ACCIDENTE OFIDICO

Andrs Mauricio Vallejo P

Mdico Interno Programa de Medicina. Universidad de Caldas.

En Colombia, a pesar del notable subregistro, se informa cerca de 2000 casos nuevos de accidentes ofidios por ao, 600 a 700 de los cuales corresponden a las zonas de Antioquia y Choc. La tasa de incidencia por 10000 habitantes/ao, es mayor en el choc (2.06), que en Antioquia (1.06) y se reportan accidentes en toda la geografa de Colombia. Las zonas ms afectadas son: Antioquia, Urab bajo y alto, cauca, y los Santanderes.
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Hasta el presente se han descrito aproximadamente 230 especies de serpientes en el pas, de las cuales, un 20% son venenosas. Las zonas del Choc y Urab tienen una importancia particular por el gran nmero de especies que se encuentran en este territorio. En el Huila estn localizadas en la zona sur principalmente.

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Muchos accidentes ocurren en reas rurales (86%). La razn accidentes rurales a urbanos es de 6:1. El 60% de los accidentes ocurren durante el da, principalmente en las horas de la maana. El 28% en terreno enmalezado como cultivos (24%) y rastrojos (28%). En la residencia de la victima se presentan tambin accidentes (14%), lo cual es favorecido por las caractersticas de las viviendas y por la presencia de roedores.
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De acuerdo con la ocupacin los accidentes se presentan ms frecuentemente en trabajadores agrcolas (46%), pecuarios y de la materia artesanal (12%) que carecen de elementos de proteccin. La mayor frecuencia es observada de 15-69 aos (67%) y el 28-33 de accidentes ocurren en nios. Los accidentes son mas prevalentes en el sexo masculino 3:1 y durante las pocas clidas y lluviosas.
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Los accidentes producidos por la crotalus durissus ocurren generalmente en personas que se dedican a la manipulacin de estos animales (culebreros) y los ocasionados por micrurus s.p., se presentan con frecuencia en relacin con manipulacin de los animales, bien sea por desconocimiento de que son venenosos o en los nios por lo llamativo de la coloracin.
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Las vboras, serpientes venenosas, se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales, una cabeza triangular, pupilas elpticas, colmillos retractiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. Sin embargo, las serpientes del gnero micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas.
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Diferencias entre serpientes venenosas y no venenosas

Caractersticas Cabeza Colmillos Fosa termorreceptora Textura de escamas Forma de la pupila Venenosa Triangular, con cuello Presentes, grandes Presente Rugosas Elptica No venenosa Ovalada, cuadrada Ausentes Ausente Lisas Redonda

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En el pas existen dos familias de serpientes venenosas. La familia Viperidae incluye las vboras que estn representadas en tres gneros: el gnero Bothrops (talla equis, mapana, cuatro narices), el gnero Crotalus (cascabel suramericana) y el gnero Lachesis (verrugoso o rieca). Por otra parte la familia Elapidae que incluye los gneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar).
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Bothrops
Color caf oscuro con marcas triangulares que se entrecruzan. 1.5 metros Habita en bosque hmedo tropical.

Taya X
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Crotalus
Bosques secos tropicales Color pardo. Tiene manchas amarillas en forma de rombos. Al final de la cola el cascabel.

Cascabel
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Lachesis
Puede medir hasta 2.5 metros. De color marrn. Escamas gruesas que semejan verrugas

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Elapidae
Posee el veneno ms txico. Mide cerca de un metro. Posee anillos negros separados por blancos o amarillos de los rojos.

Rabo de aj
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Signos locales entre los cuales estn:

1. Marcas de uno o dos colmillos 2. Edema que aparece durante la primera hora 3. Dolor local 4. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura 5. Sangrado local
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Los efectos de un envenenamiento sistmico son:

1. Sangrados en encas, en mucosa nasal, en orina o en vmito. 2. Hipotensin 3. Cambios en el nivel de conciencia 4. Oliguria o anuria 5. En los envenenamientos por serpientes de los gneros Crotalus y Micrurus aparecen diversos sntomas neurolgicos.
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El abordaje general en la atencin del paciente debe considerar los siguientes aspectos:
Primer soporte: 1. Asegurar el rea y alejar la persona de la serpiente. Tranquilizar a la vctima y ponerla en reposo. Si es posible, evitar que camine. 2. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura. 3. No cortar, ni succionar con la boca, ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales. 4. Es til colocar una venda elstica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada, en casos de envenenamientos por serpiente coral.
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5. Lavar con abundante agua limpia y jabn el sitio de la herida y luego irrigar a presin con agua limpia. 6. Colocar una frula en la extremidad y mantenerla en un nivel ms bajo que el del corazn. 7. Hidratar al paciente por va oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura. 8. Evitar los sedantes y el alcohol. 9.. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. 10. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infeccin. 11. Se debe dar alta prioridad al transporte rpido del paciente a un centro capacitado para la atencin de este tipo de urgencia.
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Manejo durante el traslado:

1. Oxgeno con o sin soporte ventilatorio segn sea necesario. 2. Obtener 2 vas venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada. 3. Limpieza y manejo adecuado del rea lesionada para evitar infecciones secundarias. 4. Uso de suero apropiado (monovalente, polivalente). Si hay mucha distancia a la institucin hospitalaria, debe ser bajo orden y lineamientos de la direccin mdica y autorizacin va radio. 5. Manejo de posibles reacciones al suero. 6. Manejo del dolor. 7. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado.
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ACCIDENTE BOTHRPICO
Miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se manifiestan ya sea local o sistmicamente que explican su capacidad miotxica, hemorrgica, nefrotxica y necrotizante. No producen efecto neurotxico.
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Accidente Bothorpico
Estadio Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Caractersticas Clnicas Asintomtico por 6 horas Edema local < 20 cms Edema > 20 cms, dolor, sangrado local y compromiso sistmico leve. Sntomas sistmicos marcados, alteracin TP y TTP Choque, oliguria, sangre que no coagula. Dosis de suero antiofdico No aplicar 1-2 ampollas 3-5 ampollas 6-9 ampollas 10-15 ampollas

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ACCIDENTE CROTLICO
El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistmicos entre los cuales estn, dolor y edema en menos de 2 segmentos, malestar, sudoracin, nuseas, vmito, somnolencia. Adems se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinacin trombocitopenia), neurotoxicidad, hemorragias, ptosis palpebral, oftalmopleja, oliguria, anuria.

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Accidente Crotlico
Estadio Caractersticas Clnicas Dosis de suero antiofdico 2-6 ampollas

Grado 1

Sntomas locales leves, compromiso neurolgico no progresivo durante las primeras 6 horas Neutotoxicidad marcada progresiva, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda

Grado 2

7-14 ampollas

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ACCIDENTE LACHESICO
Por debajo de los 1.200 metros; se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado, escamas nicas y cola con formacin cornea aguda. El accidente Lachsico comn con el bothrpico, adems la presenta estimulacin vagal dada por la liberacin de neurotxinas. Se presenta bradicardia, vmito, diarrea e incontinencia urinaria. En la prctica clnica se recomienda clasificar el accidente lachsico como grave, por el tamao de la vbora lo que implica que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayora de las veces.
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Accidente Lachsico
Estadio Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Caractersticas Clnicas Asintomtico por 6 horas Edema local < 20 cms Edema > 20 cms, dolor, sangrado local y compromiso sistmico leve. Sntomas sistmicos marcados, alteracin TP y TTP Choque, oliguria, sangre que no coagula. Dosis de suero antiofdico No aplicar 2-4 ampollas 6-10 ampollas 11-19 ampollas 20-30 ampollas

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ACCIDENTE ELAPDICO
Hasta los 2000 metros de altitud. Se caracterizan morfolgicamente por la presencia de cabeza pequea, grades escamas, colmillos cortos anteriores, ojos pequeos y bandas de colores (blanco, negro, amarillo) que rodean su cuerpo. Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotxicas y miotxicas.

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Accidente Micrrico
Estadio Grado 1 Caractersticas Clnicas Compromiso local mnimo Dosis de suero antiofdico * 1-2 ampollas

Grado 2

Parestesias y dolor local moderado, compromiso neurolgico discreto. Marcado compromiso neurolgico, insuficiencia respiratoria

* 3-5 ampollas

Grado 3

* 10-15 ampollas

* Monovalente
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TRATAMIENTO Adems de las medidas generales ya citadas, se deben tratan todos los casos como severos. Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio, en caso de ser necesario.

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Como administrar el suero: 1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolucin de las partculas. 2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en nios y 250 ml en adultos). 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparicin de posible reaccin sistmica. 4. En ausencia de reaccin alrgica aumentar infusin para pasar entre 30 minutos y 1 hora.
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En caso de reaccin alrgica se suspende la infusin temporalmente. 1. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/Kg./dosis o Hidrocortisona 5 mg/Kg./dosis. 2. Se aplica 0.3 a 0.5 mg de adrenalina subcutnea (Nios: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusin. 3. Aplicar antihistamnicos. 4. Quince (15) minutos despus de presentar mejora clnica se reanuda la infusin.
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Paraclnicos a solicitar: Hemograma, recuento de plaquetas y hemoclasificacin. Tiempos de coagulacin TP (INR), TTP Sedimento urinario (hematuria). Electrolitos y gases arteriales. Creatinina y BUN. Fibringeno (entre 200-400 mg /dl normal)

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Complicaciones Infeccin local. (20 %). Antibiticos? Necrosis tisular (15%). Evitar incisiones y succin. Sndrome compartimental (8%). Fasciotoma. Falla renal aguda (10%). Secundario a:

Andrs Mauricio Vallejo

Hipovolemia Mioglobinuria CID Nefrotoxicidad directa.

03/11/13