FACTURACIN

Carolina Tamayo Enfermera Especialista en Administracin en salud Docente Unitcnica - Tec. Aux. Administracin en Salud

FACTURA
Factura Factura de compra Factura comercial

Documento mercantil que refleja toda la informacin de una operacin de compraventa.

 Para efectos tributarios, la expedicin de factura a que se refiere el artculo 615 del Estatuto Tributario consiste en entregar el original de la misma, con el lleno de los siguientes requisitos:

a. b.

c.
d. e. f. g.

h. i. j.

Estar denominada expresamente como factura de venta Apellidos y nombres o razn social y NIT del vendedor o de quien presta el servicio Apellidos y nombres o razn social y NIT del adquirente de los bienes o servicios Discriminacin del IVA pagado Llevar un nmero que corresponda a un sistema de numeracin consecutiva de facturas de venta Fecha de su expedicin Descripcin especfica o genrica de los artculos vendidos o servicios prestados Valor total de la operacin El nombre o razn social y el NIT del impresor de la factura Indicar la calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas

Cuando se utilice un sistema de facturacin por computador o mquinas registradoras, con la impresin efectuada por tales medios se entienden cumplidos los requisitos de impresin previa. El sistema de facturacin deber numerar en forma consecutiva las facturas y se debern proveer los medios necesarios para su verificacin y auditora.

 La factura es el nico justificante fiscal, que da al receptor el derecho de deduccin del impuesto (IVA)

TIPOS DE FACTURA

Factura normal Documentan la entrega de productos o la provisin de servicios, junto con los impuestos aplicables y los precios y contienen todos los datos que requiere la normativa.

Factura simplificada Documentan la entrega de productos o provisin de servicios y contienen un nmero reducido de datos, prescindiendo de los que identifican al comprador (tickets o recibos),

Factura rectificativa

Las facturas rectificativas documentan correcciones de una o ms facturas anteriores, o bien devoluciones de productos, envases y embalajes o comisiones por volumen.

Variantes de una factura

Copia: Documenta la operacin para el emisor, con los mismos datos que el original (que permanecer en poder del receptor o destinatario). Debe llevar la indicacin de "copia" para distinguirla del original.

Duplicado: Documenta la operacin para el receptor, en caso de prdida del original. La expide el mismo emisor que expidi el original y tiene los mismos datos que el original. Debe llevar la indicacin de "duplicado" para permitir distinguirla del original, en caso de que aparezca el original.

Factura electrnica: es una versin electrnica de la factura, la cual tiene validez legal y no es necesaria la versin fsica del documento. Solo se podr utilizar cuando el adquirente lo haya aceptado en forma expresa, para lo cual deber suscribirse de manera independiente, un acuerdo entre el obligado a facturar y el adquirente.

Factura pro-forma o forma libre:

Documenta una oferta comercial, con indicacin de la forma exacta que tendr la factura tras el suministro.
No tiene valor contable; se utiliza fundamentalmente en comercio internacional para obtener las licencias de importacin, no obliga a cumplir las obligaciones legales. Suele incluir la fecha mxima de validez.

Sanciones por expedir facturas sin el cumplimiento de los requisitos

 Sern sancionadas con la clausura por un da del establecimiento o sitio donde ejerzan la actividad. Una vez aplicada la sancin de clausura, en caso de incurrir nuevamente dentro de los 2 aos siguientes en cualquiera de los hechos sancionables con esta medida, la sancin a aplicar ser la clausura por diez (10) das calendario y una multa sin exceder de veinte millones de pesos ($20.000.000)

 Cuando el lugar clausurado fuera adicionalmente casa de habitacin, se permitir el acceso de las personas que lo habitan, pero en l no podrn efectuarse operaciones mercantiles o el desarrollo de la actividad u oficio, por el tiempo que dura la sancin y en todo caso, se impondrn los sellos correspondientes.

 La sancin se impondr mediante resolucin, previo informe de cargos a la persona o entidad infractora, quien tendr un trmino de diez (10) das para responder. La sancin se har efectiva dentro de los diez (10) das siguientes al agotamiento de la va gubernativa.

FACTURACIN EN SALUD

U. SURCOLOMBIANA

FACTURA

RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA OPERACIN DE COMPRA VENTA

FACTURACIN

CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR PARA EXTENDER UNA FACTURA

 QUE

HACE UN REA DE FACTURACIN?

RECOPILAR

Y ORGANIZAR LA INFORMACIN QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS SOBRE LA ATENCIN PRESTADA A UN PACIENTE. UNA FACTURA PARA REALIZAR

PRODUCIR

EL COBRO.

DESCENTRALIZADA
RADIOLOGA

FARMACIA

APOY. TERAPEU.

LABORATORIO

FACTURACIN

C. EXTERNA

CIRUGA
HOSPITALIZACIN

URGENCIAS

CENTRALIZADA
RADIOLOGA FARMACIA APOY. TERAPEU.

LABORATORIO

FACTURACIN

C. EXTERNA

CIRUGA
HOSPITALIZACIN

URGENCIAS

SOBREFACTURACIN
SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE.

SUBFACTURACIN
SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE ACORDADAS.

REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA

Informacin de la entidad o institucin que expide la factura Informacin del paciente

REQUERIMIENTOS

Descripcin detallada de servicios prestados Firmas

INFORMACIN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIN QUE EXPIDE LA FACTURA

RAZN NIT

SOCIAL

DIRECCIN Y TELFONO

FECHA DE

LA FACTURA NMERO CONSECUTIVO DE FACTURA

INFORMACIN DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA DIRECCIN Y TELFONO FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS) NMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES REMITIDOS) ESTRATO SOCIO ECONMICO O NIVEL

DESCRIPCIN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS

CDIGO CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL (ACCIN) VALOR TOTAL FACTURA VALOR A CARGO DEL PACIENTE VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE

FIRMAS

FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE

PROCESO DE FACTURACIN

ENTRADAS
CONDICIONES DEL CONTRATO

CONTRATO
DATOS DEL PACIENTE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

PROCESO DE FACTURACIN

FACTURAS
REPORTES

GERENCIA AREAS ADTIVAS REA MDICA

SALIDAS

CONTRATACIN ADMISIONES
CENTROS DE COSTO O PRODUCCIN

PROCESO

CARGOS LIQUIDACIN
REVISIN ARMADA

PROCESO DE FACTURACIN
CONTRATACIN Minuta de Contrato Tipo de contrato Oferta de servicios Lapso del Contrato Valor del contrato Anexos ( Periodos de facturacin, Presentacin de la facturacin)

PROCESO DE FACTURACIN
ADMISIONES

IDENTIFICA AL USUARIO. VERIFICA LA EXISTENCIA O

NO DE CONTRATO. SOLICITA AUTORIZACIONES. RECOPILA SOPORTES. AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.

PROCESO DE FACTURACIN
CENTROS DE COSTO

Urgencias Hospitalizacin Ambulatorios

PROCESO DE FACTURACIN

LIQUIDACIN REVISIN PRODUCCIN

DE LA FACTURA ARMADA DE CUENTA MDICA PRODUCCIN DE LA CUENTA DE COBRO

FACTURACINMDICAS SALUD EN CUENTAS

CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIN DEL USUARIO.

CIRCULAR EXTERNA No . 035 DE 2000 DE LA CONTADURIA GENERAL DE LA NACIN

Facturar el total de las actividades, procedimientos e intervenciones prestados a los usuarios de acuerdo con un Manual de Procedimientos y tarifas establecidos.
Producir informacin para toma de decisiones de la empresa.

 Garantizar a sus clientes, internos y externos, informacin oportuna y veraz sobre los servicios prestados a un usuario y los costos de la atencin.
Conocer la realidad econmica del Sistema y orientar a los gerentes en la toma de decisiones oportunas y acertadas.

 Retroalimentar con informacin a las diferentes dependencias de facturacin en la Institucin. Disear e implementar instrumentos bsicos para la captura de informacin de los diferentes servicios, suficiente para permitir la elaboracin de una factura, producto de la atencin brindada.

 Crear mecanismos de control en las diferentes etapas del proceso de prestacin de servicios y cruces de informacin con las dems dependencias de la Institucin. Analizar la participacin de cada una de las reas dentro del proceso de facturacin. La cuantificacin y participacin de las Unidades de Produccin en los ingresos de la Institucin por venta de servicios.

USUARIOS
Usuarios que realizan pagos en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS

 Los vinculados que pagan las cuotas de recuperacin definidas

de acuerdo con el proceso de estratificacin y negociacin, determinados al interior de cada institucin.

Los particulares que pagan la totalidad de los servicios recibidos

Los afiliados al rgimen contributivo que cancelan las cuotas moderadoras y copagos, cuando en el contrato celebrado entre IPS y EPS, ha quedado establecido su recaudo por parte de la IPS.
Los afiliados al rgimen subsidiado que cancelan los copagos de acuerdo al nivel socio econmico en el cual est clasificado el usuario en las EPS-S, cuando en el contrato celebrado con la
IPS, ha quedado establecido su recaudo por parte de sta.

Usuarios que no realizan pagos en la IPS por la atencin en Salud Poblacin vctima de accidentes de trnsito Poblacin vctima de eventos catastrficos y terroristas Poblacin que recibe los servicios del Plan de atencin bsica - PAB Poblacin usuaria de servicios de atencin inicial de urgencias Poblacin de mujeres en embarazo, de nios menores de un ao, indgena e indigente, cualquiera que fuese su tipo de vinculacin al Sistema de Seguridad Social en Salud.

FACTURACIN
CUENTA DE COBRO
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
N.I.T. NMERO DE CONTRATO PERIODO FACTURADO
REQUERIMIENTOS

VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A CARGO DEL CONTRATANTE VALOR AMORTIZACIN ANTICIPO (SI LO HUBIERE) VALOR OTRAS DEDUCCIONES VALOR ABONO (SI LO HUBIERE) VALOR SALDO A FAVOR DE LA INSTITUCIN.

PRESENTACION DE LA CUENTA

CUENTA DE COBRO
Hospitalizaciones no quirrgicas Hospitalizaciones quirrgicas Partos y cesreas Cirugas ambulatorias Consulta externa Apoyo diagnstico Urgencias Nmero de folio Nmero de factura Nombre del paciente Valor de la factura Cuota de recuperacin Valor a cargo entidad contratante

FACTURAS ORDENADAS POR GRUPOS

CONSOLIDADO GENERAL (Relacin de facturas)

ESTADISTICA

FACTURACIN

SOPORTES DE LA FACTURA:

REMISIN, REFERENCIA, AUTORIZACIN DE SERVICIOS, O AUTORIZACIN POR CONSOLA. FOTOCOPIA DE CARN Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, (PARA ALGUNAS E.P.S.)

RIPS.
EPICRSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA. FORMATO DE COMIT DE FARMACIA PARA MEDICAMENTOS NO POS

FACTURACIN

SOPORTES EN LA HISTORA CLNICA

EPICRSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA. HOJA DE DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS QURRGICOS. HOJAS DE EVOLUCIN. HOJAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS. HOJA DE LIQUIDOS. HOJA DE ENFERMERA.

INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO (T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGA, ETC).

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

PROCESO TCNICO MEDIANTE EL CUAL SE EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S. POBLACIN USUARIA ASEGURADA:

Poblacin afiliada al rgimen contributivo:

Poblacin

afiliada cotizante y beneficiaria. Poblacin en regmenes especiales de excepcinentidades excluidas. Poblacin usuaria de planes adicionales en salud (pas)

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S. POBLACIN USUARIA ASEGURADA:
Poblacin

afiliada al rgimen subsidiado:

Poblacin

del rgimen subsidiado usuaria de servicios no POS-S Poblacin del rgimen subsidiado, usuaria del POS-S

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S. POBLACIN USUARIA SIN UN SEGURO DE SALUD:
Poblacin

no asegurada en condiciones de pobreza o vinculados:

Poblacin

pobre-vinculada-SISBEN 1,2,3.. Poblacin pobre-vinculada-sin clasificacin SISBEN. Poblacin pobre-vinculada usuaria de programas especiales: desplazados, IVA social

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S. POBLACIN USUARIA SIN UN SEGURO DE SALUD:

Poblacin no asegurada con capacidad de pago:

Poblacin

particular o privada que responde directamente por su atencin.

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

EXHIBICIN O PRESENTACIN DE DOCUMENTOS

CUENTA DE COBRO
DOCUMENTOS

LISTADO CONSOLIDADO FACTURAS INDIVIDUALES SOPORTES RESPECTIVOS

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA Derecho del paciente para recibir atencin
REVISOR DE CUENTAS VERIFICA

Requisitos de las facturas Acciones facturadas contra soportes Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas

Cdigos
Revisin sumatoria de items de la factura Concordancia de la factura individual con consolidado general Causas para revisin auditora mdica

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

GLOSA: OBJECIN O REPARO QUE SE INDICA AL ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIN DE LA CUENTA

MDICA
INDOLE TCNICA ADMINISTRATIVA

CARACTER

TRANSITORIO DEFINITIVO

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA MDICA
CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA: Completa Refleja claramente el proceso de atencin Incompleta No refleja todo el proceso de atencin Inadecuada Presenta inconsistencias No relaciona lo actuado Imposibilita sacar conclusiones Es incoherente y/o tiene letra ilegible

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TCNICO-CIENTIFICOS SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:

Admisin Necesaria Innecesaria De urgencia Programada Por derivacin de otra institucin

Estada

Adecuada Insuficiente Excesiva

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TCNICO-CIENTIFICOS SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: Procedimientos de apoyo diagnostico Adecuados Inadecuados: Insuficientes Excesivos Inapropiados Tratamiento Adecuado Inadecuado: Insuficiente Excesivo Inapropiado

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
Complicaciones Ninguna Previsible Imprevisible Infecciones Recurrentes No Recurrentes

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: Fallecido Previsible No previsible Epicrisis Completa Incompleta

Dx Final Concordancia con Dx presuntivo

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
OBSERVACIONES TECNICAS
INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS (SOAT-MAPIPOS, ISS, ETC)

MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES

% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS

FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS
10 10 30

ERRORES DE SUMA O CALCULO FALTA DE DOCUMENTACIN DE APOYO PRESTACION FUERA DE CONVENIO

PROCESO DE REVISIN DE CUENTAS

OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
Nmero de folio Nmero de la factura Nombres y apellidos del paciente INFORME GLOSA Nmero de historia clnica Cdigo del procedimiento Valor de la factura Valor glosa Observaciones y/o inconsistencias

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CAMPOS DE DESEMPEO:
ASEGURADORAS:
EPS ARS COMPAIAS DE SEGUROS ENTES TERRITORIALES ARP

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MDICAS

CONCURRENTE: Se realiza durante el proceso de atencin al paciente.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MDICAS

RETROSPECTIVA: Es la realizada con posterioridad a la atencin del usuario y sobre documentos (facturas y soportes).

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

EQUIPO
Otros

BSICO:

Mdicos.

Profesionales del rea de la

salud. Auxiliares y Tcnicos de la Salud. Auditores Administrativos..

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MDICAS Mdicos: Pertinencia. Racionalidad Tcnico-Cientfica. Oportunidad. Cantidad. Calidad.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MDICAS

Auditores Administrativos:

Realizan actividades operativas y contables en los procesos de produccin y revisin de facturacin de cuentas mdicas.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MDICAS

TENER LIBRE ACCESO A LAS REAS OBJETO DE AUDITORA. REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO DE LAS HISTORIAS. VERIFICAR LOS PROCESOS INTERNOS DE LA INSTITUCIN PARA LA PRODUCCIN DE LAS CUENTAS.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS:

Contratos. Acuerdos. Resoluciones. Decretos. Manuales Tarifarios.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CONTRATACIN

Y VENTA DE

SERVICIOS:
Contratante. Vigencia.

Servicios contratados. Tipo de contrato. Beneficiarios.

CONTRATACIN

EVENTO

ATENCIN

PARTO VAGINAL (NORMAL O INTERVENIDO CON FRCEPS O ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA Y/O PERINEORRAFIA. 12101 GRUPO 7

CODIGO:

CONTRATACIN

PARTO

EVENTO

NORMAL:

VALORACIN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $ HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $ HONORARIOS ANESTESIOLOGO CODIGO 39105 $ DERECHOS DE SALA CODIGO 39220 $ VALORACIN DEL R. NACIDO CODIGO 39134 $ EXAMENES DE APOYO DIAG. CODIGO XXX $ SUMINISTROS CODIGO XXX $ ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $ *LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE LOS DERECHOS DE SALA,

CAPITACIN
Segn Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.

UPC AO 2008

UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-C

Las zonas especiales tendrn un incremento del 19%

UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-S Las zonas especiales tendrn un incremento del 15%

VALOR DE LA UPC DIARIA

CONTRIBUTIVO $1.195.80

SUBSIDIADO

$673.25

CONTRATACIN

P.F.G.P.A.
PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR PACIENTE ATENDIDO EN ACTIVIDADES FINALES DEFINICIN DE PRODUCTOS FINALES:
Conjunto de actividades intermedias e insumos

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS PARA EL PROCESO DE AUDITORA

Decretos:

2423 de
723 046 806 1281 050 de de de de de

1996. 1997. 2000. 1998. 2001. 2002.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS

Resoluciones:

1995 de 1999. 3374 de 2000. 5261 de 1994.

MAPIPOS: MANUAL DE ACCTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS

Acuerdos:

260/04
228/02 282 /04 256/03 312/04 306/05

CNSSS. CNSSS. CNSSS. ISS. ISS. CNSSS

Ministerio de Salud
RESOLUCIN 5261
DE AGOSTO 5 DE 1994

MAPIPOS
MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.

Resolucin 5261 de 1994

ACCESO AL SERVICIO
Primer Nivel.

Urgencias.
Para los siguientes niveles el paciente deber ser remitido por un profesional en medicina general.

Resolucin 5261 de 1994

URGENCIA
Alteracin de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa, que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere proteccin inmediata.

ATENCIN DE URGENCIAS
Organizacin de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.

Resolucin 5261 de 1994

ATENCIN DE URGENCIAS
Toda IPS deber informar obligatoriamente a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago de los servicios prestados. Se exceptan los casos en que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso respectivo.

Resolucin 5261 de 1994

INTERNACIN

Es le ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico o quirrgico por un periodo superior a 24 horas. Cuando la duracin sea inferior a 24 horas se considerar como atencin ambulatoria.

Resolucin 5261 de 1994

PRTESIS Y ORTESIS

Marcapasos. Prtesis valvulares.

INCLUYE

Prtesis articulares. Material de osteosntesis.

Resolucin 5261 de 1994

PRTESIS Y ORTESIS

Muletas.
INCLUYE

Estructuras de soporte para caminar.

EXCLUYE

Zapatos ortopdicos, plantillas, sillas de rueda, medias de presin o de descanso, corss, fajas y los que no estn expresamente autorizados.

Resolucin 5261 de 1994

FORMULACIN DE MEDICAMENTOS
La orden debe incluir: Nombre genrico.
Presentacin. Concentracin. Va de administracin. Dosificacin.

Resolucin 5261 de 1994

FORMULACIN DE MEDICAMENTOS
Artculos suntuarios, cosmticos, complementos vitamnicos, lquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champs de ningn tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, educolorantes o sustitutos de la sal, enjuages bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.

EXCLUYE

Resolucin 5261 de 1994

ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS

SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN UNA ALTA COMPLEJIDAD TCNICA EN SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN SU TRATAMIENTO.

Resolucin 5261 de 1994

ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS

Tratamiento con radioterapia quimioterapia para el cncer. y

Dilisis para insuficiencia renal crnica, transplante de corazn, de mdula sea y de crnea. Tratamiento para complicaciones. el SIDA y sus

Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y del sistema nervioso central.

Resolucin 5261 de 1994

ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS

Tratamiento quirrgico para enfermedades de origen gentico o congnitas.

Tratamiento mdico quirrgico para el trauma mayor.

Terapia en unidad de cuidados intensivos.

Reemplazos articulares.

Resolucin 5261 de 1994

EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Ciruga esttica con fines de embellecimiento. Tratamientos nutricionales con fines estticos.

Tratamientos para la infertilidad.

Tratamientos no reconocidos por las asociaciones mdico-cientficas a nivel mundial o aquellos de carcter experimental.

Resolucin 5261 de 1994

EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Tratamientos o curas de reposo o sueo.
Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Teraputica. Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

Resolucin 5261 de 1994

EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Trasplante de rganos. No se excluyen el renal, de mdula sea, de crnea y el de corazn.

Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanlisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crtica o inicial aquella que se puede prolongar mximo hasta los treinta das.

Resolucin 5261 de 1994

EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Tratamiento para varices con fines estticos. Tratamiento para las enfermedades crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticos o de cualquier ndole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin. Podr brindarse soporte psicolgico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.

Resolucin 5261 de 1994

EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter educativo, instruccional o de capacitacin que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo mdico de la enfermedad y sus secuelas.

Prtesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atencin odontolgica. Tratamientos no contemplados.

Resolucin 5261 de 1994

RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD

NIVEL I: Mdico general y/o profesional paramdico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II: Mdico general y/o profesional paramdico con interconsulta, remisin y/o asesora de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Mdico especialista con la participacin del mdico general y/o profesional paramdico.

Resolucin 5261 de 1994

CLASIFICACIN POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIN MDICO QUIRRGICA

NIVEL I:
NIVEL II: NIVEL III:

Grupos 01, 02, 03.

Grupos 04, 05, 06, 07, 08. Grupos 09 y siguientes.

NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologas CATASTRFICAS.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

ACUERDOS 72 Y 74

ACUERDO 72 C.N.S.S.S.

Por medio del cual se define el Plan de

beneficios del Rgimen Subsidiado.

BENEFICIOS DEL POS-S

ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PROMOCIN Y EDUCACIN

Promover la salud integral en los nios, nias y adolescentes. Promover la salud sexual y reproductiva.

Promover la salud en la tercera edad.

Promover la convivencia pacfica, con nfasis en el mbito intrafamiliar.

ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PROMOCIN Y EDUCACIN

Desestimular la exposicin al tabaco, el alcohol y a las sustancia psicoactivas.
Promover las condiciones sanitarias en el ambienta intradomiciliario.

Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformacin de organizaciones de usuarios.

ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCIN SPECIFICA

Son de carcter obligatorio. Incluyen los insumos necesarios para su prestacin. Definidas en la Resolucin 0412 de 2000.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA DE PRIMER NIVEL Atencin integral mdica, odontolgica y de enfermera en todos los eventos, en forma intra o extramural, con tecnologa de baja complejidad.

RESOLUCIN 5261 DE 1994, artculos 91 al 103

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD

HOSPITAL LOS DOLORES

Internacin. Atencin por profesionales, tcnicos y auxiliares. Suministro de medicamentos y material mdico - quirrgico. Exmenes de laboratorio.

IPS

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD

Imgenes diagnsticas.
Derechos de hospitalizacin, ciruga y sala de partos.. Atencin del parto de bajo riesgo, vaginal o por cesrea. Ligadura de trompas de falopio.
Resolucin 5261 de 1994, artculos 103 y104.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III

Atencin integral en ginecoobstetricia y pediatria. Consulta de oftalmologa y optometra para menores de 20 aos y mayores de 60, incluyendo el suministro de monturas. Estrabismo para menores de 5 aos.

Cataratas en cualquier grupo de edad.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III

Atencin integral en traumatologa y ortopedia, en cualquier grupo de edad, incluyendo: Medicamentos y material mdico- quirrgico y de osteosntesis. Vendas de yeso. Realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de cualquier complejidad. Resolucin 5261 de 1994, artculo 68.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III

Atencin en Fisitra y terapia fsica para los casos traumatologa y ortopedia.
Prtesis. Ortsis.

Resolucin 5261 de 1994, artculo 12.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD

Patologas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. Menor de un ao en cualquier patologa.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD

Apendicectoma, colecistectoma o histerectoma por causa diferente al cncer. Traumatologa y Ortopedia. Estrabismo en menores de 5 aos. Cataratas en cualquier grupo de edad.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

ACUERDO 72 CNSSS.

ALTO COSTO

Patologas cardiacas, de aorta torxica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.
Patologas del Sistema Nervioso Central. Insuficiencia Renal. Gran Quemado.

ACUERDO 72 CNSSS.

ALTO COSTO Infeccin por VIH. Cncer. Reemplazo Articular parcial o total de cadera o rodilla. Unidad de Cuidados Intensivos desde el primer da.

ACUERDO 72 CNSSS.

TRASLADO DE PACIENTES
Alto Costo: incluye el traslado de pacientes a Niveles superiores de atencin. Urgencias: Traslado interinstitucional de pacientes a otros niveles de atencin, cuando medie la remisin de un profesional de la salud.

ACUERDO 72 CNSSS.

MEDICAMENTOS
Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS.

AYUDAS DIAGNSTICAS
Los exmenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiologa y ecografa definidos por nivel de complejidad en el MAPIPOS.

ACUERDO 72 CNSSS.

EXCEDENTES EN ATENCIN DE ACCIDENTES DE TRANSITO

Cuando el costo de la atencin supere 800 SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente estn contemplados en POS-S.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

La ARS pagar la atencin inicial de urgencias a la entidad pblica o privada que preste los servicios, an si esta no hace parte de su red, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto 2423 de 1996.

ACUERDO 74 C.N.S.S.S.

Por medio del cual se adiciona el plan

de beneficios Subsidiado.

del

Rgimen

ACUERDO 74 CNSSS.

BENEFICIOS
Atencin necesaria para la REHABILITACIN funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, incapacidad y/o minusvala, cualquiera que haya sido la patologa causante, de acuerdo a lo dispuesto en la Resolucin 5261 de 1994, Articulo 84. Suministro de Prtesis y Ortesis en sujecin al Articulo 12 del MAPIPOS,

ACUERDO 74 CNSSS.

Atencin ambulatoria y hospitalaria:

Inguinal.
HERNIORRAFIAS

Umbilical. Crural.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

ACUERDO 228

ACUERDO 228 DEL CNSSSS

POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

ACUERDO 260

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

Por el cual se define el rgimen de pagos

compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

CUOTAS MODERADORAS:
OBJETO:

Regular la utilizacin del servicio. Estimular el buen uso de los servicios de salud.

Para afiliados cotizantes y sus beneficiarios.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS

Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.

Unicamente para afiliados beneficiarios.

ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.

COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS:

EQUIDAD. INFORMACIN AL USUARIO. PRINCIPIOS APLICACIN GENERAL. NO SIMULTANIEDAD.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:

Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada. Formula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. Laboratorios ambulatoria. clnicos ordenados en forma

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:

Exmenes por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante.
Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin no obedezca, a juicio de un profesional de la salud, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran proteccin inmediata con servicios de salud.

ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.

Cobro de cuotas moderadoras:

No podr exigirse el pago anticipado como condicin para la atencin en urgencias.
No habr lugar al cobro en programas especiales para patologas especificas, cuando el usuario deba seguir un plan rutinario de control.

Se pagarn al momento de utilizacin de cada uno de los servicios en forma independiente.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS:

Servicios de promocin y prevencin.

Exentos

Programas de control atencin materno infantil

en

Programas en atencin de enfermedades transmisibles.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

COBRO DE COPAGOS:

Enfermedades catastrficas o de alto costo.

Exentos
Atencin inicial de urgencias.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

RGIMEN SUBSIDIADO:
Indigentes e indgenas: NO HAY COPAGOS. Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta, mximo por evento 1/4 SMMLV.

Mximo por ao 1/2 SMMLV.

Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la cuenta, mximo por evento 1/2 SMMLV. Mximo por ao 1 SMMLV.

INSTRUMENTOS

INSTRUMENTOS

PROGRAMA DE AUDITORIA

Descripcin del proceso lgico y secuencial de las actividades a desarrollar en la auditora de cuentas mdicas.

INSTRUMENTOS

PROGRAMA DE AUDITORIA
Contenido:

Justificacin. Objetivos: general y especficos. Secuencia,Actividad, Descripcin. Responsable. Cronograma.

INSTRUMENTOS

PAPELES DE TRABAJO
Acta de iniciacin. Relacin de facturas objetadas.

Formato para conciliacin de glosas.

Taller prctico para la elaboracin de instrumentos.

INSTRUMENTOS

PAPELES DE TRABAJO
FECHA

ACTA DE INICIACIN

MOTIVO TRMINOS OBSERVACIONES FIRMAS

SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA DE AUDITORA

INSTRUMENTOS

PAPELES DE TRABAJO
GLOSA POR PERTINENCIA MDICA
FECHA DE NOTIFICACIN DE LA GLOSA________________ ENTIDAD _____________ Vr FACTURA __________ FACTURA No _________________ Vr GLOSA_____________________

No H.C.________________

NOMBRE USUARIO____________

MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

NOMBRE DEL AUDITOR MDICO

FIRMA

INSTRUMENTOS

CONTROL DE EJECUCIN
Auditores s.a.
ENTIDAD: ANTICIPO: $ Periodo Vr Facturado CUADRO No DOS CONTROL DE EJECUCIN DEL CONTRATO VALOR: $ No CONTRATO.: VIGENCIA: AMORTIZACIN: $ Glosa Definitiva Amortizacin Otros descuentos Valor AvalDftivo

Se puede incluir otro tipo de informacin como porcentaje de glosas, fecha de radicacin de la facturacin, porcentajede ejecucin, etc.

INDICADORES

RECOMENDACIONES PARA DISEO Y EJECUCIN DE UN PROGRAMA DE AUDITORIA

ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE. CAPACITACIN DE AUDITORES. PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORA. CONSTRUCCIN DE PAPELES DE TRABAJO. RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIN OBJETO DE AUDITORA.

TALLER

DISEAR UN PROGRAMA DE AUDITORA DE CUENTAS MDICAS