Universidad Autnoma de Nayarit

Unidad Acadmica de Medicina Psiquiatra

Equipo #5 Castelln Ibez Marisol Gonzalez Reyes Leyssi Yarelhi Leon Machain Flavio Alexis Ozorio Quintana Sofa Alejandra. .

ANAMNESIS
Entrevista

Historia Clnica y Semiologa

La historia clnica, es un documento mdico, y tambin legal, que no solo sirve para continuar el manejo adecuado de un paciente,

Historia Clnica y Semiologa

Historia clnica psiquitrica no tiene en este aspecto ningn cambio, y la estructura es semejante a las dems pero hay algunas diferencias

ANAMNESIS
El Psiquiatra empieza con una informacin breve del paciente, en el que debe de incluirse: Ficha identificacin: Nombre completo Edad Raza Origen nacional/tnico Religin Estado civil y numero de hijos Empleo actual Condiciones de vida Hospitalizaciones

Procedencia
El Psiquiatra describe las circunstancias, que han

llevado al paciente a la consulta, quien lo remiti y como se desplazo.

Si al paciente lo acompaa una 3 persona, el

Psiquiatra indica de quien se trata y que relacin tiene con el paciente. El Psiquiatra anotar su opinin, sobre la fiabilidad de esa 3 persona.

Motivo de Consulta
Se debe registrar literalmente los motivos que el

paciente seale para haber buscado ayuda.

Si el paciente se encuentra demasiado alterado o

incapaz de poder verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una tercera persona.
El motivo de consulta principal no siempre resulta

evidente en la primera entrevista.

Historia de la Enfermedad Actual

Se

debe registrar la cronologa acontecimientos, desde el INICIO SINTOMAS hasta el PRESENTE.

de de

los los

Se debe de analizar como los sntomas referidos

han interferido con la funcionalidad correcta del paciente.

En caso de un paciente psictico, se deber de

reestructurar la entrevista de forma que se puedan obtener los datos necesarios, para llegar al mejor diagnstico.

Historia de la Enfermedad Actual

Se deben buscar (si es que existen) los

desencadenantes de los sntomas actuales.

Se debe de analizar si existen factores

emocionales, que estn influyendo en los sntomas fsicos, pero NO se deber CONFRONTAR al paciente con estas inferencias.

Antecedentes Psiquitricos Personales

Se debe de preguntar al paciente, sobre la

primera vez que fue consiente (si es que lo fue) de padecer cualquier problema psiquitrico y porque lo pens.
Averiguar

si busco ayuda anteriormente y preguntar todos los datos relacionados a esa atencin:
Quien lo vio Tratamiento, duracin y efectividad Motivo de interrupcin del tratamiento (si este fue el caso)

Hospitalizaciones

Historia de Consumo de Alcohol y Drogas

Se debe de obtener informacin acerca del tipo,

cantidad y tiempo de consumo de la droga.

Se debe preguntar el motivo de consumo de la

droga y/o alcohol.

Se le debe de preguntar al paciente si ha

considerado que tomar drogas o consumir alcohol, representa un problema.

Historia de Consumo de Alcohol y Drogas

Preguntar las complicaciones o problemas

(fsicos, sociales o emocionales) que ha representado su adiccin.

Investigar si ha hecho un esfuerzo por dejar la

adiccin y que es lo que ha hecho para intentar lograrlo.

Las historias obtenidas de terceros son a

menudo vitales, ya que los consumidores de drogas y alcohol, suelen deformar la informacin sobre su historia, en particular sobre las cantidades que consumen.

Antecedentes Familiares
Se revisa y anota el rbol genealgico y se

elabora:
1. Lista de nombres y edades de parientes vivos 2. Lista de nombres, la edad y la fecha de defuncin

de los parientes fallecidos.

Antecedentes familiares: especialmente tiles en familias con carga gentica de enfermedades psiquitricas o mdicas como: esquizofrenia, trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.

Psicobiografa
Eventos del pasado que hayan influido para que

el paciente sea quien es y como es en la actualidad

Historia Sexual
El Psiquiatra pregunta sobre la primera

experiencia sexual, juegos y fantasas sexuales de la niez. Como se senta el y como reaccionaba su entorno familiar, cuando el las mencionaba o era descubierto.
Se pregunta como se informo sobre la sexualidad

humana y quien se la proporciono. Afirma o se descarta la historia de abuso sexual.

Historia Sexual
Se pregunta sobre las fantasas y experiencias

heterosexuales y/o homosexuales. .

Se investiga las actitudes y conductas en la vida

adulta, la eleccin de pareja, como la conoci, el noviazgo, como se prometieron, las actividades sexuales prematrimoniales, la boda y luna miel.

Historia Sexual
Se examinan las reas de conflicto y dsfuncin

sexual, como la perdida de deseo sexual, la incapacidad para la prctica sexual, las dificultades con la ereccin y la eyaculacin, as como los problemas de dolor durante el coito o la incapacidad para llegar al orgasmo.

Antecedentes Mdicos
Enfermedades de la infancia
Traumatismos Antecedentes de ciruga Se debe de analizar el significado emocional, de

estos padecimientos.

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Consiste en la descripcin de todas las reas de actividad mental del paciente, ejerce la misma funcin para el Psiquiatra, que la EF para mdico de atencin primaria.

Descripcin General
Apariencia: detalles de las caracteristicas fsicas

ms destacadas del paciente.

Conducta motora: se describe la marcha y

libertad de movimiento del paciente, anotando la firmeza y fuerza del apreton de manos.

 Habla: Se presta atencin al habla del paciente,

espontaneidad de sus verbalizaciones, el repertorio de pautas en la entonacin, el volumen, los defectos de las verbalizaciones (balbuceos y tartamudeos) y la presencia de cualquier afasia

Actitud: Se resume sistematicamente la relacin

que ha tenido con el paciente en el transcurso de la entrevista, es tambin util para el Psiquiatra vigilar su propia actitud hacia el paciente.

Percepcin
Definicin:

Organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a travs de los rganos de los sentidos. Este proceso implica la relacin entre la vida interior del sujeto y el mundo circundante y la concordancia entre el estmulo y la significacin del objeto.

Se compone de dos partes: -La recepcin. -La elaboracin de los estmulos del mundo exterior.

Formas de Exploracin
Fundamentalmente a partir del comportamiento y

del interrogatorio:
La actitud de escucha Musitaciones

Gestos y ademanes cuando esta a solas

Acciones como coger algo invisible, mirar con atencin aqu

y all. O la utilizacin de tapones en los odos

Conciencia
Es el conocimiento simultneo, en la unidad del

tiempo, de s mismo y del mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad.
Alteraciones:

Somnolencia obnubilacin confusin mental delirium coma

Formas de Exploracin
El mismo paciente puede describir la alteracin manifestando

dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse "aturdido" o "confundido" y preguntar, por ejemplo: Qu me pasa? Dnde me encuentro?,
Se comprueba, tambin, por el fracaso de la comprensin ante las

circunstancias rutinarias y la situacin inmediata.

Asimismo, la interpretacin ilusoria de los estmulos como los ruidos

y las sombras; la desorientacin en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicativos importantes.

Atencin
Definicin: Es la capacidad de concentrar la actividad

psquica sobre un determinado objeto.

Intimamente ligada a la conciencia. -Activa se le estudia fatigabilidad oscitancia labilidad de la atencin

-Pasiva se le estudia lo mismo que a la activa.

Formas de Exploracin
Precisar la magnitud del estmulo que se requiere para

despertar su atencin, el tiempo que la mantiene y la facilidad o dificultad con que se desprende de ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuantificar las alteraciones.

Orientacin
Definicin: Es el conocimiento del medio

ambiente y de s mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.
Alteraciones: Desorientacin de tiempo y lugar (alopsquica), persona (autopsquica), calculo del tiempo.

Formas de Exploracin
Para

la orientacin autopsquica basta, previo al conocimiento de estos, preguntar nombre, apellido, edad, profesin.

En la exploracin del tiempo, preguntar por el da de la

semana, el momento del da, el mes y el ao. Si no sabe, pedirle que estime aproximadamente o adivine.
En cuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o distrito

de la institucin o consultorio donde se le atiende.

Esquema corporal
Eestn

dentro los problemas de despersonalizacin; es la relacin que el paciente tiene de s mismo, sobre su YO y de las diferentes partes del cuerpo.

Intelecto
Son las funciones de integracin superior.
Donde se integran las siguientes:

Inteligencia
Definicin: Capacidad para resolver con buen xito situaciones

nuevas por medio de respuestas adaptativas. Esta capacidad implica la utilizacin de una serie de funciones psicolgicas junto con la participacin pensamiento.

ALTERACIONES:
Retardo o deficiencia mental. Demencia

Formas de Exploracin
Una buena apreciacin de la inteligencia se

obtiene a travs del estudio del pensamiento.

La inteligencia medida es aquella que se obtiene

por intermedio de pruebas elaboradas especialmente con ese fin, que varan en complejidad, de acuerdo a la conceptualizacin acerca de la nocin de inteligencia.

Memoria
Funcin de recordar o revivir una experiencia pasada

con conciencia ms o menos definida de que esa experiencia (recuerdo) es reproducida. La memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes:
Memorizacin y fijacin (memoria antergrada). Conservacin de la informacin. Recuerdo o evocacin (memoria retrgrada). Reconocimiento.

Formas de Exploracin
Esta puede comenzarse preguntando directamente si se

ha vuelto olvidadizo.
Pruebas simples como la retencin de un nombre, un

color y una direccin, inmediatamente y despus de 5 a 10 minutos, permiten explorar la memoria de fijacin, retencin o memorizacin.
Para la memoria inmediata se puede utilizar la repeticin

de series numricas.

Pensamiento
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un

aspecto de un objeto o situacin. As, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
Se le estudia Curso:

Contenido: Grado de congruencia Ideas delirantes Ideas obsesivas Ideas sobrevaloradas

Coherencia
Ritmo velocidad Tipo de asociacin

Formas de Exploracin

Mediante el interrogatorio: la forma del discurso.

La calidad final del pensamiento puede sopesarse a travs de

pruebas simples como hallar diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos.

Lenguaje
Es la expresin de ideas o pensamientos

a travs de la palabra o de sonidos articulados o inarticulados (lenguaje oral), de signos grficos convencionales (escritura), o mediante ademanes y gestos (mmica) que permiten la relacin y el entendimiento entre las personas.

Formas de exploracin
Se requiere atenta observacin a la emisin del

discurso en su entonacin, fluidez y contenido, a veces se requiere de estimulaciones especiales como pedirle que lea en voz alta prrafos de un escrito o escriba un dictado en un momento determinado.

Juicio y Raciocinio
Es la capacidad de evaluacin de la realidad de buscar

alternativas y seleccionar modo mas adecuado de

accin.

Se explora preguntando sobre su propio padecimiento,

los problemas del pas, los problemas econmicos de la

familia,
Etc.

Autocritica
Es la evaluacin que el paciente hace de su propia conducta. Esta se evala con los siguientes aspectos:

Afecto

Es el humor prevalente o talante del paciente

durante la entrevista.
Se le estudia: La Intensidad o grado de expresin Externa La Profundidad o grado de expresin Interna As como la Movilidad.

Tambin se estudia dentro del afecto : La ansiedad Cantidad de violencia del paciente Labilidad Bloqueos Incontinencia Indiferencia Etc.

Conducta
Se le estudia el nivel de energa y las

distorsiones de la conducta.

Psicomotricidad
Puede estar aumentada

Disminuida
O con alteraciones (los amaneramientos,

catatonia, etc.)

Voluntad
Es la energa usada junto con la conciencia y el pensamiento, teniendo patologa como: La abulia Negativismo

Estupor
Automatismo Actos impulsivos Etc.