CASO CLINICO DE MORBIMORTALIDAD

Equipo IV Dr J. Vicente Rangel R3 CG Ricardo Bauelos C.

 AOL

Masculino 48 aos de edad

Morelia Separado Desempleado

ANTECEDENTES
AHF: sin importancia a padecimiento actual APNP:

Multiples toxicomanias marihuana, crack, herona, cocana, solventes hace 12 aos que no se droga. Alcoholismo positivo llegando a la embriagez hasta 2 veces x semana, ingiere todo tipo de bebidas alcohlicas hasta alcohol 96%. Uso de tatuajes corporales. Mltiples parejas sexuales, sexo sin proteccin.

APP: LAPE hace 1ao 2 meses por trauma cerrado de

abdomen, no lesiones. Apendicectoma incidental, en aquel internamiento present neumotrax bilateral que requiri colocacin de sondas endopleurales bilaterales.

 PA. 3 dias previos al inicio de su padecimiento refiere

ingesta de bebidas alcoholicas (alcohol 96 grados) hasta llegar a embriagarse. El dia de ayer por la noche inicia con dolor abdominal clico en epigastrio, intenso, de inicio sbito, irradiado a todo el abdomen, no irradia a espalda asociado a nasea sin vmito, acompaado de diaforesis, dicho cuadro clnico impedia sus labores cotidianas, se acompao de 1 evacuacin escasa de carcter melnico, canalizaba gas va rectal ni evacuaba. Evol. Al da siguiente por la maana mismo cuadro por lo cual ingiere nuevamente bebidas alcoholicas sin embargo se exacerba el cuadro doloroso motivo por lo que ingiere clonazepam sin notar mejora, se agrega vmito de contenido gastrico y el dolor se aumenta de intensidad motivo por lo que

 SV FC 110 xmin, Temp 38, TA 100/70, FR 24 x

EF. Paciente masculino complexin delgada,

despierto, conciente y con fascies de dolor, con aliento etlico. Mucosas mal hidratadas, cavidad oral con piezas dentales en mal estado por caries avanzadas. Cuello: normal, sin adenopatas palpables. Trax delgado, movimientos amplexinamplexacin limitados por dolor abdominal, campos pulmonares sin estertores. Precordio con aumento en la frecuencia cardaca.

 Abdomen

delgado, sin distensin abdominal aparente , con escaso panculo adiposo, doloroso a la palpacin media y profunda en todo el abdomen, con rebote, peristalsis disminuida (12/min). Joubert negativo, Giordano neg. TR: mpula con escasa materia fecal pastosa, no se palpan tumoraciones, buen tono del esfnter, prstata sin crecimiento. Extremidades forma normal, delgadas.

 Dx Pb. Pancreatitis aguda posetlica a descartar

perforacin de vscera hueca. PLAN: Solicitan laboratoriales, Placas simples de abdomen y TAC de abdomen.
Se coloca SNG y Foley.

 24-03-12

00:00 hrs
Aun febril, Continua con dolor abdominal intenso,

con Rebote positivo, no ha canalizado gas via rectal. Peristalsis sigue muy disminuida. SV Temp 38.5, FC 95, TA 120/70, FR 18 SNG drenando 1 litro de contenido gastro intestinal. Se sospecha perforacin viscera hueca. Se comenta con paciente la necesidad de Tx quirurgico el cual acepta firmando hoja de consentimiento

 NOTA POSQUIRURGICA Dx pre operatorio: Abdomen agudo, perforacin de viscera

hueca Dx posoperatorio: El mismo + Microperforaciones en primeras porciones de yeyuno. Ciruga: LAPE + Yeyunostoma + cierre primario de 3 microperforaciones + colocacin de drenajes. Hallazgos: Moderado liquido seropurulento en cavidad, ftido. Se encuentra 2 microperforaciones a 10 cm del Treitz de 5 mm diametro y otra a 20 cm de Treitz de 7 mm, con escasas natas de fibrina alrededor A traves de microperforaciones sale liquido intestinal Higado se observa micronodular en su superficie, borde romo.

Tecnica: cierre de microperforaciones en 2 planos tras reavivar

bordes. Yeyunostomia con nelaton 22 Fr a 30 cm de angulo de Treitz. Drenaje rigido derecho a hueco pelvico, penrose a sitio de reparacin de perforaciones.

 24-03-2012.
02:40 hrs INGRESO A PISO DE CIRUGIA

26-03-2012
9:00 EVOLUCION Afebril, en ayuno (2/5), no ha canalizado gas va

rectal, diuresis 600 cc/24 hrs. Dolor en sitio de herida quirurgica limpia y sin datos de infeccn Nelaton derecha: gastando contenido serointestinal escaso. Yeyunostomia 10 cc gasto. PLAN mismo manejo establecido, Solicito PFH

 27-03-2012
9:00

EVOLUCION Afebril, en ayuno (3/5), refiere canalizar gas va rectal. El dolor abdominal disminuy, peristalsis presente y lenta. Nelaton derecha: gastando contenido serointestinal escaso. Yeyunostomia 20 cc gasto intestinal.

 Acciones ideales para haber realizado en el

paciente:
Avanzar SNG hasta yeyuno Colocar nelaton hacia microperforaciones Yeyunostomia proteccin

Manejo terapetico contra yersinia enterocoltica