Está en la página 1de 97

ANOREXIA: UNA PATOLOGIA DEL DESARROLLO

Dra Patricia Cordella

COMER

es

un

ACTO DE CONTACTO

-Con mi cuerpo -Con mi cuidador -Con otras biologas del mundo Comer es una accion que CONECTA

NIVELES IMPLICADOS

Trastornos de Alimentacin
INDIVIDUALES

CULTURALES

Trastornos de Alimentacin

RELACIONALES

FISOLOGICOS

Equipo Trastornos de Alimentacin

terapeuta

Psiquiatra

Experto en Nutricion

Si no como ,me muero

Si me haces comer , me mato

Cmo se construye durante el desarrollo esta paradoja?

cmo solucionar esta paradoja?

cmo salir de ah?

A QUE LE LLAMAMOS TRASTORNO DE ALIMENTACION?

CLINICA TRASTORNOS DEL COMER


Caractersticas i m c( p:t2) Mortalidad Prevalencia Alteraciones menstruales Conciencia de alteracin Antecedentes Familiares OBESIDAD >30 BULIMIA fluctuante ANOREXIA <17..5 10-15% 0.5-3% +++ ---

10-22% +

1- 4% + ++

+++

++

Miedo a subir de peso

---

++

+++

Alteracin imagen corporal

+++

++

+++
Dra Patricia Cordella

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ANOREXIA (DSMIV)

CRITERIOS DIAGNOSTICO BULIMIA ( DSMIV)

1-Temor a subir de peso 2-Alteracin de la imagen corporal 3-Baja de peso <85% 1-Atracones recurrentes (2v x s x 3m) 2-PURGA 3-AUTOEVALUACION basada en la figura y el peso

4-Amenorrea ( 3 ciclos)

Dra Patricia Cordella

El DSM IV por lo tanto clasifica 1- Anorexia a. Tipo restrictiva b.Tipo compulsivo/purgativo

2-Bulimia a. Purgativa b. Bulimia no purgativa

3- Trast. De alimentacin no especificado

Los signos visibles para tener en cuenta son: Falta de conciencia de la enfermedad (se niega tener algn problema con la alimentacin), los argumentos ms escuchados son "soy vegetariano", "no tengo hambre", "ya com afuera de casa". * Baja ingesta de comidas o dietas severas (comer una manzana en todo el da o reemplazando comidas) * Prdida pronunciada de peso en corto tiempo.

* Rituales con la comida: conteo de caloras, desmenuzar la comida en porciones pequeas, preparar comidas para terceros pero rehusarse a comerlas.
* Intenso temor (terror) a engordar. * Mantener el peso corporal por debajo de los valores normales.

Los signos visibles para tener en cuenta son: Trastornos de la auto-percepcin del tamao corporal (imagen del cuerpo) y de los estados afectivos internos y viscerales, tales como los signos de apetito. * Falta de menstruacin en la mujer sin causa fisiolgica conocida. * Palidez, excesiva sensibilidad al fro, debilidad y mareos. * Temor a verse obligado a comer en pblico, evitan ir a fiestas o reuniones sociales donde hay comidas. * Exceso de gimnasia o deportes. * Esconder el cuerpo mediante el uso de ropa holgada, o negarse a usar traje de bao por vergenza a mostrarse. * Uso de laxantes y diurticos. Abuso de productos Diet o Light * Se sienten "el patito feo", inseguridad sobre s mismos. * Autoexigencia y perfeccionismo. * Cada del cabello. * Prdida del esmalte dentario o inflamacin de encas

Yo me veo como me siento: mal

Me imagino que si como voy a estar as de gorda y descontrolada

Tengo que botar esas caloras que me hicieron comer

Todos me ven y me critican como lo hago yo conmigo

La comida me ocupa mucho tiempo en mi fantasa

No solo peso mi cuerpo tambin mi autoestima


Mi bienestar psicolgico depende de este nmero

DIAGNOSTICOS DE TRASTORNOS DEL COMER Una solucin... dos sindromes

ANOREXIA

CUADROS ALIMENTARIOS ATIPICOS Sindromes parciales cuadros residuales cuadros crnicos cuadros de la infancia

BULIMIA

cuadros prepuberales
cuadros tardos cuadros postparto cuadros postmenopausicos
Dra Patricia Cordella

OTROS CUADROS DE LA PATOLOGIA DEL COMER Y LA IMAGEN

Anorexia atltica (el ejercitar obligatorio)

Desorden dismrfico del cuerpo (bigorexia)


Ortorexia (comer el alimento correcto) Sndrome del comedor nocturno Sndrome de rumiacin Sndrome de Gurmet ( raro) Sndrome de Prader-Willi Pica Sndrome cclico el vomitar Masticar y escupir

Dra Patricia Cordella

ser solo un problema de belleza? De imagen? El deseo de ser otra...a travs de la imagen? Ser tanta la frustracin?

Maria Jos tiene 9 aos y consulta por sugerencia de su to, pediatra.

Ha bajado de peso desde marzo a la fecha ( 7 kilos) y ha decidido NO COMER, los padres le piden que se alimente, ella se niega a hacerlo.

Evaluacin siquitrica. Al examen : Nia muy delgada, no mira ni saluda al ingreso de la consulta. Contesta algunas preguntas en forma monosilbica y casi inaudible No busca a los padres para ser ayudada No intenta hacer contacto con adulto Est al centro de ambos padres: rgida y oponindose a la situacin

Los padres: Edad 35 aos.

Ambos abiertos, simpticos al contacto.


Padre , trabaja en proyectos fuera de la casa por meses, est ansioso y metaboliza hablando y entregando una serie de significados a la conducta anorxica a travs del RECHAZO que l ha evidenciado de la madre por la hija Todo empez cuando no la quisiste poner al pecho.porque dijiste que no te gustaba La Madre, duea de casa, no me gusta esto de ser madre, mucha responsabilidad

Ambos tienen una mascota, un perro y una gata. El perro est en prioridad uno en esta familia (padre) eso est mal.

El perro no alega, no habla y me obedece( madre)


Ambos moriramos sin nuestro animal. Ella no puede tener uno porque yo no se lo voy a cuidar (Madre)

Dinmica del rechazo y la desconfirmacin Como puede esto producir enfermedad?

Como llega a ser un TAL?

EL PROCESO ANORECTICO

EL MODELO DE

LAS

CINCO

FASES

LA CONFIGURACION DE LA PATOLOGIA
Dra Patricia Cordella

COMO SE DECIDE VOLUNTARIOSAMENTE


DEJAR DE COMER HASTA Y ESTAR EN RIESGO VITAL ADEMS SENTIRSE

MUY BIEN CON ESTO?

DESARROLLO DE LA SOLUCION ANORECTICA

FASE 1 : LA BAJA DE PESO


FASE 2 : EL RE-CONOCIMIENTO FASE 3 : LA PROTESTA RELACIONAL FASE 4 : LA PROTESTA DEL CUERPO FASE 5 : LA PROTESTA PSIQUICA

Todo comenz cuando decid estar bien conmigo. Entonces dije: voy a ganar amigos por la facha. Me puse a dieta y baj de peso. Luego me obsesion con la idea de mi facha y empec a no comer y a hacer mucho ejercicio...

(Macarena segunda sesin familiar)

FASE 1: LA BAJA DE PESO


-DESDE EL DEBER Indicacin mdica

Dieta , Enfermedad
-DESDE EL DESEO DE SEDUCCION -DESDE EL DESEO DE PERTENENCIA

cmo administro este cuerpo de mujer?

FASE 2 : PUEDO SER

RE- CONOCIDA

LA IMAGEN A CARGO DE LA REGULACION DEL ANIMO , LA ANGUSTIA

AUMENTO DE LA AUTOESTIMA

ACTOS Y SENSACIONES DE INDEPENDENCIA

Mi imagen est ligada al comer

NARRATIVAS DEL CUERPO

CUERPO FISIOLOGICO

El reordenamiento hormonal

CUERPO ESCENICO

Imgenes congruente con ideales

Aparece en patologas CUERPO TECNIFICADO

CUERPO EROGENO Reprimido o negado

EFECTOS DEL AYUNO


Alerta fisiolgica con activacin de mecanismos de stress Disminucin de la necesidad de alimentos Aumento de la necesidad de movimiento Aumento del tono muscular Aumento de la velocidad de procesamiento cognitivo Aumento de la percepcin y revisin del entorno Eyeccin de la emocionalidad (incremento procesos inhibitorios)

MODO FISIOLOGICO :

SOBREVIVENCIA

PRE-REPRODUCTIVA

Ya s como sentirme libre de angustia!


Solo tengo que dejar de desear COMER!

Estar viva aunque me muera!

Yo s

lo que como

Yo decido lo que entra a mi sistema digestivo Yo controlo mis asuntos

Yo puedo tomar una decisin y seguirla en contra de todos Yo disiento de mis cuidadores

MARITE , 26 AOS, PROFESIONAL


Estudia en Santiago , sus padres en provincia. Llega hermano estudia carrera tcnica. Historia de docilidad, buena alumna. A los 15 aos se muere pololo de accidente Familia aglutinada Segunda hermana de tres mujeres. BULIMIANOREXIA CRONICA

Supongo que para la gente siempre fui flaca y es que como se sabe en general nunca fui buena para comer. La Flaca, si ,pero flaca con formas como diran algunos.
Ideal hubiera sido que las cosas siguieran igual, pero como ya es de conocimiento pblico los Trastornos de Alimentacin llegaron a mi vida y con ello los sube y baja de peso caractersticas. Durante estos seis aos he pasado dos veces por sentirme realmente gorda, eso de no soportar ver las mejillas gordas, las piernas mucho mas gruesas, esa especie de papada que tanto me molest. Para mi era tanto que mis compaeras eran los buzos y no haba espacio para otro tipo de ropa. El estar flaca me da animo en general porque no soporto sentir rollos en mi cuerpo o al sentarme y sentir el rollo del estomago. Hoy por segunda vez estoy mas flaca que nunca, como dice la gente, creo que yo no lo noto al nivel que ellos lo hacen aunque si se que ya no tengo el rollo lateral que tanto nos molesta a las mujeres. Que ya no soy la pechugona que era antes, lo que es bueno, pero sin embargo, ya no tengo trasero que rellenar los pantalones y por lo tanto vi en una foto mi cabeza y mis ojos parecen no calzar con mi cuerpo. Lo peor de todo es que a veces pareca como enferma.

La patologa del desarrollo

FASE 3 :

La protesta relacional

De qu forma la familia ha ayudado en trnsito del ser cuidado a cuidarse ?

Cmo ayuda en el proceso de soltar versus el de abrazar?


hay zonas de bloqueo afectivo? Necesito ser YO en MI

qu est fallando en el proceso de individuacin (maduracin )? cmo se llega de la dependencia absoluta de un lactante a la independencia de un adulto individuado? Hay diversas teoras que lo explican una de ellas es la del apego y su relacin con el neurodesarrollo

EL PROCESO DE ATRAPE RELACIONAL


Amar es resonar juntos. Sabernos

infancia

E
Receptores empticos

La construccin de la sobreempata durante el desarrollo


Cuerpo en resonancia permanente con: la madre - el padre - la relacin de ambos

ANGUSTIA

Confusin de percepciones

EL PROCESO DE ATRAPE RELACIONAL


CAMBIO VITAL: distancia figura de apego, Adolescencia, embarazo,muerte cercana,separacin de los padres, separacin de hermano , crisis familiar,postparto, menopausia

Angustia depresin confusin

VACIO

AUSENCIA

Receptores empticos

disminucin . AUTOESTIMA

La decisin de solucin

EL PROCESO DEL DESATRAPE VIA AYUNO

Receptores empticos AYUNO IMAGEN-CUERPOS

A. Tono cortical
YO PUEDO

Aumento. nimo

Aumento. autoestima

Regulacin de la angustia

MUNDO INTERNO EMBARAZADO

La madre El padre La relacin entre ambos La comida El peso Los rituales Todo lo ocupas t, todo lo ocupas

Qu nos hace pensar que el desarrollo mental (cerebrorelaciones) no anda bien? -La asociacin de anorexia con historias de duelos en la familia -La asociacin de anorexia con depresin( de la paciente o de su familia ) -La asociacin de anorexia con angustia -La asociacin con trastornos de personalidad que implican mal manejo de los sistemas que regulan la angustia desde pequeo

Depresin en muestra estudiada

Tra. Bipolar Distimia 2% 7% sin Dep 9%

D.Leve 19%

D.Severa 17%

D.moderada 46%

Total de depresin : 82%

Edad de la muestra estudiada

<12 a 2% >18 a 43%

12 a 15 24%

15 a 18 31%

55% de pacientes estudiadas est en un rango etario entre 12 y 18 aos

Tipos de trastorno de alimentacin en muestra estudiada

B 30%

R 50% RB 20%

RB

B
Dra Patricia Cordella

Edad y tipo de TAL n 54


13

>18

5 5

15 a 18

4 10

tipo TAL

12 a 15

2 10

<12 a

0 1

10

12

14

edad en aos R RB B
Dra Patricia Cordella

Relacin de la muestra estudiada con el programa

derivada 6% suspende 11%

evaluada 11%

alta 13%

pasiva 7%

activa 52%

Dra Patricia Cordella

tipo de depresin y tipo de trastorno de alimentacin

S/D BIP DIS DS DM DL


0% 20%
3 0 1

13

40% restrictivas

60% rest-bulim bulimicas

80%

100%

Las pacientes bipolares en esta muestra son emticas


La depresin severa se presenta en cualquiera de los trastornos La paciente bulmica de la muestra tiene siempre alteraciones del nimo
Dra Patricia Cordella

Tipos de familias en muestra estudiada

Reconstituida 15%

Uniparental 19%

Nuclear 66%

Comisin nacional de la familia 1994: nuclear biparental 59.5% Monoparental 8,6% Otros 31,9%
Dra Patricia Cordella

Tiempo de evolucin de la enfermedad al ingreso al programa

11% 17%

4% 38%

30%

66% de la muestra consulta antes del ao de evolucin de la patologa

<6m

6m 1 a

1a 3a

3a 5a

>5a
Dra Patricia Cordella

menstruacin y adhesin al programa

30 25 20 9 15 10 5 0 7

0 3

12
0

5
al ac

4
pas a i

0
ev n

2
der

0 1

0 4

1
sus

Las pacientes en amenorrea tienden a permanecer en Tratamiento


Dra Patricia Cordella

DUELOS
Sp Sh Dfa Ep

REGISTRADOS

:Separacin de padres :Separacin de hermano :Distancia de la figura de apego :Enfermedad de los padres

Fr A :Fracaso Acadmico
M :Muerte

S / A :Sin Antecedentes

EL FALLO VINCULAR

VINCULO LOGRADO: mltiples conexiones con sistemas de memoria, motivacionalesinhibitorios / excitatorios que se ACTIVAN EN RELACION A OTRO
PATRON ORGANIZADO EN CAMPO VINCULAR

VINCULO NO LOGRADO O PARCIAL : escasas conexiones con sistemas motivacionales ,inhibitorios / angustia en RELACION A OTRO
PATRON DESORGANIZADO EN CAMPO VINCULAR Dra Patricia Cordella

VINCULO SANOAUTONOMO

VINCULO PARCIAL CON SOLUCION ANORECTICA _ _ _ _ _

control
imagen _ _ _ _ ___ _ ___

peso

EL PROCESO VINCULAR CREARA DOS SISTEMAS REGULATORIOS DE LOS ESTADOS DISFORICOS

EL SISTEMA DE AUTOREGULACION ( YO)

EL SISTEMA DE REGULACION RELACIONAL O INTERACTIVA ( CON OTROS)

FASE 4 :LA PROTESTA DEL CUERPO


Disminucin de las funciones corporales:

-alteraciones del apetito


-alteraciones menstruales -alteraciones del metabolismo basal -alteraciones de las funciones vegetativas:

corazn- intestinoestmago-

FASE 5 : La protesta de la PSIQUIS Focalizacin estrecha de la vida psquica: -Un pensamiento: -Un deseo: -Un objetivo : el peso el peso el peso

-Un conflicto:

el peso

Dra Patricia Cordella

El proceso anorctico
F1
F2 La baja de peso Puedo ser reconocida cultura individuo T. individual

F3

La protesta relacional

relaciones

T.familiar
Consulta Nutri Hospital Gral

F4 F5
Dra Patricia Cordella

La protesta del cuerpo

fisiologa

La protesta de la psiquis comorbilidades Hospital psiquitrico

FEBRERO AO UNO Llamada perdida de la mama. Me informa que viaja maana a Iquique, por negocios, dice. Vuelve el martes .Ella es de antologa, dice viajo, como si eso no implicara a nadie mas que a ella. Y mis hermanos? Y mi pap? En fin, el asunto es de una dimensin estructural. Mi propio asunto : Asunto Peso corporal : 52 kilos. Diagnstico Fatal. O te cuidas o sers una bola de grasa cerdosa. Decide de una vez no comer. Asunto obsesiones: Pegada. La idea de adelgazar ah como chaqueta amarilla en asado. Asunto acadmico: Quiero leer a la Wolf y hacer un cruce con Freud o alguno de sus seguidores... O instalarla en pleno siglo XXI. Es una figura hechizante. Es su ritmo , largo que te deja sin aliento. Asunto salud : Tengo una frula en mi mano, sea gnero amarrado y pegado con velcro. De tanto tocar guitarra el ligamento de la mueca cag. Asunto emocional: Pena y pena, se me aprieta el pecho, me duele el brazo , el hombro y las costillas. Puras ganas de llorar y no s bien cual es la razn. Son como muchas razones enredadas. Nido que no anida. Llorar no me sirve, pero quiero llorar y muchsimo. Ayer mi mama estaba en la pieza. Tena mucha de esta pena. Ojal hubiera podido pedirle ayuda, o mejor an un abrazo, un te necesito a ver que se te ocurre a ti para que yo sienta que ests conmigo, pero, no, nada. Me call como siempre y sonre. Todo bien mami, no te preocupes por mi.

Vi una pelcula que me hizo llorar. La vida de la hija era un fracaso. Looser como yo. Tambin fantaseaba en como matarse. Tambin senta que ella estaba enamorada , pero l no. Su vida era un desastre. Se le ocurrieron diversas formas de quitarse la vida: dejar que varios gatos la araaran y contraer una enfermedad mortal; tener relaciones con un sidoso ( no, deca es muy largo). Yo me quiero morir Right now!! Bueno pasaban diversas cosas que la hacan pensar que la vida vala la pena, y adivinen que sigue. Yes!! Se abuenaba con mami, papi, novio y amigas yThe end was very happy. Me la llor entera bien despacito. Supongo que no me gusta exhibir los dramas . El teatro domstico no va conmigo. Siento que la muerte me acompaa a todos lados, se para conmigo en la cola del supermercado, entra a la cabina de telfono de la universidad, me ciega la memoria en las pruebas. Duerme aqu mismito a los pies de mi cama, ovillada. Formas de morir: Qumica: sobredosis de medicamentomi mama tiene por montonesdisponible Fsico-hidrulica: cortarse las venas a lo largo y desangrarsenecesita tip top gruesono tengo Fsica-elica: Ahogarse, ahorcarseen fin cortar suministro de airecordel gruesono hay en la casa. Ahora, si me preguntan quieres morir? Wau que miedo, mejor no. Pero, por otra parte, como le libero de la angustia? de mis obsesiones? de esta pena que todo lo enturbia?.

Todo esto ha de tener nombres, denotaciones y tratamientos. Para eso los clnicos han estudiado sicopatologa. Supongo que tendrn buenas explicaciones, que por supuesto no me servirn para salir de este enredo. Capaz que termine yendo al psiclogo o al psiquiatra. que me harn? Yo no quiero que me den antidepresivos y que me disfracen la realidad. La realidad enaltece, te hace real . Una realeza que te corona el duelo. Creo que nada es como lo que contaron que era. O lo imagin? Una vez escuch en una pelcula que en la escena final el psicpata se justificabaes que me mintieronel polica le deca: Y? a todos nos mintieron. La infancia es una gran mentira, hacerse adulto es salir de ah sin resentimiento. Sigo sin querer quererme, este fondo ser difcil de cambiar. Las personas no me interesan, ni siquiera cuando son personajes de una novela. Tampoco las cosas. Mi pieza est fea y no me dan las ganas para arreglarla. Hace aos pensaba que algn da la pintara a mi gusto. Ahora no tengo gusto por nada. Habr una pastilla milagrosa? Como el soma de Huxley, en el mundo feliz? No. No creo en eso, aunque estoy consciente, lo le por ah que no querer recurrir a expertos en salud mental es una defensa ( y de las baratas) Me encantara poder hablar con alguien, pero no s como. Soy una intil. A mi no me funciona ni el corazn ni la cabeza. En verdad del cuerpo entero, alma incluida no me funciona. Oye, aqu va un recado .de la parte tuya que an te quiereolvida la comida.

Ja! Pero si ests gorda. !! Sobre los 50 est gorda!! El abrigo, disimula, pro y qu con el el bikini y la mini.. Adems de fea, gorda, eres una combinacin fatal. Sin facha no vas a tener nada: ni amigos, trabajo, relaciones. Cmo te vendes sin envase? Y adems que no te gusta andar a la moda. Fea y fashion? No. A Lo feo nadie se quiere acercar por triste. Y si fuera contagioso? Locura de hoy: con las tijeras, me cort el pelo a machetotes. En serio. Me lo cort harto. Para ser precisa: hasta hoy en la tarde me tapaba las pechugas, ahora las deja asomarse, me llega justo arriba. Bueno qued mas largo de un lado, pero pasa, detalles del acto, gajes del oficio. El lunes me lo tio rojo. Me aburr de no tener color alguno en mi cabeza, empecemos por el pelo, no crees? Jueves 14 Octubre Mi pelo es rojo como mi sangre, casi. Este es mi cambio, el resto idem. Gorda, escondo el bikini. Me vieran las piernas, enormes/! Demasiada carne colgando de los huesos. Ojal pudiera dejar de comer, pero cada vez que pienso me entran ansiedades. Quiero arrendar un dvd que me recomendaron Solas ( una amiga , me cach)

Jueves 21 Octubre Tengo pena, la vida me cansa. Lloro despacio y tranquila. Llorar se ha convertido en un hbito, como lavarse los dientes despus de comer, lloro despus de vivir. Como despachar tanto asunto? Habra que pensar y actuar y algo me frena. Hoy una tipa de mechones morados me atropello en el metro y no se disculp. El da esta gris, pesado como yo , se sentir tambin feo y gordo como yo? En comunicacin me entregaron la prueba, bien Correcciones idiotas. Jueves 28 octubre Mi adolescencia fue un desastre y ahora, en cuarto de universidad voy por las mismas. Parece que no soluciononi siquiera s que tengo que solucionar, pero que estoy trancada, estoy. Lloro, mojo la cama, los ojos me quedan hinchados, la cara colorada y vuelvo a repetir sin salir de esta rosca maldita. Primero medio, borrado. Creo que fue el ao que me indispuse por primera vez. Al ao siguiente, mir todo el tiempo por la ventana para afuera. Ms deprimida que no habiendo. Tercero, negro-negro. Hubo viaje de estudios y no pude pasarla bien, ya estaba en mis primeras incursiones con el tema come-maltratate. En cuarto medio, en pleno tema. La graduacin fue sin prncipe consorte. El vestido se lo ped prestado a prima, que me lo pas sucio y as no mas fui.

En la U. pretend empezar de cero, siempre es una oportunidad no ser la que se es, en los grupos. Poder construirse una identidad nueva. Dije, voy a hacer buena onda, ligera , despreocupada y alegre. Todos se la han credo hasta hoy. Si supierandetrs hay una gorda maldita que no la dejo salir de la pieza por vergenza, por orgullo, por castigo. Ni mis papas saben que paso la mayor parte del fin de semana en mi pieza, noches de viernes y sbado sola porque no tengo con quien salir. Me da mucha vergenza que me vean, como yo me veo. Tras esta fachada independiente , en verdad lo que quiero es una madre pegajosa, hostigosa, melosa, pura sacarosa para mi. Que fuera tan cariosa como para decirle: deja de molestarme, es mi vida. Este puto mundo est hecho para funcionar de a dos. Y adems cualquier padre suea con llevar a su hija del brazo al altar. Yo soy la nica mujer de cinco hermanos, y la mayor. Tal vez por eso mas madre que hija. Quiero ser hija!!!! solo responde un eco en esta caverna As descubro que el tiempo ha pasado para todo, especialmente para la tecnologa, menos para m que sigo como en primero medio, y eso que estoy por recibirme de sociloga!! Cambia, muta desarma, todo para rearmarse el mundo entero y en cambio yo, en tiempo ltico.

Jueves 18 noviembreTuve una pelea gigantesca con mi mama. Me siento muy culpable. Nos gritamos de todo y no nos hablamos por varios das. Revent y le dije lo mal que la pasaba deprimida. Que le menta cuando sonrea y deca que nada malo ocurra. Primero me sent aliviada, pero despus, culpa, culpa como si hubiera hecho un pecado tremendo. Y sensacin de estar al descubierto. Ahora ella no volver a mirarme como algo transparente, ser un ente viviente, pensante y sobretodo sintiente. Qued al descampado y esa desnudez me dio una mezcla de vergenza y culpa frente a ella. Romp el silencio y qued vulnerable. Podr confiar en ella o usar esta informacin para daarme? Mientras ocurra, senta como el control se perda, como si una olla se hubiera averiado y el agua escapaba sin saber por donde estaba la fisura. Yo estaba congelada, no saba como seguir, que se hace despus de orinar en pblico? Se piden disculpas? Se limpia y disimula la emanacin? Donde llega esto? Me repeta mientras me escuchaba decir casi las mismas cosas que he escrito. Pero segu y habl del trato discriminatorio que tiene hacia mi. Sus hijos estn primero. Ellos que no levantan ni los calcetines que se sacan despus de hacer deporte. Ellos son sus preferidos y sobretodo Claudio que le lleva el amn en su arquitectura. Me repeta y repeta, rompiste la tranquilidad de tu madre, ella tiene que trabajar para la familia ( el papa nos dej hace tres aos y no pasa ni uno) por eso adems de la rabia y la pena no quera mirarla. Un par de das despus ella rompi el hielo. Me regal una cajita con una bailarina a cuerda con msica linda y una carta. Cada vez que la leo me pongo a llorar. Dice que me quiere mucho, que soy su apoyo, que me necesita y siente que siempre le haya dado ms atencin al Claudio , pero que siente que l siempre est a punto de despearse y que la necesita. Bonito gesto, pero las cosas de fondo no estn resueltas. Se que se seguirn juntando y explotaremos otra vez. Yo tambin estoy resbalando en el precipicio a cada rato. Peso: gorda, me he preocupado, pero no urgido hasta la depresin. Mi papa anda decado y enfermo, como deprimido, ojal sea solo cansancio, porque todava no encuentra trabajo y mi mama est pensando que se venga a vivir de nuevo con nosotros.

UN AO Y MEDIO DESPUES : mi peso. Estoy gorda, gorda, gorda. Voy a tener que ir al gym todos los das y comer lo menos posible. Estoy tomando unas pastillas para adelgazar, ms vale que estas huevadas funcionen, porque estoy al borde del colapso. Lo siento, no puedo pesar 44 kilos. 40 sera ideal, 38 mejor, pero ya son palabras mayores.. Suspiros y mas suspiros. Ya ni cortarme me llena, todo es vaco y mas vaco. Que pattico abrir este diario para plasmar fracasos y decepciones. Estoy en pijama y no pienso levantarme. Para que si no tengo motivos!! F. me dijo que vena y nunca lleg. Me tom 5 lorazepam y no me hicieron nada, tampoco los dos laxantes que me tom. Estaba tan deprimida que hasta llor con mi mam el sbado y el numerito de ayer complet el brazo izquierdo espantoso con cortes horizontales y verticales. Parece una red. La red que no tengo. Me acabo de zampar tres panqueques. Estoy gorda, gorda, pesando 44 kilos. Me quiero morir, no veo el punto de seguir viviendo. Lo paso mal, siempre. No vale la pena seguir en este ritmo. Por quien? Para que ? no hay respuestas. Le doy lo mismo a F. seguro que no me llamar.

Qu se aconseja actualmente?

National Institute of clinical excellence January 2004 Adolescentes : Terapia familiar Adultas : Terapia Cognitivo Conductual

El cuerpo fisiolgico

NUTRICION

El cuerpo psquico

PSIQUIATRIA

El cuerpo vincular

TERAPIA FAMILIAR

ACCIONES TERAPIA FAMILIAR

ETAPA UNO: - Creacin de sistema de cuidado eficiente (alimentacin y crisis emocionales de la paciente) Patologa de la personalidad de los padres que dificulta el sistema de cuidado Derivacin para Tratmiento de sintomas parentales Ej depresi Ambiente estressado

Intervencin teraputica en conflictos que dificultan la eficiencia del sistema de cuidado Manejo del conflicto parental centralizando sntoma ETAPA DOS: -Cambio en la dinmica familiar

--re-ingeniera estructural: reposicionar roles de cuidador/cuidado --manejo de angustias de separacin (apegos inseguros); de derrumbe (o cambios ) y paranoides --reposicionar el tercero en la diada primigenia --Negociar autonoma segn momento de desarrollo ETAPA TRES: -Terapia Individual para la paciente --Acompaamiento familiar

Disminuir estressores : cambios concretos del ambiente ( ej cambios de pieza, incorporacin de otros cuidadores, sistemas de turno etc.

ACCIONES DEL CONTROL PSIQUIATRICO INGRESO (Sesin 1 y 2) a. Historia sintomtica del trastorno de alimentacin: circunstancias y modos: aparicin de los sintomas , duelos, distncia de la figura de apego,fluctuaciones del peso peso, sintomas y trastornos menstruales. Miedos asociados al comer o al engordar. Otros intentos de tratamiento. B. Historia del desarrollo : circunstancias y modos : embarazo, parto, lactancia, apego,motor, lenguaje,entrada al jardn,escolaridad, menarquia baja de peso o aparaicin de vitos. familiares en tornoa: Embarazo. Evaluacin de co-morbilidad: substancias(alcohol, marihuana, adelgazantes),suicidio, ansiedad, depresin,funcionamiento de la personalidad Ambiente familiar: estressores y protectores. Psicopatologa de los padres y hermanos Historia psiquitrica familiar Psicoeducacin del trastorno y explicacin de la estructura del programa y los pasos a seguir.

Sesin 3 a.Controlar sintomas de comorbilidad b.Controlar psicofrmaco c.Controlar asistencia al resto del programa d.Adminstracin de test: EDI y el MMPI e.Completar historia f. Indicar medicamante si fuere necesario Sesiones 4 en adelante a. Control de sintomas y comorbilidad

b.

c.

b.
c. d.

Seguir elementos de stress familiar y su resolucin


Chequear que el sistema parental funcione en la alimentacin Dar espacio para comunicar miedos y dudas acerca del tratamiento y el programa E. Psicoeducacin acerca del trastrono y diferenciarlo de desarrollo adolescente normal

d. e. f. g.

e.

CUADRO DE ESTADIOS EN ANOREXIA Y BULIMIA CRITERIOS Y ESTADIOS ESTADIO UNO ESTADIO DOS CON COLEGIO CON ALMUERZO EN CASA ESTADIO TRES CON COLEGIO SIN EJERCICIO ejercicio : moneda de intercambio -P/T: 80-85% -Mas dos controles que no sube de pesoo baja de peso ESTADIO CUATRO SIN COLEGIO SIN EJERCICIO ESTADIO CINCO ESTADIO SEIS ESTADIO SIETE HOSPITALIZACION PSIQUITRICA

VIDA NORMAL

HOSPITAL INTRADOMICI LIARIO -P/t < 75% -+ 2 controles nut.que no suber de peso -o hipotensin o bradicardia o hipotermia

HOSPITALIZACION NUTRICIONAL

NUTRICIONALES

SANA EUTROFIA P/T >90% SIN RIESGO

-P/t < 90con riesgo -P/T 8085% inicio tratamiento

-P/T : 80-85% -no sube de peso -baja mas de 400 g en dos controles

-P/T <70% -hipotensinbradicardia-hipotermia -En bukmicas: Hipokalemia deshidratacin convulsiones Patologa mental de los padresque inhabilite la alimentacin - -Intento suicidio -psicosis -Depresin resistente -Incapacidad de contencin familiar -Manipulacin reiterada al equipo de tratamiento -Vomito crnico pertinaz -Flia que niega enfermedad y no colabora Cuidado parental ineficaz manipulacin reiterada hacia los padres.

PSIQUIATRICOS

-Ansiedad acadmica,soci al o de separacin parental

-Abuso de substancias -Ansiedad acadmica ,social , deseparacin Ideacin suicida

TERAPEUTICOS

Falta de red afectiva que sostenga un subsistema parental que pueda alimentar

CUADRO DE ACCIONES EN ANOREXIA Y BULIMIA

CRITERIOS Y ESTADIOS

ESTADIO UNO

ESTADIO DOS CON COLEGIO CON ALMUERZ O EN CASA Control quincenal al inicio de tratamient oy mensual cerca del alta Control quincenal al inicio de tratamient oy mensuall cerca del alta Terapia semanal

ESTADIO TRES CON COLEGIO SIN EJERCICIO ejercicio : moneda de intercambio Control quincenal al inicio de tratamiento y mensual cerca del alta

ESTADIO CUATRO SIN COLEGIO SIN EJERCICIO

ESTADIO CINCO

ESTADIO SEIS

ESTADIO SIETE HOSPITALIZACION PSIQUITRICA

VIDA NORMAL

HOSPITAL INTRADOMI CILIARIO

HOSPITALIZACION NUTRICIONAL

NUTRICIONALES

Control cada 6 mese

Control quincenal al inicio de tratamiento y mensual cerca del alta

Semanal o quincenal

Control diario de ingesta y electroltos

Control semanal

PSIQUIATRICOS

Control cada 6 meses

Control quincenal al inicio de tratamiento y mensual cerca del alta

Se3manal o quincenal

Semanal o quincenal

Control semanal

Control 2 veces por semana

TERAPEUTICOS

Control cada seis meses

Semanal o quincenal

Sesiones dos veces por semana en hospital

Control dos veces por semana

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

resultados de la intervencin teraputica a los 6 meses

144

81

consultado al menos 2 veces en cada una de las instancias del equipo

nutricin

psiquiatra

terapia familiar

Edad de los pacientes al consultar (aos)

Edad de inicio del trastorno alimentario (aos)

Promedio
DS Mnimo Mximo

16,2
2,96 10,4 26

Promedio

15,21

Desviacin 2,1 estndar


Mnimo Mximo Moda Mediana 10 21 15/17 15

Moda
Mediana

16
16

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

Tabla N 1:

Diagnstico al ingreso

Tipo de trastorno alimentario Restrictivo Purgativo TCC Restrictivo-purgativo NOS Total

Frecuencia 49 22 2 5

Porcentaje 60,5 27,2 2,5 6,2

3
81
TCC trastorno del comer compulsivo. NOS trastorno del comer no especificado

3,7
100,0

Comorbilidad psiquitrica.
Tr ansiedad 1 2,5 1 2,5 0 0 0 0 0 0 2 5 5 Intento suicida 2 5,0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 5 Depresin ansiosa 0 0,0 1 2,5 1 2,5 0 0 0 0 2 5 5 23 57,5 12 30 2 5 2 5 1 2,5 40 100 100

Tipo TAL Restrictivo Purgativo TCC n % del Total n % del Total n % del Total R-P NOS total n % del Total n % del Total n % % delTotal

Depresin 16 37,5 8 20 0 0 1 2,5 1 2,5 25 62,5 62,5

Distimia 4 10,0 1 2,5 1 2,5 1 2,5 0 0 7 17,5 17,5

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA

INTEGRATIVO.
Tipo trast ingreso restrictivo Prom. N DS bulimico Prom. N DS Trast comer compulsivo Prom. N DS r-b Prom. N DS nos Prom. N DS Total Prom. N DS IMC inicio (Z) -,59667 45 ,620858 -,03623 13 ,533888 1,83000 2 ,947523 -,19667 3 ,493390 -,33667 3 ,213854 -,38274 66 ,737772 IMC 6meses (Z) -,4053* 34 ,43192 -,0329 7 ,65746 1,3500 2 ,97581 ,2500 3 ,20000 -,2000 2 ,42426 -,2283 48 ,60078 Tabla No. 2: z ingreso y evolucin a los 6 meses

* t=-2.702; p=0.011

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

Tabla N3: Tabla de contingencia entre antecedentes de sobrepeso u obesidad y tipo de trastorno alimentario al ingreso

Sobrepeso u obesidad no si Total

Restrictivo 27 10 37

Purgat TCC ivo 8 9 17 2 2

R-P 2 2 4

NOS 1 2 2

Total 38 25 63

. (chi cuadrado = 7.86; g = 4; p bilateral = 0,97). ( tabla 3)

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

Tabla No. 4 : Rasgos de personalidad segn diagnstico de ingreso


Tipo trastorno al ingreso
restrictiva Rasgos de personal idad borderline 3 7 2 0 0 12 bulimica compulsiva r-b nos

Total

dependiente dep-border obsesiva Obsbordeline Obs-depen pasivoagresiva Total

4 0 13 3 10 1 34

1 1 0 0 1 0 10

0 0 0 0 0 0 2

0 0 1 1 1 0 3

0 0 3 0 0 0 3

5 1 17 4 12 1 52

Chi cuadrado= 39.5, gl= 24; p= 0.022

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

Tipo de familia aglut/rigida Tipo trastorno ingreso restrictiva 26 bulmica compulsiva r-b nos 11 1 4 2 7 2 0 0 0 6 7 1 0 1 2 1 0 1 0 aglut/flexible deslig/rigida deslig/fl exible

Total

41 21 2 5 3 72

Total

44

15

(chi cuadrado= 9,358; gl=12; p = 0,672).

TIPOS DE TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN TAL


ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA
EVIDENCIA

TAL ATIPICO
EVIDEN CIA

COMEDOR COMPULSIVO
EVIDENCIA

TERAPIA PSICOLOGICA

EVIDENCIA

EFEC TO

EFEC TO

EFE CTO

EFECTO

Cognitiva analtica Cognitiva conductual

Modesta Modesta

* *

no Alta

***

no no

no Moderada

***

Conductual dialctica
Exposicin para prevencin Familiar en adolescencia Interpersonal

no
no Moderada no

*** -

Modesta
Moderada no Moderada

**

no
no

Modesta
no no Modesta

**
***

**

no no

Fairburn,C Harrison P, The Lancet vol 361 February 1, 2003

TIPOS DE TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN TAL


ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA
EVIDENCIA

TAL ATIPICO
EVIDEN CIA

COMEDOR COMPULSIVO
EVIDENCIA

TERAPIA PSICOLOGICA Consejo nutricional Psicodinmica Psicoeducacin de autoayuda Modelo basado en lo cognitivo 12 pasos

EVIDENCIA

EFEC TO

EFE CTO

EFEC TO

EFECTO

Modesta Modesta no no no

0 * -

Modesta Modesta Moderada no no

* * * -

no no no no no

no no Moderada no no

** -

Fairburn,C Harrison P, The Lancet vol 361 February 1, 2003

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

rasgos obsesivos

Aumento imc a los seis meses

Que significa?

+
Anorexia restrictiva

EJE II

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: PATRONES AFECTIVOS

COGNITIVOS
INTERPERSONALES CONTROL DE IMPULSOS TRASTORNOS GRUPO A: Paranoide Ezquizoide Ezquizotipico TRASTORNOS GRUPO B: Antisocial Limite Histrinico Narcisista

TRASTORNOS GRUPO C:
Evitacin Dependencia Obsesivo-compulsivo

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA INTEGRATIVO.

El tratamiento de un programa integrativo a seis meses de evolucin medido segn imc muestra un cambio estadsticamente significativo en las pacientes que ingresan con diagnostico de ANOREXIA RESTRICTIVA RASGOS OBSESIVOS DE LA PERSONALIDAD

Lo que hay que saber para prueba 1- diagnostico criterios 2- modelo de las 5 fases caractersticas de cada fase 3-co-morbilidad TAL 4- El tratamiento es en equipo

MUCHAS

GRACIAS
cordella@mi.cl

SESION DE TERAPIA CON PACIENTE BULIMICA TRES AOS MAS TARDE P:Yo vomito de aburrimiento. Yo no me entretengo conmigo Lo que pasa es que para que yo deje de vomitar tendra que llenarme con algo. T: que te llenara? Que te gusta? P:las pelculas T: el cine por ejemplo? P: No ,las pelculas en general ,cualquiera y los documentales. Lo malo es que no me recuerdo de nada. Tampoco cuando leo. Por ejemplo me le libro de tres tomos y no me acuerdo. Como que almaceno imgenes pero no tienen hilo entre ellas T: te parece que no se conectan. No se asocian. Son como imgenes desparramadas ? P:S. Por eso me aburro conmigo T: Tal vez te cuesta ligar la cosas. P: S, incluso en terapia ,a veces digo..que hablamos? y no me puedo acordar T :Puede que cuando veas una pelcula no te dejes llevar por la emocin . P:Hasta un cierto punto si, despus digo, ah nova a sufrir y me desconecto. T: tal vez por eso no recuerdas. El recuerdo necesita emocin para fijarse P: Usted sabe que no me gusta ni el dolor ni la frustracin T- si y mal negocio has hecho, no sufres pero vomitas que es otra forma de sufrir. P: Cierto. Que puedo hacer?

Y entonces, si no soy flaca, quin soy?

GRUPO CLINICO
ATIENDE

REFLEXIONA

APRENDE-ENSEA

CREA MODOS DE INTERVENCION

INVESTIGA

Lo anorctico

restringir-negar

NO es lo que me das lo que quiero NO, nada tuyo NO , yo me controlo


Dra Patricia Cordella

Lo bulmico

expulsar

ATRACON : estrechando conciencia de s mismo soy solo esta que traga

VOMITO: excorporando las malas sensaciones algo me cay mal


Dra Patricia Cordella

Bloqueo del eje HPA HIJO

Desbloqueo del eje HPA

CRF ACTH

MADRECUIDADOR

HIJO
Acciones de bloqueo propio para frenar angustia

Representaciones del hijo

Representaciones maternas

HIPOCAMPO aprendizaje

cortisol

( - )
Esquemas cognitivo emocionales

Constancia de representaciones

NE

Angustia

(Objeto) Deseo/ temor

Hipotesis desarrollo del des-apego


Dra Patricia Cordella

Era tan pequea al nacer que mi cerebro no saba como era mi cuerpo. Entre los 10 y 11 estaba muy gorda me empec a preocupar cuando iba a los malls y no me quedaba la ropa. Me llevaron a nutricionista y llegu a mi peso sano.
Empec a bajar de peso a los 14 cuando crea que se rean de mi cuerpo. Empec a tomar agua y me miraba en el espejo me encontraba las mas pero mas gorda de todo el mundo me senta obesa y asquerosa y pens que hago? Y empec a bajar y bajar y qued la crema. No me llegaba la menstruacin, estoy ahora me encuentro cada segundo, minuto, hora, da, mas gorda. Me siento vaca y me da asco todo lo que hago est mirarme. A veces pienso que mi cuerpo no sirve para nada y que yo vine a este mundo a puro traer desgracia. Y esta es la realidad que vivo ahora No se que hacer, no me soporto!!!