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LOS EXTRAÑOS

BROTES JAPONESES

Sergio Calleja Puerta


Sesiones de Neurología
Hospital Universitario Central de Asturias
Viernes 13 de marzo de 2009
Enfermedad de moyamoya
 Descrita por Takaku, Suzuki y otros en Japón en los años sesenta
 El término moyamoya significa “voluta de humo” y se utilizó para describir la
vasculatura anormal observada en la base del cerebro.
 La enfermedad de moyamoya es una enfermedad cerebrovascular
caracterizada por estrechamiento o estenosis que se inicia en la carótida interna
distal y en las porciones proximales de las arterias cerebrales media y anterior.
 El síndrome de moyamoya es un fenómeno causado por un estado oligoémico
similar en presentación pero causado por otras entidades distintas.
 En su momento se pensó que era una enfermedad exclusiva de Japón. Hoy se
han descrito pacientes en todo el mundo, especialmente en China y Corea.
 Se sabe poco acerca de su patogénesis.
 La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas de isquemia cerebral y
unos pocos, especialmente adultos, se presentan con hemorragias cerebrales.
Enfermedad de moyamoya
•Endarteritis
•Genéticamente determinada
•Voluta de humo

Enfermedad
cerebrovascular
oclusiva crónica
Enfermedad de moyamoya

Hecho central: estenosis progresiva de la carótida


interna terminal y sus ramas principales. Los vasos
moyamoya son las arterias perforantes dilatadas que
funcionan como vías colaterales

Casos definidos: enfermedad bilateral


Casos probables: enfermedad unilateral
Síndromes de moyamoya: causados por
aterosclerosis, enfermedad autoinmune, meningitis,
neoplasias, neurofibromatosis, tce, irradiación cefálica
Epidemiología
 En Japón la incidencia anual es de 0.35 por
100.000, con prevalencia de 3.16 por 100.000
 Relación hombre:mujer 1:8
 Dos picos de edad: uno más marcado a los 5
años y otro menor a los 40 años.
Epidemiología
Etiología
 La etiología de la enfermedad es aún desconocida.
 Se considera posible un modo genético de herencia dada la elevada
incidencia de la enfermedad en Japón y Korea y la agregación familiar entre
Japoneses y Caucásicos.
 Recientemente se ha reportado una creciente incidencia familiar en Jápón.
 Este aparente incremento puede en parte ser reflejo del uso creciente de la
MRI-MRA, detectando la enfermedad en sujetos asintomáticos.
 En un reciente estudio de barrido de genoma se ha encontrado un vínculo
entre la enfermedad y ciertos marcadores ubicados en 3p24.2-26.
 Otro estudio de ligamiento usando marcadores para el cromosoma 6, donde
se localiza el gen HLA, demuestra un posible ligamiento entre el marcador
D6S441 y la enfermedad.
 También existen reportes de ligamiento al cromosoma 17.
Factores involucrados en la patogénesis
 El factor de crecimiento de fibroblasto se ha propuesto como posible mediador
de la respuesta neovascular. Existe cierta evidencia de que bFGF en LCR
puede jugar un papel en la patogénesis de la enfermedad.
 Transforming growth beta factor 1 (TGF beta 1), un factor implicado en la
angiogénesis y en la expresión de genes del tejido conectivo, también se ha
encontrado elevado en la enfermedad.
 Se ha detectado una proteína desconocida en el LCR de algunos pacientes con
moyamoya. Análisis adicionales de esta proteína puede dar pistas acerca del
mecanismo molecular de la enfermedad de moyamoya.
 Se ha estudiado el papel de la prostaglandina en la patogénesis de la
enfermedad, mostrando que las células musculares lisas arteriales en
moyamoya activan en respuesta a la inflamación, y producen exceso de. Esto
podría provocar un incremento en la permeabilidad vascular y disminuir el tono,
promoviendo el engrosamiento intimal.
 Se ha propuesto una posible influendia de la infección en la patogénesis de la
enfermedad. Las evidencias no son robustas, pero algunos estudios sugieren
una relación con la infección por virus de Epstein-Barr, basándose en el hallazgo
de de DNA de VEB y anticuerpos en pacientes con moyamoya.
Criterios clínicos y angiográficos para la
enfermedad y el síndrome de moyamoya

 Estenosis u oclusión en las porciones terminales de la arteria


carótida interna y las porciones proximales de arteria cerebral
media, anterior o ambas.
 Redes vasculares anormales tipo moyamoya en la vecindad de
las áreas mencionadas en la fase arterial, con carácter bilateral.
 Estos hallazgos deben ser confirmados arteriográficamente.
 Es preciso descartar enfermedades capaces de ocasionar
cambios similares.
Criterios clínicos y angiográficos para la
enfermedad y el síndrome de moyamoya
 Alternativamente pueden utilizarse criterios patológicos.
 Estos son el engrosamiento intimal y la oclusión o estenosis en
torno a las porciones terminales intracraneales de la arteria carótida
interna.
 Además del engrosamiento fibroso intimal, estos vasos muestran
engrosamiento de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la
media.
 Se observan multitud de diminutos canales vasculares en torno al
polígono de Willis y conglomerados de pequeñas redes vasculares
en la piamadre.
 El “moyamoya definido” cumple enteramente los criterios
reservándose el término 'probable moyamoya' para describir casos
unilaterales.
 El término síndrome de moyamoya se usa cuando se encuentran
hallazgos similares asociados a una enfermedad de base
Flujo sanguíneo cerebral y
metabolsimo en el moyamoya
 La morbilidad del moyamoya se relaciona directamente con el flujo
sanguíneo cerebral
 Estudios pioneros usando inhalación de Xenon-133 demostraron
este hecho. El flujo sanguíneo cerebral estaba mermado sobre todo
en la región forntal, con flujo relativamente normal a nivel temporal y
occipital. Tras la hiperventilación el flujo se reducía en todas las
regiones.
 Los estudios con PET han mostrado un incremento del volumen
sanguíneo total, sobre todo en el estriado, e incremento del tiempo
medio de tránsito. La respuesta a la hipercapnia se reduce. Estos
cambios revierten tras la cirugía de reperfusión.
 Diversos estudios han demostrado una progresiva merma en el flujo
sanguíneo cerebral al avanzar la edad
Hechos clínicos (1)
 Moyamoya tiene la mayor incidencia durante la primera década de
la vida.
 En los niños suele presentarse como ataques isquémicos
transitorios o ictus isquémicos.
 Se han descrito cefaleas, movimientos involuntarios coreiformes,
crisis y otros trastornos motores.
 La disfunción motora es la forma más común de presentación,
ocurriendo en el 80.5% de la población.
 Se producen convulsiones en el 9%.
 Con frecuencia los síntomas episódicos se preceden de
hiperventilación o incremento en la temperatura corporal.
 Moyamoya y cociente intelectual: diversos autores han observado
un declinar en el CI de los niños con moyamoya sintomático. Esta
es una de las razones aducidas para sugerir una cirugía temprana.
Hechos clínicos (2)
 Disfunción endocrinológica: se han reportado algunos casos de
disfunción hipotálamo-pituitaria asociada con el moyamoya. Los
pacientes se presentan con evidencia de hipofunción pituitaria y
tiroidea.
 Enfermedad de moyamoya tipo hemorrágico : la hemorragia
intracraneal es más frecuente en los adultos con la enfermedad,
aunque puede también manifestarse en los niños. Los factores que
pueden contribuir al sangrado son la hipertensión y los aneurismas
 La incidencia de hemorragias es más alta en los niños coreanos que
en los japoneses, y mayor en el sexo femenino.
 En un estudio los hematomas aparecían en los ganglios basales en
el 40% de los casos, eran hemorragias intraventriculares en el 30%,
hemorragias talámicas abiertas a ventrículos en el15% y
hemorragias subcorticales en el 5%.
Hallazgos angiográficos
 Estrechamiento u oclusión de las porciones
supraclinoideas de las arterias carótidas internas y de las
porciones proximales de las arterias cerebrales anterior y
media.
 La red moyamoya puede desarrollarse en diferentes
lugares.
 La formación de redes vasculares en la base frontal con
suplencia desde las ramas de la arteria oftálmica se
conoce como moyamoya etmoidal.
 La dilatación de la arteria basilar y la formación de una
red moyamoya por arterias perforantes de la arteria
cerebral posterior se conoce como moyamoya
posterobasal.
Hallazgos angiográficos
Hallazgos angiográficos
Criterios diagnósticos

MHWJ: Ministry of Health and Welfare of Japan


Neuroimagen
 TAC
útil para la detección de la hemorragia. Con frecuencia existe evidencia de
atrofia cerebral. Se afecta con más frecuencia el lóbulo frontal.
 RM
Extensamente utilizada en Japón con fines de screening.
Cirugía en moyamoya : ¿cuándo y
qué ?
 Crear colateralización en la superficie cerebral
 Procedimientos de revascularización indirecta como EDAS
(encefaloduroarteriosinangiosis), sinangiosis pial, revascularización
indirecta usando flaps omentales, etc. O bien procedimientos de
revascularization directa como el bypass temporal superficial-arteria
cerebral media.
 La revascularización indirecta se prefiere en los niños.
 La decisión se basa en la angiografía y en los estudios de flujo
cerebral.
 Se reduce la frecuencia de AITs y los pacientes no desarrollan
nuevos ictus, en caso de que el procedimiento sea exitoso.
 Se ha intentado el tratamiento médico con vasodilatadores,
corticosteroides, antiagregantes, etc… con eficacia dudosa.
 A los pacientes se les da aspirina, aunque no hay evidenciade que
frene o revierta la oclusión arterial.
PRONÓSTICO
 Existen pocos estudios sobre historia natural
 Los niños con tratamiento conservador tienen
un pobre pronóstico intelectual y funcional
 En adultos la frecuencia de ictus es elevada con
tratamiento conservador
LOS ASINTOMÁTICOS
•32 pacientes con primer ictus isquémico
•Enfermedad de moyamoya del adulto
•El grado de severidad de la enfermedad es mayor en pacientes con
afectación cortical que subcortical
•El grado de severidad de la enfermedad fue mayor en pacientes con
afectación posterior que anterior
¿Es progresivo el moyamoya del adulto?
Cuellos de botella
Cuellos de botella
Pequeña casuística local
Sexo Edad Síntoma de Localización Patología
diagnóstico debut asociada
Isquemia Ambas ACM -
RCT ♀ 26 cerebral
Isquemia Ambas ACM Mieloma
JVP ♂ 45 cerebral múltiple
Isquemia ACI derecha, -
BTB ♀ 47 cerebral ambas ACM
Hallazgo ACM Meningitis
MSJ ♀ 22 casual izquierda antigua
Isquemia ACI terminal Arteriosclerosis
JAF ♂ 67 cerebral derecha severa
Pequeña casuística local
Sexo Edad Síntoma de Localización Patología
diagnóstico debut asociada
Isquemia Ambas ACM -
RCT ♀ 26 cerebral
Isquemia Ambas ACM Mieloma
JVP ♂ 45 cerebral múltiple
Isquemia ACI derecha, -
BTB ♀ 47 cerebral ambas ACM
Hallazgo ACM Meningitis
MSJ ♀ 22 casual izquierda antigua
Isquemia ACI terminal Arteriosclerosis
JAF ♂ 67 cerebral derecha severa