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Hgado, duodeno y bazo.

Duodeno.

El pncreas es una glndula exocrina y endocrina. Componente endocrino: Sintetiza hormonas y las secreta a la sangre: insulina, glucagn. Componente exocrino: Sintetiza y secreta enzimas hacia el duodeno, indispensables para la digestin en el intestino.

Microfotografa del pncreas. Se observan lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo que son continuos con la cpsula delgada que rodea la glndula. Los lobulillos pancreticos estn formados principalmente por los cinos excrinos y su sistema de conductos intralobulillares. La mayora de los lobulillos exhiben pequeas siluetas redondeadas plidas que corresponden a los islotes de Langerhans (flechas). Junto a los lobulillos (abajo, a la izquierda) hay un conducto interlobulillar grande que pertenece al pncreas exocrino. 25x.

El pncreas es una glndula exocrina y endocrina.

Componente endocrino: Islotes de Langerhans. Componente exocrino: Glndulas acinares.


Microfotografa del pncreas. Se observan lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo que son continuos con la cpsula delgada que rodea la glndula. Los lobulillos pancreticos estn formados principalmente por los cinos excrinos y su sistema de conductos intralobulillares. La mayora de los lobulillos exhiben pequeas siluetas redondeadas plidas que corresponden a los islotes de Langerhans (flechas). Junto a los lobulillos (abajo, a la izquierda) hay un conducto interlobulillar grande que pertenece al pncreas exocrino. 25x.

REGULACIN HORMONAL

REGULACIN NERVIOSA

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO SECRETINA


VIP

COLECISTOCININA

S. hidroelectroltica

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

S. enzimtica.

La secrecin pancretica diaria es de 2.5L. 0.2-0.3ml7min

1. 2. 3. 4. 5. 6.

CO2 difunde de la sangre a la clula. Por accin de la anhidrasa carbnica, el CO2 se combina con H2O y forma H2CO3-. El H2CO3- se disocia en HCOy H+. El HCO- y el Na+ pasan a la luz del conducto. El H+ se intercambia con el Na+ sanguneo. Se crea un gradiente osmtico (por HCO- y Na+) que permite el paso de H2O hacia la luz del conducto. Otros componentes: Na+ y K+. Cl-. Mg++. Zn++. HPO42- y SO42-.
93% proviene del plasma. 7% del metabolismo celular.

Se producen 4 grupos principales de enzimas: oProteolticas. oGlucolticas. oLipolticas. oNucleolticas. El SN inicia la secrecin, mediante la ACh y pptidos liberadores de gastrina.

AUTOPROTECCIN DEL PNCREAS. Cimgenos Inhidores de proteasa

Mtodo tiles para diagnosticar pancreatitis aguda y crnica y tumores pancreticos. Enzimas pancreticas en lquidos corporales
Amilasa.
1. 2. 3. 4. 5. Suero. Orina. Lquido asctico. Lquido pleural. Isoenzimas.

Estudios anatomohistolgicos del pncreas


Mtodos radiolgicos y con radionclidos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Radiografas simples de abdomen. Serie gastroduodenal. Ultrasonografa (US). Tomografa computarizada (TC). Angiografa selectiva. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Ultrasonografa endoscpica. Colangiopancreatografa por resonancia magntica.

Pruebas de funcin excrina del pncreas.


Estimulacin directa del pncreas con anlisis del contenido duodenal.
1. Prueba de secretinapancreozimina (CCK).

Lipasa srica. Tripsingeno srico.

Medicin de productos de digestin intraluminal.


1. 2. 3. Estudio microscpico de heces en busca de fibras de carne y grasas no digeridas. Estimacin cuantitativa de grasas en las heces. Nitrgeno en heces.

Toma de muestra de pncreas para biopsia, guiada por US o TC

Medicin de enzimas pancreticas en heces.


1. Elastasa.

Mtodos diversos.
1.

Mtodo de Schilling con doble marca.

CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E HIPERAMILASURIA.

ENFERMEDADES PANCRETICAS I. Pancreatitis A. Aguda B. Crnica: obstruccin ductal C. Complicaciones de la pancreatitis 1. Seudoquiste pancretico 2. Ascitis pancreatgena 3. Absceso pancretico 4. Necrosis pancretica Insuficiencia renal Lesiones de las glndulas salivales A. Paperas B. Clculo C. Sialadenitis por radiacin D. Ciruga maxilofacial Hiperamilasemia tumoral A. Carcinoma de pulmn B. Carcinoma de esfago C. Carcinoma de mama o de ovario Enfermedad de vas biliares: colecistitis, coledolitiasis Enfermedad intraabdominal A. lcera pptica perforada o penetrante B. Obstruccin o infarto intestinales C. Rotura de embarazo ectpico D. Peritonitis E. Aneurisma artico F. Hepatopata crnica G. hiperamilasemia posoperatoria II. III. Traumatismo pancretico Carcinoma de pncreas

TRASTORNOS NO PANCRETICOS
I. II. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Macroamilasemia Quemaduras Cetoacidosis diabtica Embarazo Trasplante renal Traumatismo cerebral Frmacos: morfina

III.

OTROS TRASTORNOS ABDOMINALES I. II.

Es una enfermedad frecuente que afecta a ambos sexos entre los 40 y 60 aos de edad y cuya causa ms importante es la litiasis biliar.
Cuadro clnico.

Predomina el dolor abdominal sbito, que puede acompaarse de nuseas, vmitos, distensin abdominal y fiebre. En la mayora de los casos, el diagnstico se confirma por la elevacin de las enzimas pancreticas en sangre. Es mdico, con indicaciones muy especficas para la intervencin quirrgica, endoscpica o radiolgica.

Tratamiento.

Pronstico.

80% de los casos se resuelve sin complicaciones; 20% tienen un curso grave, con una mortalidad de hasta 50%.

Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio sbito del pncreas debido a diversas causas, que puede o no comprometer el tejido, los rganos peripancreticos o ambos, y es reversible.
Se considera pancreatitis aguda grave si:
Pancreatitis aguda grave.
Ranson 3 Apache II 8 Complicaciones locales: Necrosis pancretica Absceso pancretico Seudoquiste pancretico Insuficiencia de rgano: Choque (T/A < 90/60) Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60mmHg) Insuficiencia renal (cretinina > 2mg/dL) Hemorragia gastrointestinal (>500ml/ 24h) Coagulacin intravascular diseminada Hipocalcemia (calcio < 8mg/dL)

Pancreatitis aguda leve: 80% de los casos. Pancreatitis aguda grave: 20% de los casos. Mortalidad: Pancreatitis leve: < 5-15%. Pancreatitis aguda severa: hasta 25-30% Necrosis pancretica:
Estril: 10% Infectada: 25%

Ms grave en la pancreatitis biliar que en la alcohlica. Pacientes con falla orgnica, aumenta hasta 30%. Primera semana, falla orgnica mltiple. Semanas subsecuentes, infeccin. Afecta ms a hombres que mujeres (hombres, alcohol; mujeres, biliar). Edad, 40-60 aos, pero depende de la etiologa.

Etiologa de la pancreatitis aguda.


Causas obstructivas. Coledocolitiasis 1 (40%) Tumores del mpula de Vater Parsitos/ cuerpos extraos en el mpula de Vater Pancreas divisum Coledococele Divertcula duodenal periampular Disfuncin del esfnter de Oddi Infeccin. Parasitaria Ascarosis, clonorquiosis Viral Sarampin, rubeola, hepatitis A, cocksackievirus B, echovirus, adenovirus, citomegalovirus, varicela, virus de Ebstein-Barr, VIH Bacteriana Micolpasma, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, complejo Mycobacterium avium, Legionella, Leptospira Anormalidades vasculares. Isquemia, mbolos ateroesclerticos, vasculitis (lupus, poliarteritis nodosa, hipertensin maligna) Miscelneas. lcera pptica perforada, enfermedad de Chron, sndrome de Reye, fibrosis qustica, hipotermia

Toxinas. Alcohol etlico 2 (35%), alcohol metlico, veneno de escorpin, insecticidas organofosforados. Frmacos. Azatioprina y mercaptopurina, cido valproico, estrgenos, tetraciclina, metronidazol, nitrofurantona, pentamidina, furosemida, didanosina, sulindaco, acetaminofn, eritromicina, salicilatos Trauma. Accidental (1.5%), yatrgeno (4%) Anormalidades metablicas. Hipertrigliceridemia Hipercalcemia

Idioptica.

Factor causal

Autoactivacin del tripsingeno


Complemento Cinina-calicrena Fibrinlisis Coagulacin

Tripsina

+
Activacin de otros cimgenos Dao celular acinoso

Activacin de clulas inflamatorias: macrfagos, clulas T, clulas endoteliales

+
Mediadores proinflamtorios: TNF, IL-1, IL-2, IL-6 xido ntrico Radicales de oxgeno Metabolitos de cido araquidnico

Mediadores antiinflamatorios: IL-10 IL-4 IL-1ra

+
Citocinas: IL-8 MCP-1 Rantes

SRIS Sepsis SDOM

Sntomas Dolor abdominal. Nusea, vmito y anorexia. Disnea (10%). Hematemesis y melena (5%).

Signos
Fiebre (76%) y taquicardia (65%). Resistencia abdominal (68%, abdomen superior). Distensin abdominal (65%). Peristaltismo disminuido. Ictericia (28%). Hipotensin (10%). Palidez y diaforesis. Signos pulmonares (estertores basales, atelectasias, derrame pleural). Signos asociados con pancreatitis severa necrotizante:
Signo de Cullen. Signo de Gray Turner. Ndulos cutneos eritematosos Retinopata de Purtscher

Signo de Cullen.

Signo de Gray-Turner.

Retinopata de Purtscher.

Colangitis Colecistitis Coledocolitiasis Colelitiasis Cncer de colon, adenocarcinoma Obstruccin colnica Ulcera duodenal Cncer gstrico Sndrome de colon irritable Infarto agudo de miocardio Cncer pancretico Pancreatitis crnica Neumona bacteriana Neumona adquirida en la comunidad

BHC: Hemoconcentracin (hematocrito >47%). Leucocitosis, 15 000 a 20 000 leucocitos/l.

QS:
Glucemia BUN Creatinina Perfil de lpidos: triglicridos, colesterol. Amilasa srica total Isoamilasa pancretica Lipasa srica PFH: Hiperbilirribinemia, >4mg/100ml. Fosfatasa alcalina y AST, a menudo elevadas. ALT >150 U/L sugiere pancreatitis biliar. LDH, valores muy altos, >500 U/dL indican un mal pronstico. Albmina, 3g/dL, en 10% de los casos. Gasometra arterial. Hipoxemia, PO2 arterial 60mmHg.

Retorna a la normalidad en 4-7 das.

Electrolitos sricos: Calcio Magnesio Protena C Reactiva (PCR) Otros: IgG4, para descartar pancreatitis autoinmunitaria. Tripsingeno 2. Pptido de activacin del tripsingeno. Gen de la MPC-1. Electrocardiograma.

Estudio limitado. til en la bsqueda de aire libre en abdomen, asa centinela, signo de colon interrumpido, distensin duodenal, masa abdominal o calcificaciones pancreticas.
Calcificaciones pancreticas en paciente con pancreatitis crnica.

Signo del colon interrumpido. Signo del asa centinela.

Ultrasonido abdominal.
Prueba ms usada en la bsqueda de la etiologa. Prueba de eleccin para detectar clculos biliares. Sensibilidad, 70-80%, en el contexto de pancreatitis. Limitada para detectar coledocolitiasis. No es til para medir la severidad de la pancreatitis.
til en la bsqueda de: Inflamacin (Edema) Interfieren con el USG: Calcificaciones Obesidad Seudoquistes Exceso de gas Masas Exploraciones recientes con bario Clculos biliares

Pncreas agrandado edematoso (P) y quiste de 4cm (C)

Indicada siempre en pacientes con pancreatitis aguda severa. Es el estudio de eleccin para buscar complicaciones. Esencialmente til en la bsqueda de tumores pancreticos, lesiones de contenido lquido y depsitos de calcio.
1. 2. 3. Caractersticas de las imgenes: Silueta pancretica ampliada. Contorno pancretico distorsionado. Lesiones de contenido lquido con coeficiente de atenuacin distintos del pncreas normal. Escala de Balthazar: Normal. Agrandado. Inflamacin peripancretica. Acumulacin de lquido en una sola localizacin. Localizaciones mltiples de lquido. ndice de gravedad por tomografa contrastada por computadora. Grado A B C D E Puntos 0 1 2 3 4 Necrosis No <30% 30-50% >50% Puntos 0 2 4 6

A. B. C. D. E.

Morbimortalidad que se relaciona con el ndice de gravedad de la TC. ndice 0-3 4-6 7-10 Morbilidad (%) 8 35 82 Mortalidad 3 6 17

Tiene un nuevo papel cuando se sospecha de obstruccin del conducto biliar y pancretico en el marco de la pancreatitis. No es tan sensible como la CPRE, pero es ms segura. Debe utilizarse si se sospecha coledocolitiasis.

Su principal uso en la PA es la deteccin de microlitiasis y lesiones periampulares. En la pancreatitis crnica, se emplea meses despus del evento agudo.

Carcinoma de la cabeza del pncreas. El tumor hipoecoico se observa en la periferia e invade las venas porta y esplnica. Tambin se observa un conducto pancretico dilatado. T: tumor PD: conducto pancretico PV: vena porta SV: vena esplnica

Procedimiento endoscpico usado para evaluar los conductos biliares y pancreticos y esta indicada en pacientes con pancreatitis aguda. Sin embargo, debe ser usada con extrema precaucin en estos pacientes. Slo debera ser usada en las siguientes situaciones: Si se sospecha que el paciente tiene PA , y se observa en otros estudios radiogrficos, secundaria a coledocolitiasis. Si el paciente tiene una pancreatitis biliar y su ictericia est empeorando as como el deterioro clnico a pesar de la mxima terapia de apoyo.

La severidad de la pancreatitis usualmente se divide en leve y severa. CASOS LEVES: Edema intersticial e infiltrado inflamatorio sin hemorragia o necrosis. Usualmente sin disfuncin del rgano. CASOS SEVEROS: Inflamacin y necrosis extensas. A menudo disfuncin severa del pncreas y multiorgnica. Trombosis arterial puede llevar a infarto de a glndula, convirtindola en una masa hemorrgica, necrtica y gangrenada. Necrosis grasa: <1cm cura totalmente, >5cm puede licuarse dentro de una cpsula fibrosa. En la ciruga: Grasa peripancretica necrosada mientras que el parenquima pancretico esta sano (conlleva a sobrestimacin de la necrosis).

Interrogatorio, antecedentes: Litiasis biliar. Ingestin de alcohol. Colecistectoma, ciruga biliar o pancretica. Frmacos Trauma abdominal Historia familiar de pancreatitis

Criterios para definir Pancreatitis grave. Criterios de Glasgow Criterios de Ranson


Ranson 3 PaO2 <60mmHg
Albmina <3.2g/dl
Calcio <8mg/dl

Leucocitosis > 16900/mm3 Necrosis pancretica 3 Leucocitosis >15 000/mm Glucosa > 200mg/dl Absceso pancretico Seudoquiste pancretico AST >20 UI/L DHL > 350 UI/L

Apache II 8 Edad >55 aos Complicaciones locales:

Admisin

Durante 48 h

Cada de hematocrito >10%


Calcio < 8mg/dl Dficit de bases > 4meq/L Aumento de NU > 5mg/dl

Insuficiencia de rgano: DHL >600 UI/L AST > 250 UI/L Secuestro de lquidos > 6L Choque (T/A <90/60) Glucosa >180mg/dl PaO2 < 60mmHg Insuficiencia respiratoria (PaO2<60 mmHg) NU >45mg/dl Insuficiencia renal (creatinina >2mg/dl) Hemorragia gastrointestinal (>500ml/24h) Coagulacin intravascular diseminada Hipocalcemia (calcio <8mg/dl)

Lavado peritoneal: especificidad 93%, sensibilidad 54%. Criterios de Balthazar


A. B. C. D. E. Escala de Balthazar: Normal. Agrandado. Inflamacin peripancretica. Acumulacin de lquido en una sola localizacin. Localizaciones mltiples de lquido. ndice de gravedad por tomografa contrastada por computadora. Grado A B C D E Puntos 0 1 2 3 4 Necrosis No <30% 30-50% >50% Puntos 0 2 4 6 Morbimortalidad que se relaciona con el ndice de gravedad de la TC. ndice 0-3 4-6 7-10 Morbilidad (%) 8 35 82 Mortalidad 3 6 17

PCR, >6 en 24 horas o >7 en48 horas; sensibilidad 73%, especificiadad 71%.

Mdico. 1. Lquidos 2. Antibiticos 3. ERCP Nutricin Nuevos tratamientos Vigilancia clnica

No se recomienda su uso temprano en el curso de la enfermedad Frmacos ms usados: imipenem/cilastatina y quinoolonas Indicadas cuando: a)

Tratamiento quirrgico Indicaciones:


De urgencia en colangitis aguda e ictericia obstructiva. Pancreatitis necrtica infectada
La necrosis pancretica estril se trata mdicamente.
Solo despus de la 2 o 3 semana, si persiste dolor, aumenta el leo o el paciente no puede alimentarse.

Pacientes con necrosis pancretica estril de >50% y deterioro clnico. Pancreatitis necrtica estril con SRIS y falla orgnica al 5 da si no hay respuesta al tx. y hay deterioro an en la UCI. Sndrome compartimental abdominal.

Tratamiento quirrgico. Pancreatitis necrosada infectada Tratamiento antibitico adecuado Necrosectoma y drenaje Lavada posoperatorio continuo de la transcavidad de los epiplones y del retroperitoneo

Necrosis pancretica

Necrosis pancretica infectada

Absceso pancretico

1. Acumulacin de tejido, lquido, detritus, enzimas pancreticas y sangre, que se forma en elescasa plazo de 1. Es una acumulacin lquida de pus de 1. 1-4 Infeccin semanas. difusa de un pncreas necrtico con definicin que evoluciona en un periodo ms 2. Aparece inflamacin en ~15%. aguda, que ocurre las 2 primeras prolongado, a menudo en 4-6 en semanas. 3. 2. Dolor semanas abdominal siguientes con al irradiacin inicio de, la a la pancreatitis. espalda o no,y Signos caractersticos, fiebre leucocitosis, leo 2. masa 40-60% palpable de las e hipersensible necrosis. en laque porcin rpido deterioro de un paciente se media 3. o izquierda Por gramnegativos delde abdomen principalmente. superior. recuperaba la pancreatitis. 4.4. En Fiebre, la Rx. leucocitosis puede desplazar y TC otros anormal. rganos. 3. Tx. laparotoma con drenaje radical por 5.5. Complicaciones: Dx. aspiracin absceso, con aguja rotura, por TC. hemorragia. aspiracin y posible reseccin del tejido 6.6. Sospechar Tx. desbridamiento hemorragiaquirrgico, si: aumento antibiticos. del tamao de necrtico. la masa, soplo en dicha masa y cada de la Hb y Hto, sin signos evidentes de sangrado externo.

Seudoquiste pancretico