Está en la página 1de 8
REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 1 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 2 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 3 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 4 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 5 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 6 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 7 REQUISITOS MINIMOS EN LA HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Filiación • Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma, sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica Gestion de la Calidad, RED y Hospital Barranca Cajatambo, 2012 8