estadificación Preoperatoria.

Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)
Metástasis a distancia (M) – TAC – Pet Scan

ECOENDOSCOPIA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según Estadificación  MTS por TAC  Tratamiento Paliativo  No MTS por TAC  EUS EUS – Si es N 0  Cirugía – Si es N 1  Cirugía o ¿Tto Combinado? (Neoadyuvancia)  .

 3. R 0. – Se ha estimado a través de estudios de múltiples piezas quirúrgicas la posibilidad de recidiva en función del margen resección. T N M . – Es decir la posibilidad de conseguir una resección quirúrgica sin dejar enfermedad residual.Factores Pronósticos  Los factores pronósticos más importantes son:  1. .  2. Margen de resección – Los tumores del esófago tienen una particular tendencia a la diseminación en el eje longitudinal del órgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metástasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.

Margen de Resección Margen ( cm ) 0-2 2–4 4–6 6-8 8 .10 > 10 Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0 .

esto obviamente a igual estadío. respecto del epidermoide. .Cáncer de Esófago – Siewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en sí un factor independiente de mejor pronóstico.

Cáncer de Esófago  Estadio 0 Estadio I T0 N0 M0 T1 N0 M0 R E S E C A B L E S   Estadio II A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1 Estadio III  Estadio IV  .

Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003). IOR y QRT postQx.   T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 T3 N1 M0 Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía Esofagectomía + QRT preqx. Bypass o stent + QRT paliativa   T4 N0-1 ‫٭‬  Cualquier T-N con M1 .

– Sobrevida a los 3 años    37% vs.Tratamiento Trimodal  QRT prequirúrgica + Cirugía  Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de Walsh et Al. Diferencia significativa en la sobrevida. 7% 30% vs. 16% ASCO 2003 . y de Urban et Al.

gencitabina.  Pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico o lo ASCO rechazan. QRT).Tratamiento Combinado  Quimioradioterapia  Basado en los resultados del RTOG que comparo la sobrevida a 5 años (RT vs. 5fluoracino. vinorelbina. 27% Agentes quimioterapéuticos: cisplatino. 2003 .   0% vs. irinotecan.

Tratamiento paliativo del cancer de esófago. .

.   Dolor.¿Qué se debe paliar?  Disfagia. – Por disfagia completa. – Por fístula esófago respiratoria. Aspiración.

Tratamiento paliativo de la disfagia. – La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia – La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal . Radioterapia  Quimioterapia – Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.      Cirugía Dilatación esofágica Intubación esofágica Procedimientos con laser. Métodos.

Cirugía.  By pass esofágico. .  Resección esofágica paliativa.

. Niveles semejantes de paliación con RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984).   Recurrencia y disfagia temprana en 40% (Giuli y Gignoux 1980).Resección Esofágica Paliativa  Morbimortalidad 30%.

 Sitio de la plástica – Preesternal. – Retroesternal. – Mediastinal. – Colon. .Bypass Esofágico  Órgano a transplantar – Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-). – Yeyuno (Kirschner-1920-).

. Bypass con colon.Bypass Esofágico Bypass con estómago.

.  Bugías tipo Savary.Dilatación esofágica  Bugías tipo Maloney.

Intubación esofágica  Stents Metálicos Expandibles – Cubiertos – No Cubiertos Stents Plásticos  .

Raras Posible No Frecuente Rara Tubos plásticos Dificultosa Necesaria Comunes Imposible Si Raro Frecuente .Intubación esofágica Stents expandibles Colocación Dilatación Complicaciones Alargamiento Remoción Crecimiento tumoral Migración Sencilla Minima o innec.

De esófago de Barrett con mejoría de la supervivencia.Cáncer de esófago      PREVENSIÓN Y VIGILANCIA En los pacientes con ERGE crónica se sugiere endoscopia con toma de biopsia para el dx. Suspender habito tabáquico y alcohol. En displasia grave esofaguetomía o ablación de la mucosa con terapia fotodianmica. En Barrett vigilancia bianual o anual en caso de dispasia de bajo grado. .

fin .

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