Paciente portador de stent coronario

Paciente portador de stent coronario

La incidencia de patologa coronaria crece en nuestro pas anualmente. Cada ao unos 60.000 pacientes son tratados con angioplastia y la mayora se convierten en portadores de stent coronario. Estos procedimientos obligan a mantener una estrategia teraputica antiagregante despus de la intervencin para prevenir el riesgo de trombosis, que se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y cido acetilsaliclico.

Paciente portador de stent

OBJETIVO

Prevenir la trombosis del stent

Doble antiagregacin: clopidogrel y acido acetilsaliclico durante al menos 6-12 meses. Los pacientes con stent farmacoactivo deben recibir tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida.

Paciente portador de stent

1.- NO suspender el tto antiagregante

La ciruga menor, as como la limpieza bucal o extracciones dentales deben realizarse sin suspender el tratamiento antiagregante, ya que el riesgo de hemorragia es mnimo

Paciente portador de stent

2.-Retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante Portadores de stent metlico: 1 mes despus de la ACTP Portadores de stent farmacoactivo: de 6 a 12 meses despus de la ACTP

Paciente portador de stent

3.- Tratamiento con cido acetilsaliclico

En los pacientes que haya que suspender el clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en aquellas circunstancias en que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis del stent. El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible.

Marcapasos

MARCAPASOS interferencias odontologa

En odontologa se ha descrito interferencias con algn modelo de ultrasonido. Evitar colocar el mango del instrumento a menos de 15 cm del marcapasos PRECAUCIONES Evitar que los cabezales de dispositivos electromagnticos se siten cerca del marcapasos Alejar del paciente las fuentes electromagnticas

Precauciones en cardiopatas
SUSPENDER PROCEDIMIENTO HASTA INTERCONSULTA A CARDIOLOGO
Angor inestable. Episodios prolongados / reposo IAM reciente de menos de 3 meses Valvulopata severa sintomtica Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarritmico Miocardiopata hipertrfica con sncopes, angor Insuficiencia cardiaca con sntomas de reposo o pequeos esfuerzos

Manejo Odontolgico del paciente con terapia anticoagulante.

Manejo Odontolgico del paciente con tratamiento antiagregante, anticoagulante y/o fibrinoltico

La medicacin antitrombtica est destinada a prevenir los accidentes tromboemblicos en situaciones clnicas de riesgo conocido, evitar recidivas o eliminar un trombo ya formado. Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de los procesos que los justifican.

Indicaciones anticoagulacin
Profilaxis enf ateroemblica TVP TEP FA no valvular Miocardiopata dilatada Valvulopata mitral Prtesis valvulares mecnicas Prevencin recurrencia IAM Catteres de hemodilisis

Indicaciones antiagregacin
Angina inestable Ictus, arteriopata periferica IAM Stent Injerto coronario ACTP

Anticoagulantes
Potenciacin de la antitrombina HEPARINAS (vida media 8 horas)

Antiagregantes
Antagonistas de la sntesis o accin de tromboxano ASPIRINA INDOBUFEN TRIFUSAL Inhibidores de la agregacin plaquetaria TICLOPIDINA (tarda 7-10 das en desaparecer el efecto) CLOPIDOGREL (tarda 7-10 das en desaparecer el efecto) DIPIRIDAMOL

Interferencia en la sntesis de la serinproteasas vitamina K dependientes ACENOCUMAROL (tarda 2-3 das en desaparecer el efecto) WARFARINA

ANTICOAGULANTES ORALES problemtica quirrgica

RIESGO DE SANGRADO Tipo de ciruga Anticoagulacin +++

RIESGO TROMBOEMBOLICO Prtesis mecnicas Tromboembolismo Fibrilacin auricular

Manejo Odontolgico del paciente con tratamiento antiagregante, anticoagulante y/o fibrinoltico

En general el riesgo de sangrado en pacientes no anticoagulados ni antiagregados sometidos a extracciones dentales es muy bajo.
En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4, el riesgo de sangrado aunque es mayor, sigue siendo relativamente bajo.

ANTICOAGULANTES ORALES supresin. mito?. ensayos clnicos

Estudios clnicos en pacientes sometidos a ciruga oral menor manteniendo la anticoagulacin oral:
No complicaciones de sangrado grave Sangrado controlado con medidas hemostaticas locales Limitacin: diseo y tamao de la muestra
J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:657-9 J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-5 Harefuah 1996; 130: 68-3

ANTICOAGULANTES ORALES supresin. mito?. artculos de revisin

J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81 940 pacientes manteniendo anticoagulacin 2400 procedimientos quirrgicos orales 12 pacientes (1.3 %) requirieron ms que medidas locales 526 pacientes que interrumpen la anticoagulacin 575 procedimientos con supresin 5 (0.95 %) pacientes sufren evento embolico severo, 4 exitus Arch Intern Med 1998 158:10-24 No existe documentados casos en la literatura de complicaciones
hemorragicas graves en pacientes que no interrumpen sintrom en ciruga oral menor

ANTICOAGULANTES ORALES no supresin. medidas hemostticas

150 pacientes sometidos extraccin dental Sintrom NO suspendido

119 Sutura esponja gelatina

117 Sutura esponja gelatina + cido tranexmico

123 Sutura fibrinoide glue y esponja gelatina

Resultados: no diferencias en sangrado (8,6 %)

Oral S.O.M.O.P.O.R.E. 1999; 88:137-40

El ac. Tranexmico reduce el sangrado sin parar la anticoagulacin

N Engl J Med 1989; 320:840-3

Pacientes anticoagulados
NO REALIZAR ciruga menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, heptica...)

NO SUSPENDER la anticoagulacin oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran ciruga dental ambulatoria, incluido extracciones; ni en aquellos que con este INR, reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extraccin dental.
DETERMINACIONES: Se recomienda realizar un INR previo (72 horas) de control y despus de la extraccin.

Pacientes anticoagulados
PLAN: Irrigacin de la zona con cido tranexmico o aminocaproico Hemostasia local con sutura, esponjas de colgeno o gasa empapada con dicho frmaco. Durante dos das pueden realizarse enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de cido tranexmico al 5%, evitando la ingesta durante una hora.

EVITAR: prescribir Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs) no selectivos ni inhibidores de la COX-2.

Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados

LIMPIEZA DENTAL: enjuagues con cido traxenmico durante el procedimiento y tras ste, mientras persista la hemorragia cada 4 horas. ENDODONCIAS, EMPASTES: Si sangrado, enjuagues con cido traxenmico cada 4 h hasta que ceda. EXTRACCION DENTARIA DE UNA NICA PIEZA DENTAL: 72-48 h antes de la extraccin determinar INR Tras Exodoncia: irrigar la zona cruenta con 500 mg cido traxenmico, y aplicar puntos de sutura sobre la misma. Compresin activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de cido traxenmico, durante unos 20 min. Durante un mnimo de 2 das, el paciente realizar cada 6 h, enjuagues con cido traxenmico durante unos 2 min. (sin tragarse el contenido de la ampolla). Se evitar comer o beber en la horas siguientes a los enjuagues. Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos das. Tratamiento antibitico profilctico segn determine su odontlogo.

Prctica de extracciones dentales no complicadas (que no precisan ciruga sobre la enca),sin modificar la dosificacin de la medicacin anticoagulante. No suspender la AC Suspender la AC

Limpieza dental
Endodoncia, empastes Extraccin de una nica pieza dental

Extracciones mltiples
Ciruga para colocar implantes

ANTICOAGULANTES ORALES principios

Inhibicin carboxilacin dependiente de la vit. K Disminuye la sntesis de 4 factores procoagulantes y 2 anticoagulantes (protenas C y S)

INR teraputico

Factor II
Factor IX Factor IX Factor VII Efecto dependiente de vida media de factores 3 Das 6 9

0 Inicio Sintron

Retirada Sintron

Pauta de sustitucin de anticoagulantes

Momento 2 das antes de la intervencin
1 da antes de la intervencin Da de la ciruga Al da siguiente

HBPM HBPM 1 vial sc por la maana

HBPM 1 vial sc por la maana HBPM 1 vial sc por la maana HBPM 1 vial sc por la maana

AC No tomar AC
NO tomar AC AC AC

Dos das despus

Tres das despus

HBPM 1 vial sc por la maana

AC
AC

Pautas de tratamiento en caso de suspenderse la anticoagulacin

PREVIAMENTE adems de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM, se le indicar al paciente que: o Tome antes de la extraccin una ampolla bebida de cido traxenmico 500 mg. y realice enjuagues con cido traxenmico cada 24 h postextraccin, si persiste sangrado evitando la ingesta durante una hora.

Fcos de uso odontolgico que potencian el efecto de los anticoagulantes

Analgsicos y/o antiinflamatorios: Acetilsaliclico a dosis altas y salicilatos Fenilbutazona Indometacina Sulfinpirazona Naproxeno Piroxicam Paracetamol (uso crnico, altas dosis) Ibuprofeno Antibacterianos: - Amoxicilina-clavulnico - Cefalosporinas: - Cloranfenicol - Trimetropin-sulfametoxazol - Cotrimoxazol y sulfamidas - Quinolonas: cido nalidxico, ofloxacino ciprofloxacino, norfloxacino. - Isoniazida - Eritromicina. - Metronidazol, ketoconazol, ornidazol - Neomicina

Informar al paciente y al hematlogo

Coaguchek XS Meter

Extracciones dentales en pacientes antiagregados

NO INTERRUMPIR EL ANTIAGREGANTE: Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular: NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones, pues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isqumicos, especialmente en pacientes con stents coronarios. REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colgeno y enjuagues con cido traxenmico. Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como prevencin de la hemorragia: cido traxenmico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 das comenzando la vspera de la extraccin. Enjuagues con cido traxenmico cada 24 h post-extraccin si presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6 horas si esta persiste durante dos das, evitando la ingesta durante una hora.

Antiagregantes plaquetarios
ASPIRINA
NO suele dar problemas. Tiempo de hemorragia inferior a 20 minutos no hay problemas. Si ciruga de urgencia : VASOPRESINA

TICLOPIDINA CLOPIDOGREL
Si ciruga mayor dental : CLOPIDOGREL: suspender 1 semana a 10 das antes TICLOPIDINA: suspender 10 das antes

OTROS AINES
NO suele dar problemas. NO necesario monitorizar la hemostasia

Manejo Odontologico del paciente con patologa renal.

Pacientes en hemodilisis
Anticoagulacin con heparina durante la dilisis Anticoagulacin oral por otro motivos Ajuste de dosis de frmacos

Pacientes en hemodilisis
Valorar la necesidad de retirada de anticoagulacin en caso de que la lleve Lo ideal, hacer el procedimiento los das de no dilisis Avisar al nefrlogo para realizar la sesin de dilisis del da siguiente sin heparina, segn la intervencin realizada

Pacientes con IR o hemodilisis

AJUSTE DE DOSIS DE FCOS
Misma dosis Anestsicos locales Adrenalina. Epinefrina Paracetamol Ibuprofeno (cuidado terapia prologada con AINES en IR que no estn en dilisis, preferible evitar) Nolotil Espiramicina Clindamicina Bajar dosis Amoxi-clavulnico: Cl cr >30 ml/min y 10-30 ml/min : 500/125 mg/ cada 12 horas. Cl cr< 10 ml/min: 500/125 mg cada 24 horas. Hemodilisis: 500/125 mg una vez al da, ms una dosis de 500/125 mg durante la hemodilisis, y otra dosis despus de la misma. Metronidazol: 250 mg / 6 horas