Está en la página 1de 69

SMA

Se caracteriza por una absorcin inadecuada de nutrientes desde el intestino hasta su incorporacin al torrente circulatorio o a la linfa.

Causas
Digestin inadecuada -Esteatorrea posgastrectoma* -Dficit o inactivacin de la lipasa pancretica -Insuficiencia pancretica exocrina -Pancreatitis crnica -Carcinoma pancretico -Fihrosis qustica -Extirpacin del pncreas -Gastrinorna (sndrome de Zollinger~Ellison)*

Reduccin de la concentracin de sales biliares

en el intestino

-Hepatopatas -Hepatopatas parenquimatosas -Colestasis -Proliferacin bacteriana anormal en el intestino delgado -Estenosis -Fstulas -Asas ciegas -Divertculos mltiples del intestino delgado

-Estados de hipomotilidad (diabetes, esclerodermia, pseudoohstruccin intestinal) -Interrupcin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares
- Fcos: Neomicina, Carbonato clcico Colestiramina

Superficie de absorcin inadecuada

Extirpacin o derivacin intestinal

Obstruccin linftica

-Linfangiectasia intestinal - Linfoma

Trastornos cardiovasculares

- Insuficiencia cardiaca congestiva - Insuficiencia vascular mesentrica - Vasculitis

Defectos primarios de la absorcin por la mucosa

Enfermedades inflamatorias o infiltrantes Enfermedad de Crohn Amiloidosis Esclerodermia Linfoma* Enteritis por radiacin Enteritis eosinfila Esprue tropical Enteritis infecciosa (p. ej., salmonelosis) Enfermedad de Whipple

- Mastocitosis -Esprue celaco (enteropata por gluten) -Dficit de disacaridasas -Hipogammaglobulinemia -Abetalipoproteinemia -Enfermedades endocrinas y metablicas -Diabetes mellitus* -Hipoparatiroidismo -Insuficiencia suprarrenal -Hipertiroidismo -Gastrinoma (sndrome de ZollingerEllison )*

Clasificacin
Malabsorcin: (por grado de selectividad)
Global: enfermedad celaco Parcial: abetalipoproteinemia Selectiva: anemia perniciosa

Segn la intensidad de los sntomas:


Floridos Subclinicos asintomticos

Signos y sntomas
GASTROINTESTINALES

Desnutricin generalizada y prdida de peso->Malabsorcin de grasas, carbohidratos y protenas; prdida de caloras, anorexia Diarrea->Disminucin de la absorcin o aumento de la secrecin de agua y electrlitos: falta de absorcin de cidos biliares y de cidos graso ->reduccin de la absorcin de agua y electrlitos; la excesiva sobrecarga de lquidos y electrlitos existentes en el colon puede superar su capacidad de absorcin Flatulencia-> Fermentacin bacteriana de carbohidratos no absorbidos. Glositis, queilosis, estomatitis-> Dficit de hierro, vitamina B12, folato y otras vitaminas Dolor abdominal-> Distensin o inflamacin del intestino, pancreatitis crnica.

o GENITOURINARIOS

Nicturia-> hipopotasermia Hiperazoemia. hipotensin ->Prdida de lquidos y electrlitos Amenorrea, disminucin de la libido->Prdida de protenas e inanicin calrica(Hipopituitarismo secundario)

HEMATOPOYETICOS
Anemia ->Alteracin de la absorcin de hierro, vitamina B12, cido flico y piridoxina Fenmenos hemorrgicos-> Malabsorcin de vitamina K - hipoprotrombinemia

MUSCULOESQUELETICOS
Dolor seo ->Prdida de protenas -> alteracin de la formacin de hueso: osteoporosis Artrosis ->Malahsorcin de calcio desmineralizacin sea: osteomalacia Tetania, parestesias ->Malabsorcin de vitamina D;Malabsorcin de calcio -> hipocalcemia; malabsorcin de magnesio -> hipomagnesemia Debilidad-> Anemia; prdida de electrlitos

SISTEMA NERVIOSO
Ceguera nocturna ->Alteracin de la absorcin de vitamina A; dficit de vitamina A Xeroftalma ->Dficit de vitamina A Neuropata perifrica-> Dficit de vitamina B12, tiamina

Diagnstico
Anamnesis: - Diarrea (acuosa o esteatorreica) - Prdida de peso - Distensin abdominal, - Borborigmos - Sntomas derivados de carencias nutricionales (vitaminas liposolubles, minerales, etc.) - Dolor

Alimentos desencadenantes Antecedentes patolgicos, como ciruga (gastrectoma, reseccin intestinal), Radioterapia, viajes y prcticas sexuales (infecciones, parsitos), Frmacos (neomicina, colchicina, laxantes, colesteramina, etc.), Txicos (alcohol), etc.

Exmen fsico
edema, atrofia muscular, palidez, glositis, hematomas, prpura, hiperqueratosis, trastornos neurolgicos, parestesias, tetania,

Laboratorio
General Analtica de heces Coprocultivo

Pruebas de absorcin de grasas

Prueba cuantitativa de la excrecin grasa en 72 horas: Van de Kamer La excrecin fecal normal es menor de 6 g por da (20 mmol/da).

Prueba cualitativa de excrecin de grasa en heces: tincin de Sudn Prueba de triolena : Esta prueba no es fiable en presencia de obesidad, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad tiroidea, heptica o pulmonar y pierde sensibilidad en caso de insuficiencia pancretica exocrina leve

Pruebas de absorcin de carbohidratos


Determinacin del pH fecal Prueba de aliento para lactosa

Pruebas para el diagnstico etiolgico del sndrome de malabsorcin

Prueba de la D-xilosa Biopsia

Pruebas de funcin pancretica exocrina

Estudio de la secrecin pancretica Prueba de la bentiromida (cido N-benzoil-L-tirosilparaaminobenzoico: NTB-PABA) Prueba de absorcin de vitamina B12: prueba dual de Schilling Pruebas de imagen para pncreas

Prueba de absorcin de sales biliares

Prueba del aliento del cido glicoclico

Pruebas para detectar sobrecrecimiento bacteriano


Cultivo de aspirado intestinal

Tratamiento
Correccin de las deficiencias nutricionales. Tratamiento de la enfermedad causal.

Medidas nutricionales
Medidas de sostn general Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales Exclusin de elementos especficos de la dieta Medidas dietticas con valor etiopatognico

Medidas de sostn general

Reposicin oral o endovenosa hidroelectroltica, de micronutrientes (oligoelementos como el zinc, hierro, cobre y cromo, y a vitaminas hidrosolubles y liposolubles ), y a cambios dietticos como la restriccin de grasas de la dieta.

Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales

Alimentacin enteral, en casos de insuficiente ingesta oral, desnutricin severa, con o sin insuficiencia intestinal.

Exclusin de alimentos especficos de la dieta En casos de pacientes que presentan enteropata (por ej. Enfermedad celaca), o reduccin de la superficie absortiva (resecciones o fstulas), se deber eliminar la ingesta de lactosa, en forma transitoria o permanente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Enzimas pancreticas: se utilizan en pancreatitis crnica, insuficiente estmulo de la secrecin . Administracin de anticidos bloqueantes de la secrecin Preparados de enzimas en presentaciones microcapsuladas con cubierta entrica.

Antibiticos:
Estn indicados en las siguientes situaciones Sndrome de contaminacin bacteriana Enfermedad de Whipple Parasitosis Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado Sprue tropical

Tratamiento quirrgico Gastrectomas (reconversin) Sindrome de intestino corto (de todas la ms utilizada ha sido la del alargamiento intestinal)

Enfermedad celaca
La enfermedad celaca (EC) es un intolerancia permanente al gluten del trigo, cebada y centeno, en individuos predispuestos genticamente, caracterizada por una reaccin inflamatoria, de base inmune, que altera la mucosa del intestino delgado dificultando la absorcin de macro y micronutrientes.

Tabla 1. Formas clnicas de Enfermedad celaca Clsica: Esteatorrea y sndrome de malabsorcin.

Sintomtica Atpica:

Oligo y monosintomticas con sntomas digestivos inespecficos y/o extraintestinales.

Subclnica Latente

Ausencia de sntomas en pacientes sin otras enfermedades o pertenecientes a grupos de riesgos.


Tipo A: Adultos diagnosticados de EC en la infancia, actualmente asintomticos a pesar de seguir una dieta normal.

Tipo B: Potencial

Personas con biopsia intestinal normal en estudios previos, que desarrollarn la EC con posterioridad.

Familiares de primer grado con linfocitosis intraepitelial intestinal.

Sntomas
Dispepsia Deposiciones blandas crnicas Dolor abdominal Sndrome intestino irritable Dolores seos Infertilidad, abortos recurrentes Parestesias, tetania Ansiedad, depresin, epilepsia, ataxia

Signos
Malnutricin con o sin prdida de peso Edemas perifricos Baja talla Neuropata perifrica Miopata prximal Anemia ferropnica Hipertransaminemia Hipoesplenismo

Enfermedades asociadas
Dermatitis herpetiforme Sndrome de Down Intolerancia a la lactosa Dficit selectivo IgA Enfermedades autoinmunes: Diabetes mellitus tipo 1 Tiroiditis autoinmunes Nefropata por IgA Enfermedad Inflamatoria intestinal Sndrome de Sjgren Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Addison Artritis reumatoide Psoriasis Vitligo, alopecia areata

Complicaciones
Atrofia esplnica Osteoporosis Crisis celaca Yeyunoiletis ulcerativa crnica Esprue colgeno Esprue refractario Linfomas intestinales Carcinomas digestivos de: Faringe Esfago Estmago Recto Sobrecrecimiento bacteriano Colitis microscpica Insuficiencia pancretica exocrina

Tabla 4. Validez diagnstica serolgica en pacientes celacos no tratado


Tipo de anticuerpo Ac antigliadina IgA Ac antiendomisio IgA Ac antitransglutaminasa tisular IgA (rh)* S (%) 64 86 91 E (%) 92 100 96

Ac antigliadina IgG
Ac antiendomisio IgG Ac antitransglutaminasa tisular IgG (rh)* * humana recombinante

84
94 96

86
99 99

Diagnstico definitivo: biopsia


incremento de los linfocitos intraepiteliales (grado I), hiperplasia de las criptas (grado II), atrofia vellositaria (grado III).

Tratamiento
Dieta Dapsona (dermatitis herpetiforme)

Enfermedad de Whipple
Es una rara enfermedad sistmica que afecta preferentemente al tracto gastrointestinal, causada por la infeccin de una bacteria, la Tropheryma whippelii,

Cuadro clnico
Los primeros sntomas son los articulares, en forma de poliartralgias migratorias y simtricas sin artritis, y no hay deformidades articulares. En un 13% se presenta con diarrea intensa (ms de 8 deposiciones/da) con heces malolientes lquidas. Sntomas clnicos destacan la fiebre, hipotensin, hiperpigmentacin y las adenopatas perifricas; prdida de peso, y con menos frecuencia abdomen distendido doloroso.

Diagnstico
El trnsito intestinal muestra un engrosamiento de los pliegues intestinales ms marcado a nivel de duodeno y yeyuno. Con la gastroendoscopia se ven pliegues engrosados y tpicamente cubiertos de grnulos amarillentos, confluentes, entre los cuales aparecen tractos rojizohemorrgicos configurando un aspecto en alfombrilla de pelos

Tratamiento
Tertaciclina Penicilina Clorafenicol TMP-SMZ (Bactrim o Septra) Sulfazalacina

Diarrea crnica
Se considera diarrea crnica el aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones, en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo, durante al menos cuatro semanas (tiempo suficiente, en general, para que se resuelvan la mayora de los casos de diarrea aguda). En los criterios de Roma II se define la diarrea como la presencia de ms de tres deposiciones al da.

Fisiopatologa
1.Diarrea osmtica: por presencia de sustancias no absorbidas, que retienen agua en la luz intestinal. La presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, y provoca una secrecin rica en agua, con escaso contenido en sodio.

2. Diarrea secretora: por inhibicin de la absorcin activa o por un estmulo de la secrecin de lquidos y electrlitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos estn implicados.

3. Diarrea inflamatoria: por exudacin de sangre, moco y/o protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada, que aumentan el volumen y la fluidez de las heces.

4. Diarrea motora: por alteracin de la motilidad intestinal. Generalmente se produce por un aumento de la contractilidad (con la consiguiente disminucin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal), pero tambin puede aparecer diarrea si existe una disminucin del peristaltismo (por sobrecrecimiento bacteriano secundario).

Causas
Osmtica
Laxantes: lactulosa, lactitiol, polietilenglicol. Anticidos: sulfato de magnesio Ingesta excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: fructosa, sorbitol, manitol. Malabsorcin de hidratos de carbono: Sndrome de malabsorcin

Secretora Colitis colgena, colitis linfoctica. Infecciosa: Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, Whipple. Tumores endocrinos: carcinoide, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular de tiroides, leucemia basfila, mastocitosis sistmica, somastatinoma. Adenoma velloso gigante.

Malabsorcin de cidos grasos. Malabsorcin de cidos biliares. Clorhidrorrea congnita. Ingesta subrepticia de laxantes (no osmticos). Enteropata por sida. Sndrome de malabsorcin

Exudativa/inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, yeyunoiletis ulcerativa. Infecciosa: Microorganismos invasivos: Shigella*, Campylobacter*,Yersinia enterocolitica*, Entamoeba hystolitica, M. tuberculosis, Candida albicans*, Histoplasma capsulatum*.

Infecciones virales ulcerativas: virus herpes simple, citomegalovirus. Linfangiectasia intestinal. Colitis isqumica. Diverticulitis. Cncer de colon. Enteritis actnica. Sndrome de malabsorcin.

Diagnstico
Caractersticas de la diarrea segn la localizacin de las lesiones.

Colon izquierdo

Volumen escaso Sangre o pus frecuentes Dolor en hipogastrio o fosa iliaca izquierda Tenesmo y urgencia rectal

Anamnesis Exmen fsico Laboratorio: general, SOMF, parasitolgico, pH de las heces, hormonas tiroideas, VSG Radiologa TAC, RMN

Tratamiento
Sintomtico: a. Cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido llegar a un diagnstico etiolgico. b.Cuando no existe tratamiento especfico de la causa. c. Cuando, a pesar del tratamiento especfico, existe una pobre respuesta.

Opciones teraputicas
a. Sustancias absorbentes: salvado de trigo, muclago de Plantago ovata, preparados de Psyllium, metilcelulosa. b. Derivados opiceos: loperamida, codena, difenoxilato. Retrasan el vaciamiento gstrico; inhiben la secrecin gstrica, biliar y pancretica; estimulan la absorcin intestinal de agua y electrlitos; y reducen el peristaltismo intestinal.

c. Anlogos de la somatostatina: octretido. Inhibe la liberacin de pptidos del sistema endocrino gastroenteropancretico, d. Resincolestiramina: quelante de los cidos biliares, que impide la accin irritante de stos sobre la mucosa del colon.

d. Clonidina: agonista alfa 2- adrenrgico, que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropata diabtica. e. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y lansoprazol. Son tiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecin gstrica en el sndrome de Zollinger-Ellison

f.

Indometacina: inhibidor de la sntesis y secrecin de prostaglandinas. Puede resultar til en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos. g. Antagonistas de los receptores H1 y H2 : resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sistmica. Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1g/da o la ranitidina a dosis de 0,6 g/da.

Frmacos relacionados con diarrea crnica.


Laxantes Antibiticos: clindamicina ampicilina cefalosporinas eritromicina Anticidos con magnesio Misoprostol Agentes colinrgicos Flebotnicos Guanetidina

Digital Antiinflamatorios no esteroideos Quinidina Hidralazina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I Propranolol Clorfibrato Gemfibrozilo

Lovastatina Probucol cido quenodesoxiclico Colestiramina (a dosis altas) Salazopirina Suplementos de potasio Tiroxina Colchicina Manitol Quimioterapia

Diurticos Teofilina Litio Fluoxetina Alprazolam Acido valproico Etosuximida L-DOPA

Motora Hipermotilidad: hipertiroidismo, sndrome postvagotoma, sndrome postcolecistectoma, diabetes mellitus (neuropata autonmica), insuficiencia suprarrenal, sndrome carcinoide, malabsorcin de cidos biliares, antibiticos (eritromicina). Hipomotilidad: esclerodermia, diabetes mellitus, pseudobstruccin intestinal, amiloidosis