Caso Clnico

Ficha de Identificacin
RPT Masculino 29 aos de edad. Catlico. Soltero. Peluquero en una esttica. O Rh(-)

Antecedentes Heredofamiliares
Padre fallecido 3 aos antes por EVC hemorrgico. Madre (57 aos) con DM tipo II con 12 aos de evolucin e HAS con 15 aos de evolucin. Hermanos Aparentemente sanos. Abuelos maternos fallecidos, abuelo por IAM y abuela por CaCU Abuelo paterno fallecido por DM II IRC y abuela materna viva con 72 aos de edad con DM II de 25 aos de evolucion.

Antecedentes No Patolgicos
Casa propia con todos los recursos en Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Bisexual, Promiscuidad( sin proteccin ocasional). No. De parejas sexuales desconocidas(numerosos 3 por mes) Relaciones genito-anales, genito-oral. Mala higiene personal. Se baa en promedio cada 23 das.

Antecedentes No Patolgicos
Usa ropa ajustada durante todo el dia, pantalones de mezclilla apretados; con cambio de ropa interior cada vez que se baa. Alcohlico. (10 o 11 cervezas cada 3 o 4 dias) desde los 13 aos de edad. Fumador activo (1 cajetilla diaria) desde los 15 aos de edad.

Antecedentes Patolgicos
Fue internado 2 aos antes por TCE secundario a un accidente automovilstico. Hace 3 meses fue internado por fiebre de origen desconocido y Edo. De deshidratacin severa. Durante su estancia se le aplico una sonda foley.

Padecimiento Actual
Paciente que se presenta a urgencias el da Domingo 17 de febrero a las 20.00 hrs. por cuadro febril, mal estado general y dolor perianal.

Padecimiento Actual
Fiebre de 38.9c, de aparicin sbita que inicio el da sbado en la maana, de carcter remitente que segn su madre suba y bajaba pero no llegaba a bajar de 37c.; por lo que le administra 500mg de paracetamol; con la cual no cedi. La fiebre se acompaa de ataque al estado general, escalofros, astenia y adinamia. La fiebre continua hasta la fecha, con una evolucin continua.

El dolor perianal es un dolor vivo, un dolor fuerte; con una escala subjetiva del dolor de 7. Que inicia el da viernes en la tarde, como una sensacin de incomodidad leve y un dolor difuso suprapubico, que continuo durante toda la noche y que alcanzo su mxima intensidad el da sbado al medioda. Un dolor presente en el rea perineal que se irradia hacia el escroto y testculo, que se exacerba cuando se sienta y al caminar. El dolor continua hasta la fecha en que llega al hospital. El dolor se acompaa con sntomas obstructivos urinarios y frecuentemente aparece dolor terminal al orinar (estranguria).

Padecimiento Actual
Su nictamero normal (antes del da viernes), es de 5 veces en el da y una vez en la noche. (en las ocasiones en que no tomaba bebidas alcohlicas. Presenta polaquiria que se presenta el da viernes en la noche en la cual se vio obligado a despertarse para ir al bao un mnimo de 7 veces durante toda la noche y durante el da mas de 15 veces, tomo aproximadamente 1 litro de agua durante todo el da. Durante mas de la mitad de sus micciones presento interrupciones del chorro as necesidad de pujar (aunque aumentaba el dolor) para vaciar su vejiga cosa que no suceda, adems de mancharse durante sus micciones.

Padecimiento Actual
Usualmente despus de orinar tenia tenesmo vesical y ha emitido gotas purulentas al final de la miccin. Tambin ha presentado urgencias miccional en donde logra llegar al bao. Y un dolor terminal al orinar (estranguria) que se asocia a las emisiones de gotas purulentas y dolor que se irradia hacia el escroto. No refiere hematuria No refiere haber tenido estos sntomas antes del da viernes. No refiere haber tenido dolor durante sus eyaculaciones pero la ultima relacin sexual fue hace aproximadamente 5 das.

Temp. 39.2 FR: 25 rpm FC: 95 lpm PA: 110/70mmHg Peso: 112 Kg. Talla: 1.83 mts.

Exploracin Fsica

Se presenta paciente masculino en estado de alerta pero desorientado, con estado de somnolencia con escala de coma Glasgow de 14 puntos. Presenta fascies hipocraticas. Llega a consulta acompaado de su madre, pero llega caminando. A la exploracin dirigida, Se observa abdomen blando globoso a expensas de tejido subcutneo, simtrico sin alteraciones, con reflejos abdominales presentes pero hipersensibilidad al tacto.

Exploracin Fsica
A la auscultacin se percibe ruidos peristlticos presentes pero atenuados, disminuidos en frecuencia y aumentados en duracin en fosa iliaca derecha. (3/min. Aproximadamente). A la palpacin en el hipogstrico presenta dolor suprapubico a la palpacin profunda, es posible palpar globo vesical (retencin urinaria). No presenta dolor en puntos renales y es negativo a la puo-percusin. Al examinar y explorar genitales externos es posible observar un leve eritema en rea peri anal con hipersensibilidad dolorosa e incomodidad, dolor al solo tacto superficial de los genitales y ano. A el tanto rectal, el tono anal esta preservado pero hiperreactivo con una prstata de dimensiones aproximadas de 2cm de ancho y 4cm de longitud; por lo que se considera una prstata inflamada caliente al tacto, inmvil, lisa, esponjosa con preservacin del surco medio, y sin ndulos pero dolorosa al tacto superficial y una incomodidad y aumento del dolor del paciente.

Cul es tu principal diagnostico y que estudios de laboratorios pediras?

Cul de los siguientes es la causa de la sepsis ms probable?

a)Pielonefritis b)Prostatitis Crnica. c)Prostatatitis Aguda d)Cistitis

 Cul es la etiologa ms probable?

a)Enterococcus faecalis b)Pseudomonas aeruginosa c)Proteus mirabilis d)Staphilococus aureus e)Escherichia coli

Prostatitis. Etiologa
GRAM(-) enterobacterias
Escherichia coli (65-80 %) Pseudomonas spp, Klebsiella, Proteus spp., Serratia spp. (10-15%)

GRAM (+)
Enterococcus faecalis (5-10%) Staphylococcus aureus (raro, casos nosocomiales)

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (raros)

NO diferencias significativas enlos casos prostatitis bacterianas agudas y crnicas

Cul

de las siguientes actuaciones realizara para facilitar el diagnstico?

a) b) c) d)

e)

Determinacin de PSA Urocultivo Ecografa reno-vesico-prosttica Estudio de secrecin prosttico Todas estn indicadas

Biometra Hematica
Hb: 14g/dL Hct: 40% Leucocitos: 22,000mil/mm3 Segmentados 60% Bandas 20% Linfocitos 30% Eosinfilos 3% Basfilos 0.5% Plaquetas: 300,000/mm3

Qumica Sangunea

Glucosa: 90mg/dL Urea: 60mg/dL BUN: 28mg/dL Creatinina: 1.2mg/dL Colesterol: 255 mg/dL TGL: 300mg/dL

Examen General de Orina

Orina: Amarillo Oscuro-turbio. Densidad: 1.030 Protenas: + pH: 4.5 Glucosa: (-) Hemoglobina: (-) Leucocitos: 15x/campo Bacterias: 20x/campo Nitritos: (+)

 Qu tratamiento es el ms adecuado?
a) Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 horas (VO), 28 das b) Amoxicilina 500 mg/8 horas (VO), 28 das c) Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (VO), 28 das d) Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

Antibioterapia en Prostatitis Aguda

Prostatitis agudas no complicadas
Tratamiento antibitico emprico de eleccin Alternativa:

Eleccin: Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 das.

Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) levofloxacino: 500 mg/d, 28 das

TMP-SMX 160/800 mg/12 h (VO), 28 das

Prostatitis agudas complicadas: Remisin al hospital Cefalosporinas 3 G de amplio espectro

Ceftriaxona 1 g / da IV/IM Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV

Ampicilina (2g/6h IV)

Gentamicina 240 mg/d IV 3-5 primeros das

El tratamiento hospitalario ser siempre acorde con cultivo y antibiograma

Penetracin en tejido prosttico de antimicrobianos

Antibitico Fluorquinolonas* TMP y TMP/SMX Doxiciclina Metronidazol Eritromicina Nitrofurantona Tetraciclina SMX Betalactmicos Aminoglicsidos Concentracin Plasma/prstata >100% >100% 60-70% 50-60% 30-50% 15-25% 15-20% 10-35% 10-25% 10-15%

*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

Gua Clnica de infecciones urolgicas, Asociacin Espaola de Urologa

Prostatitis. Clasificacin
National Institutes of Health (NIH). 1995
Prostatitis Aguda Bacteriana Prostatitis Crnica Bacteriana

Categora
I (2-5%) II (2-5%)

Definicin
Infeccin Aguda de la Prstata, habitualmente se suele identificar un uropatgeno como microorganismo causal Infeccin recurrente de la prstata con identificacin microbiolgica de bacterias en urocultivo y/o secrecin prosttica .Son episodios repetitivos de exacerbacin aguda de la prostatitis con periodos asintomticos Prostatitis crnica abacteriana dolor plvico crnico sin identificacin bacteriolgica de infeccin Sndrome doloroso crnico con demostracin de leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina postmasaje prosttico Sndrome doloroso crnico sin con demostracin de leucocitos en muestras tras masaje. (Prostatodinia) Prostatitis Inflamatoria Asintomtica (No sintomatologa. Detectada en biopsia prosttica o presencia de leucocitos en secrecin prosttica o semen por otros estudios)

Sndrome del Dolor Plvico Crnico (> 3m)

III (90-95%) IIIa (40-65%) IIIb (20-40%) IV

Con Inflamacin

Sin Inflamacin

Prostatitis crnica asintomtica prostatitis histolgica

La clasificacin de los NIH se basa en los resultados de los cultivos de localizacin de los cuatro vasos de Meares-Stamey. Recogida secuencial de orina y secreciones prostticas, antes-durante y despus del masaje. Las secreciones prostticas tras masaje se consideran positivas si se produce un aumento de 10 veces el recuento de uropatgenos
Uretra Vejiga

Masaje prosttico Vigoroso (1 min)

Postmasaje

4 Vasos

Pre-M

Post-M
Muestra proattica (postmasaje) Cultivo Leucocitos No recomendado + + 0 + 0 0

2 Vasos
NIH (1995) Clase I Clase II Clase IIIa Clase IIIb Orina vesical (pre-masaje) Cultivo Leucocitos + + 0 0 0 0 0 0

Caractersticas Cuadro clnico

Aguda Bacteriana

Crnica Bacteriana

Crnica abacteriana Inflamatoria No inflamatoria

Infeccin aguda con Infeccin Disconfort genitourinario sntomas locales intermitente y crnico. Incluye sntomas (disuria, polaquiuria, recurrente. locales (dolor plvico ,sntomas dolor suprapbico, Con sntomas miccionales y sntomas plvico y/o perineal) locales intermitentes eyaculatorios. y sntomas (disuria, No identificacin de sistmicos (fiebre, polaquiuria, uroptogeno responsable en escalofros, MEG) eyaculodinia, orina vesical ni secrecin hemospermia, dolor prosttica postmasaje prosttico y suprapbico, plvico, perineal) 30-60 aos 50-80 aos 30-50 aos 30-40 aos

Edad

Tacto Rectal
Orina vesical

Dolor, calor
Piuria, bacteriuria

Aumentada de tamao
Variable

Variable
No alteracin

Normal
No alteracin

Secrecin prosttica tras masaje

Respuesta Antibitico

Prueba contraindicada
Rpida

Leucocitos Cultivo (+)

Lenta

Leucocitos Cultivo (-)

Ocasional

Raros leucos Cultivo (-)

No

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-ndice ligero: 0-10 puntos. - ndice moderado: 11-21 puntos. - ndice severo: 21-30 puntos. - ndice muy severo: 3143 puntos.

Actuaciones recomendadas en el diagnstico Historia Cuestionario NIH-CPS Examen fsico Urocultivo (orina espontnea) Prueba de orina de Meares y Stamey (4 vasos) o de los dos vasos (pre/postmasaje) Anlisis de semen (PMN y cultivo) Estudios urodinmicos

Prostatitis aguda Obligatorio No se recomienda Obligatorio Obligatorio No se recomienda

Prostatitis Crnicas Bacterina Abacterianas Obligatorio Obligatorio No se recomienda Recomendado Obligatorio Obligatorio Obligatorio Recomendado Recomendado Recomendado

No se recomienda No se recomienda

No se recomienda Opcional Si sntomas de vaciado No se recomienda No se recomienda No se recomienda No se recomienda

No se recomienda Opcional No se recomienda No se recomienda No se recomienda Opcional Si trastornos mentales

PSA srico No se recomienda Pruebas de imagen de rutina de No se recomienda la prstata Sospecha de absceso Cistoscopia No se recomienda Evaluacin psicolgica en No se recomienda pacientes seleccionados

Cuestionario NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): validado para cuantificarla intensidad del dolor plvico crnico
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Actuaciones tratamiento Antibioterapia

Prostatitis aguda

Alfabloqueantes

AINE 5-ARI

SI (4 semanas) Curacin sin secuelas 10% RAO 12% recadas NO Solo si presenta sntomas Podra justificarse en Considerar en fase aguda de vaciado sntomas ms severos (6con obstruccin. 12 semanas). Fenoxibenzamina Respuesta parcial Alfuzosin Tratamiento sintomtico En ocasiones Respuesta parcial Respuesta parcial en pacientes ancianos con obstruccin No ha demostrado beneficio. Podra justificarse en sntomas ms severos

Prostatitis Crnicas Bacterina Abacteriana SI (4-6 semanas) No 60-80% curaciones

Ejercicios del suelo plvico

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Bibliografa
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