Está en la página 1de 33

Angina inestable

Clsicamente se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circunstancias: Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mnimo esfuerzo. Angina de comienzo reciente: inicio de los sntomas en el ltimo mes, en un paciente previamente asintomtico, y de aparicin con esfuerzos mnimos. Angina progresiva: En un paciente con angina estable previa, los sntomas se presentan con esfuerzos menores, son cada vez mas frecuentes o su duracin es ms prolongada.

Segn la severidad de la angina:


Angina de reciente comienzo o progresiva. En los ltimos 2 meses. No sntomas en reposo. Angina en reposo en el ltimo mes pero no en las ltimas 48 horas. Angina de reposo en las ltimas 48 horas.

Segn las circunstancias de presentacin:


Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocrdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia por insuficiencia respiratoria. Angina primaria. Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas semanas.

Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina


Tratamiento ausente o mnimo Tratamiento tpico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales. Tratamiento mximo: Dosis mximas de frmacos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.

Diagnstico

La presentacin caracterstica de la angina es el dolor torcico difuso, opresivo y que puede irradiarse a mandbula, miembros superiores o epigastrio. El tipo, intensidad y localizacin del dolor es variable. Un dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isqumico. No suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de dedo, sino que afecta a una regin amplia, tampoco suele variar con la respiracin, con la palpacin ni con los movimientos o posicin del cuerpo

No es un dolor continuo sino transitorio, aunque pueden presentarse numerosos episodios. Los episodios suelen ser de minutos, la brevedad extrema, de segundos de duracin, orienta hacia otra causa. En pacientes ancianos la presentacin clnica es frecuentemente atpica, en forma de disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, sncope o confusin aguda. Es frecuente la manifestacin de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos o sudoracin. Es muy importante la sospecha diagnstica y en todos los pacientes con dolor torcico debemos tratar de descartar la isquemia miocrdica como causa y esto puede resultar difcil.

ECG:
ECG normal: Un ECG absolutamente normal no descarta la posibilidad de un sndrome coronario agudo. Hasta un 40 % de los pacientes diagnosticados de angina inestable, presentaban ECG normal o no diagnsticos de isquemia

ECG con signos de isquemia: Las desviaciones del segmento ST o las alteraciones en la onda T son los indicadores mas fiables de isquemia miocrdica4. Una elevacin persistente del segmento ST indica generalmente una oclusin coronaria aunque puede estar producida por otras causas. La elevacin transitoria del segmento ST orienta hacia un sndrome coronario agudo y particularmente a la angina de Prinzmetal. La depresin del segmento ST mayor de 0.5 mm en 2 mas derivaciones contiguas en un paciente con dolor torcico sugiere fuertemente una etiologa isqumica. Lo mismo ocurre con la inversin de la onda T mayor de 2 mm y simtrica, particularmente si se observa en las derivaciones precordiales izquierdas

ECG con alteraciones no diagnosticas de isquemia miocrdica aguda: El ECG puede mostrar alteraciones que orienten a una causa de dolor torcico diferente de la enfermedad coronaria. Podemos observar signos sugestivos de pericarditis, de hipertrofia ventricular en la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica o la cardiopata hipertensiva. La presencia de ondas Q patolgicas nos informan sobre un infarto de miocardio previo y, por lo tanto, sobre la presencia de enfermedad coronaria establecida, haciendo ms probable, aunque no seguro, que los sntomas actuales tengan la misma causa.

Marcadores: Isoenzima MB de la creatinkinasa (CKMB) Troponina T o I Mioglobina. La mioglobina tiene la ventaja de que se eleva precozmente, alcanzando valores anormales a las 2-4 horas del inicio de los sntomas, tiene el pico a las 6 horas y se normaliza a las 12 horas. El inconveniente es que la mioglobina no es especfica de msculo cardaco y sus niveles pueden estar aumentados en pacientes con lesiones musculares de tipo traumtico, miopata... La determinacin de CKMB se realiza actualmente por mtodos que determinan su masa en lugar de su actividad, lo que aumenta su especificidad y sensibilidad. No se detectan niveles elevados antes de las 6 horas de inicio de los sntomas, y se normaliza a las 48 horas por lo que no permite el diagnstico cuando el paciente consulta tardamente. Los niveles de troponina permanecen elevados durante 10-15 das despus de haberse producido el dao miocrdico y es un test muy til para el diagnstico tardo pero poco adecuado para el diagnstico de reinfarto.

Marcador

Sensibilidad

Especifici dad Baja en presencia de afectacin del msculo esqueltic o Normal. Menor si hay dao en el msculo esqueltic o Alta

Diagnstico Diagnstico precoz tardo (>36 horas) (<6 horas) Si No

Mioglobina

Alta

CKMB

>Normal. Baja si el dao miocrdico es pequeo

No

No

Troponinas (T e I)

Alta. No adecuado para el diagnstico de reinfarto

No

Si

Radiografa de Trax En un 20-25 % de los casos, la radiografa de trax puede desvelar alguna alteracin que explique el dolor torcico (neumona, cardiomegalia, edema pulmonar..

Pronstico

Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes: Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema agudo de pulmn, insuficiencia mitral o HTA. Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado. Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis. Angina postinfarto. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal). Arritmias ventriculares graves. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 35 %.

Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero si alguno de los siguientes:
Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 2448 horas previas. Angina de reposo con descenso del segmento ST<1 mm. Onda T negativa profunda en varias derivaciones. Antecedente de IAM o revascularizacin coronaria. Afectacin arterial de otros territorios: Arteriopata perifrica, enfermedad vascular cerebral... Diabetes Mellitus. Edad >70 aos. Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal).

Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.

Tratamiento

Un paciente con un cuadro sugestivo de SCA es una:

urgencia mdica!!!

Tratamiento Antianginoso
Nitratos No existen evidencias claras acerca de la eficacia de los nitratos en la prevencin del IAM o muerte, aunque s mejoran el dolor torcico. En pacientes de alto riesgo y en los que no responden a 3 dosis de nitroglicerina (NTG) sublingual y betabloqueantes iv (si no hay contraindicacin), debe iniciarse tratamiento con NTG iv si no hay hipotensin ni contraindicaciones. La dosis inicial es de 10 mcg/min y puede aumentarse cada 3-5 minutos de 10 en 10 mcg/min hasta observar la desaparicin de los sntomas o la cada de la presin arterial.

Betabloqueantes
El tratamiento con betabloqueantes en pacientes con angina inestable debe ser considerado como una terapia estndar si no hay contraindicaciones (EPOC, arteriopata perifrica, bradicardia o bloqueo aurculoventricular, inestabilidad hemodinmica, disfuncin ventricular izquierda severa e hipotensin). El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse precozmente.

Calcioantagonistas
Producen, de forma variable, vasodilatacin, depresin de la contractilidad miocrdica, bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular y bradicardia sinusal. No son frmacos de primera lnea en el tratamiento de la angina inestable (no disminuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad). Puede utilizarse en pacientes que continan con sntomas despus de administrar dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pueden ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y en pacientes con angina de Prinzmetal.

Analgsicos
El sulfato de Morfina (1-5 mg iv) se recomienda en pacientes que continan con angina despus de 3 dosis de nitratos sublinguales o cuando recurren los sntomas en pacientes adecuadamente tratados.

IECAs
Los Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IAM y disfuncin ventricular izquierda, diabticos con disfuncin ventricular izquierda y un amplio grupo de pacientes con enfermedad coronaria crnica. Su utilizacin est indicada en estos grupos y en los pacientes hipertensos que no se controlan con nitratos y betabloqueantes.

Antiagregantes plaquetarios
cido acetilsaliclico Su eficacia en la prevencin de muerte e IAM est bien documentada12 y es obligatoria su administracin a todos los pacientes con angina inestable salvo contraindicacin. La dosis empleada es de 100-300 mg/da, dosis mayores no han demostrado un mayor efecto preventivo pero si una mayor incidencia de complicaciones. La dosis inicial debe ser en forma de comprimido masticable si el paciente no estaba previamente tratado con cido acetilsaliclico.

Tienopiridinas (Ticlopidina y Clopidogrel)


Su efecto mximo se alcanza varios das despus de haber iniciado el tratamiento. En pacientes con angina inestable no tratados con cido acetilsaliclico, la Ticlopidina (250 mg/12 horas) ha demostrado reducir la incidencia de IAM mortal y no mortal a los 6 meses. El Clopidogrel (75 mg/da) ha demostrado una eficacia preventiva similar al cido acetilsaliclico en pacientes con manifestaciones de enfermedad arteriosclertica (IAM, ACV o arteriopata perifrica). Est indicada su utilizacin en pacientes que no pueden tomar cido acetilsaliclico. La doble antiagregacin con Clopidogrel asociado a Aspirina se recomienda a todos los pacientes con SCASEST al ingreso (dosis de carga de 300 o 600 mg y luego 75 mg/dia)

Inhibidores IIb/IIIa
Son un grupo de frmacos que actan unindose a los receptores IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas, inhibiendo su agregacin. Han demostrado ser beneficiosos en los pacientes con SCASEST de alto riesgo durante la fase aguda y en el contexto del intervencionismo coronario. Actualmente solo existen preparados administrables por va endovenosa porque los estudios realizados con preparados orales no han arrojado resultados positivos. La administracin de estos frmacos no se prolonga ms all de 2-4 das

Antitrombticos
heparina no fraccionada (HNF), iniciado precozmente y asociado a cido acetilsaliclico, en pacientes con angina inestable. El tratamiento se inicia con un bolo iv de 60-70 UI/ kg (mximo de 5000 UI) y una infusin de 10-15 UI/kg/hora (mximo 1000 UI/hora) que se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5 veces el control.

Enoxaparina a dosis de 1 mg/kg subcutneo cada 12 hs. Un nuevo frmaco antitrombtico, inhibidor del factor Xa, el Fondaparinux (2.5 mg/dia subcutneo) ha mostrado una eficacia similar a la Enoxaparina con un menor riesgo de hemorragia y se ha recomendado como tratamiento inicial en pacientes con SCASEST que no van a ser sometidos a intervencionismo de forma urgente

Estatinas
El inicio precoz del tratamiento (1-4 dias) con estatinas, con el objetivo de alcanzar un nivel de colesterol LDL< 100 mg/dl, est recomendado en todos los pacientes independientemente de sus cifras de colesterol

Revascularizacin
Realizar coronariografa precozmente (2448 hs) en los pacientes de alto riesgo, sobre todo aquellos con cambios ECG o elevacin de marcadores de dao miocrdico. En los pacientes con varios criterios de riesgo intermedio, la coronariografa puede demorarse hasta 4 das.

Tratamiento post alta

Actividad Fsica
Es recomendable que los pacientes con una situacin clnica estable comiencen a caminar precozmente despus del alta. El objetivo es caminar al menos 30 minutos al da por un terreno llano. Inicialmente pueden comenzar con ejercicio menos intenso e ir aumentando progresivamente. En los pacientes con complicaciones (angina, disnea, disfuncin cardaca, no revascularizables...) o que realizan actividades que demandan un importante esfuerzo, es necesario realizar una prueba de esfuerzo a las 4-7 semanas.

Dieta
Es recomendable una dieta baja en caloras para los pacientes obesos y diabticos. La comida debe ser escasa en grasas de origen animal (carnes rojas, embutidos, leche entera, quesos...) y colesterol (huevos, calamares, pulpo...) y mas abundante en contenidos vegetales (legumbres, hortalizas, frutas, verduras, frutos secos, aceites vegetales...) y pescado (sobre todo azul). Los pacientes hipertensos deben seguir un dieta restrictiva en sal.

El tratamiento con cido acetilsaliclico debe mantenerse indefinidamente, por su eficacia en la prevencin de nuevos eventos coronarios, salvo contraindicacin. La dosis de aspirina debe incrementarse a 300 mg/da (salvo alto riesgo de hemorragia) durante un mes en los pacientes tratados con stent convencional y durante 6 meses en los pacientes tratados con stent liberador de frmacos, posteriormente se mantendr indefinidamente a una dosis de 150 mg/da

La asociacin de Clopidogrel y Aspirina es obligada, salvo contraindicacin, durante al menos un mes en pacientes no revascularizados o revascularizados con stent convencional. Las recomendaciones mas recientes aconsejan mantener el tratamiento con Clopidogrel idealmente durante 12 meses

El tratamiento antianginoso se ajustar para controlar los sntomas del paciente y puede suspenderse en pacientes asintomticos. Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueantes de modo indefinido salvo contraindicacin debido a efecto preventivo demostrado en pacientes con otras manifestaciones de enfermedad coronaria. Los pacientes deben llevar NTG para aplicar de modo sublingual.

El tratamiento con IECA est indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, hipertensos o diabticos.

Tratamiento de los factores de riesgo En cualquier paciente con enfermedad coronaria es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.
HTA: El objetivo es alcanzar una presin arterial menor de 140/90 en los pacientes sin diabetes y menor de 130/80 en los diabticos. La eleccin de los frmacos a utilizar se realiza en funcin de las caractersticas del paciente. Hiperlipidemia: El objetivo es conseguir un nivel de colesterol-LDL srico menor de 100 mg/dl. Los frmacos de eleccin son las Estatinas y puede asociarse Ezetimibe si la respuesta no es adecuada. Si el problema es un colesterol HDL bajo (< 35 mg/dl) e hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), el tratamiento puede realizarse con Gemfibrozil o Niacina. Diabetes: Se recomienda extremar la actuacin sobre otros factores de riesgo y un estrecho control sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%). Tabaco: Recomendacin de abstinencia absoluta de fumar.

Angina variante o de Prinzmetal Es una forma de angina inestable caracterizada por elevacin transitoria del segmento ST que se resuelve sin progresin a IAM. La causa es un espasmo coronario que puede ocurrir en mas de una localizacin coronaria. El tratamiento se realiza con antagonistas del calcio a dosis altas (Verapamilo:240-480 mg/da, Diltiazem 120360 mg/da o 60-120 mg/da de Nifedipino). Si la respuesta no es adecuada se puede asociar otro antagonista del calcio o nitratos.

Sndrome X Se denomina sndrome X a un cuadro caracterizado por angina, datos objetivos de isquemia en la ergometra y arterias coronarias sin estenosis en la angiografa. Es mas frecuente en mujeres. El diagnstico solo puede realizarse despus de excluir otras causas de dolor torcico (alteraciones de la motilidad esofgica, fibromialgia, costocondritis...). El pronstico a medio plazo es excelente pero la persistencia de los sntomas es muy frecuente. Se recomienda iniciar el tratamiento con nitratos y asociar betabloqueantes o calcioantagonistas si la respuesta no es adecuada. Si persisten los sntomas puede ser efectivo aadir Imipramina (50 mg/da)