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Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir mortalidad Perinatal y neonatal

Sexta Reunin del Grupo Asesor Tecnico AIEPI Texas Childrens Hospital, Houston, Tx
28-29 de Octubre 2008

Francisco I. Martnez Guilln Pediatra-Neonatlogo-Neumlogo


Consultor Regional AIEPI Neonatal OPS/OMS

Presidente SONIMEP Miembro fundador GRUNAMEB Ex miembro Executive Board OMS Franmarguillen@gmail.com

LA TRAMPA del CONOCIMIENTO OBSOLETO

Las verdades de ayer: Aristoteles, Confucio, Kant ?


* La sabidura de ellos- con su propia base de conocimientos- mucha era falsa.
Aristteles crea, que las Anguilas eran asexuales y venan de las entraas de la tierra. Mucho conocimiento falso perduro 2000 aos. d

A menos que se actualice de manera constante e implacable, cada segundo la


p

precisin

de nuestros conocimientos pierde

precisin.

Ley del conocimiento OBSOLETO: a medida que se acelera el cambio a aumenta la velocidad a que se acumula el conocimiento Obsoleto. Cuantos pacientes morirn porque en algn lugar un Dr se basa en c conocimiento anticuado, que aprendio en alguna facultad?

Toffler A & H. La revolucin de la Riqueza. Ed Sudamericana 2006.

Importancia de Incorporar las Intervenciones en

Basadas en Evidencia AIEPI Neonatal

En la mayora de pases LAC:


Mortalidad Neonatal estatica, y contribuye con > 70% de MI y con 50%<5a
Son costo- efectivas, que disminuyen la Mortalidad Neonatal y morbilidad materna grave

2) el personal de salud y de facultades de medicina pblicas y privadas las desconoce o conoce mal. 3) No se estn aplicando en la atencin publica ni privada: No hay guias en los servicios o No estn incorporadas en guas, normas o protocolos. 4) Importante incluirlas en AIEPI neonatal, porque permite aplicar estas intervenciones en el continuo de la atencin por ciclo de vida, por lugar de atencin y desde la
promocin de la salud a la curacin/rehabilitacin.

5) Permite cambiar el paradigma de la atencin priorizando la Atencin primaria de Sa


lud, vincunlando esta con la atencin secundaria y terciaria, a travs de una red de servicios organizada.
Fuente: Evaluaciones atencion materno-Neonatal. OPS/OMS 2006- 2008

Contribucion de RN Pretermino con las muertes

neonatales

Mortalidad Neonatal

83%

Althabe F, Carroli G. El parto pretrmino: deteccin de riesgos y tratamientos preventivos. Rev Panam Salud Publica vol.5 n.6 Washington June 1999. Perinatal Mortality . OMS 2006

PATOLOGIAS en los GRUPOS de MORBILIDAD MATERNA SEVERA


Autor
Abuladze N Basket TF Ben Hamou Girard F Minkauskie Zwart JJ Pattinson R Zhang WH Loverro G Mantel GD Testa J Keiser JL Amorim M

Pas

Ao

No MMS (%)Hemorragia267 313 119 223 106 2.552 423 1.734 41* 147 1.309 142* 291

HTA/ Pre-eclampsia- Sepsis


24(9,0) --------8 (6,3) 4 (3,8) ------------142 (8,0) ----29 ( 20,0) ---------17 (5,8)

Rusia 2006 Canad 2005 Tunez 2007 Francia 2001 Lituania 2006 Holanda 2008 SAfrica 2003 Belgica 2005 Italia 2001 S Africa 1998 Africa O 2002 Holanda 2006 Brasil 2008

43 (16,2) 93 ( 35,0) 202 (64,7) 53 ( 16,8) 46 (39,0) 30 ( 25,0) 110 (49,3) 105 ( 47,1) 38 (35,8) 57 ( 53,8) 1.605 (62,9) ------130 (30,8)AP + PP **105 ( 27,2) 847(48,8) 793 ( 45,7) 6(14,7) 31 ( 75,6) 38 (26,0) 38 ( 26,0) 674 (51,5) 438( 33,5) 26 (18,3) 88 ( 62,0) 79 (25,4) 113 ( 38,8)

TOTAL

7.667

50 %

38

8.1%

* Solo ingresadas a UCI ** AP = Anteparto PP = Post-parto. Ricardo Velasco. Basket TF. Epidemiology of obstetric critical care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Jul 28. Nacer Latinoamericano Sept 2008

Mortalidad Neonatal por causas en Amrica Latina y Caribe


y los resultados en Canad y Estados Unidos.

Causas de Muerte Neonatal Ttano Neonatal

Amrica Latina y Caribe N= 166.000 ( 2.000

85

%)

Canad y Estados Unidos N=29.000 (15 %) 0 2.000 0 4.000 13.000 8.000 (0) ( 6 ) (0 ) ( 14 ) ( (

( 1

%) %) %) %) %) %)

Infeccin severa
Enfermedad Diarreica

32.000 (19 1.000 33.000 65.000 22.000 ( 1 (20 (

Asfixia en el Parto Parto Prematuro


Malformaciones Congnita
Otras Miscelneas

39

45

(13

29 )
7)

11.000

( 7

%)

2.000

Nacerlatinoamericano. 2005. OPS/OMS

Incidencia de Pre-Eclampsia/Eclampsia y riesgo de RN vivos 1994-2004 2004 68,773 5,264 PreE / E 25,685 2,637

muerte neonatal
% 37

50
43

2005

4,643

2,007

Riesgo de Morir en hijos de Pre-eclampsia/Eclampsia RR


SDR Uso Ventilacion mecanica Insuficiencia renal aguda Hemorragia Pulmonar 24 334 26 8.4

IC 95 %
3.3, 43 5.2, 2.7, 478 7084 177 27 CM La Raza IMSS.

Gomez Gomez M, Danglot-Banck C. El neonatato con preEclampsia/Eclampsia. Rev Mex Pediat Vol 73, No 2, Mar-Abr 2006, pp 82

Complicaciones Materno-Perinatales de la pre-eclampsia-Eclampsia


control
N 4584 % 100 12,7 8 5,1 4,3 11 2,4 1,7 0,1

pre-eclampsia leve
N 94 42 29 28 18 16 12 06 1 % 100

Pre-eclampsia s severa
N 120 77 74 38 50 37 18 5 3 % 100

Eclampsia
N 19 11 11 14 08 06 03 0 0 % 100 68,7

Pequeo para la edad gestacional

567 358 227 191 489 105 76 3

*58,3 *40,3
*38,9 25,0 22,2 16,7 8,33 1,39

*72

Peso bajo nacer


Depresin neonatal

*69
* 35

*69

* 87,5

SDR Prematuridad
Asfixia neonatal
Sepsis Trastornos metablicos

*47

*50 *37
*18
0 0

* 35
16,8 4,67 2,80

*p

< 0.05

Pinedo A, Orderique L. n 5128 emb, HTA 12% (11% PE / E). Ginecol Obstet (Per) 2001; 47 (1): 41- 46.

Pre-eclampsia/ eclampsia: Mortalidad

fetal, neonatal y materna

Clasificacin clnica

Preeclamp sia leve

Preeclampsia severa
N 4

Eclampsia
N 6

G. Control N 90 % 2

Mortalidad
Fetal Tardia
Neonatal Precoz

N 2

2,1
1 3,1 0

3,3
1,6

* 31
* 11

27

0,6

Perinatal
Materna

2 0

6 1

4,9
0,6

8 2

*42
* 9

1,7 13

2,6
0,28

*p< 0.05

Pinedo A, Orderique L. n 5128 emb, HTA 12% (11% PE / E). Ginecol Obstet (Per) 2001; 47 (1):41-46.

Ganancia de Peso Recomendada durante el embarazo, segn IMC preembarazo (recomendaciones del IOM)
Peso PREIMC(kg/m2) Ganancia de peso recomendado embarazo Libras Kg ________________________________________

Desnutrida

< 19.8

28- 40

12.7- 18

Peso normal
Sobrepeso Obesa Emb gemelar

19.8 - 26
> 26 - 29 > 29

25- 35
15 - 25 15 35 - 45

11.4- 15.9
6.8- 11.4 6.8 15.9- 20.4

________________________________________
Brown JE,Maternal Nutrition Clin Perinatol 24:2, Jun 1997. Martinez Guillen F. Nutricin en la embarazada Medicina Perinatal Basada en Evidencia. Litonic 2005.American College of Obstetricians and Gynecologists 2008

IMC preEmbarazo, ganancia de peso en Embarazo y nacimiento Pretrmino IMC preEmbarazo y Ganancia de peso en Embarazo *Bajo (< 19.8 kg/m2) Baja ( < 0.5 lb/sem) Promedio (0.5-1.5) Alta ( > 1.5 lb/sem *Promedio(19.8-26 kg/m2) Baja promedio Alta *Alto( >26 kg/m2)
Baja Promedio Alta 1.6 1.1 0.1 0.7, 3.5 0.6, 2.1 0.03, 0.6

aOR

IC 95 %

6.7
0.8 1.0

1.1,

40.6

0.4, 1.4 0.4, 2.6

3.6
1.0 1.0

1.6,

8.0

Reference 0.6, 1.9

aOR = preterm odds ratio adjusted for maternal age, parity, race-ethnicity, marital status, education, and prenatal smoking status; I MC =indice de masa corporal (n = 3595) Laura A.LA. CDC.Obstetr Gynecol 2000;96:194. Am J Epidemiol. 2006 Mar 1;163(5): 459

NYT Hand of Hope


Intervenciones

inoportunas Acido Flico tardo


Samuel , 21 sem EG

Espina Bifida
Dr Bruner, Nashiville

Acido Flico periconcepcional, previene DCTN. Evidencia A-I.

Reduce DCTN, DES


Global

RRR%

RR
0.28 0.07

IC 95 %
0.13,0.58

NNT

72

847

Ocurrencia

93
69

0.00,1.32

Recurrencia
250 000 DCTN anual

0.31

0.14, 0.66

son evitables con Acido flico

Lumley J,et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. n 6425. Cochrane Reviews 2008. AJCN 85, 1 Jan 2007. BMJ 2007, 334. Birth Defect Res Clin Mol Teratol Mar 2008

Prevencin de la Ocurrencia mujeres Sin Riesgo ( II-2-A).

de DTN y otras MFC en

- A toda embarazada indicarle dieta rica en cido flico.

cido flico 0.4-1.0 mg, + multivitaminas VO diario

3 meses antes del Embarazo 3 meses postparto


-

(o mientras dure la lactancia materna).


[ RRR

46 %

DTN y MFC; RR 0.54 ( 0.39, 0.76 ) p = 0.0003 ]

Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008.JOGC March 2008, Guidelines 2008.

Prevencin de la Ocurrencia y la Recurrencia de DTN y


otras MFC en mujeres con ALTO riesgo (Evidencia II- A )

Dosis: ACIDO FOLICO + MULTIVITAMINAS


- AF 4-5 mg/da + Multivit

3meses antes - 3despus del Embarazo

- AF

0.4-1mg + Multivit

3er m embarazo- 3er m Postparto


(o durante toda la lactancia ) VO, diario.

Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008.JOGC, Guidelines

March 2008.

Calcio en alto/mediano,bajo riesgo de preEclampsia disminuye, Embarazada DES:


*Hipertensin
*Pre-eclamp Emb Bajo riesgo RRR% RR 95% IC
0.57, 0.86 0.33, 0.69

30

0.70
0.48

52

*PreEclampsia Emb ALTO riesgo


*PreEclamp Emb baja ingesta de Ca *muerte materna/ morbilidad grave

78
63 20

0.22
0.36 0.80

0.12, 0.42

0.18, 0.70 0.65, 0.97

Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.

Calcio en alto/mediano,bajo riesgo de preEclampsia Recin Nacido DES: RRR% RR 95% IC NNT

Disminuye en

* RN PR en Emb de alto riesgo


* PBN * mortalidad neonatal

55
17

0.45
0.83 0.70

0.24, 0.83

0.71, 0.98

67

30

0.56, 0.88

Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.

Calcio en ALTO/ mediano riesgo de preEclampsia Dosis de Calcio Elemental: Emb < 20 sem EG Nacimiento

Bajo riesgo:

1 g /d VO,

+ baja ingesta Ca: 1.5-2 g/d

Alto/ mediano 1. 5 g/d


Riesgo

+ baja ingesta Ca:

2g/d

Cochrane 2008. BMJ Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.

Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia Disminuye en Madre DES:


*incidencia de pre-Eclampsia
*incidencia PreEclampsia en mujer
a con

RRR% RR 95% IC NNT

19

0.81 0.750.88
0.75 0.66-0.85

69

25

19

ALTO riesgo de PreEclampsia

* HTA Gestacional en Alto riesgo

46

0.54

0.41-0.70

[5,12]

*Riesgo PE tomando >

75mg/da

51

0.49 0.38-0.65

33

59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . Lancet 07 SOGC Clini cal Guideline No 206. JOGC( The Official voice of reproductive health care Canada)March 2008.

Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia Disminuye Perinatal DES:


*riesgo de nacimiento < RRR% RR 95% IC NNT

37 s

8
16

0.92 0.88- 0.97

74[46,185]

*riesgo de muerte feto-neonat *muerte F-N en ALTO riesgo

0.84 0.74- 0.96 227

31
10

0.69 0.53- 0.90.

*Pequeo Edad Gestacional

0.90 0.83 - 0.98 114

59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . SOGC Clini cal Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07

ASPIRINA para la PREVENCION de PreEclampsia


Dosis en Embarazadas con Riesgo para PreEclampsia :
Riesgo

Moderado 75-100

mg /da VO

Riesgo ALTO

100-150

mg /da,VO antes de dormir

entre las

12 a 13 semanas de gestacin hasta el nacimiento


. SOGC Clinical
07

59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008. Clin Evidence 2008

Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet

Antibiticos en ruptura prematura de membranas en < 37sem EG

Antibiticos (eritromicina, co-amoxiclav, benzylpenicilina, ampicilina, piperacilina,clindamicina) vs placebo, Reduce con DES :
RRR % RR 95 % IC
(0.53,0.87)
(0.81, 0.96)

Infeccin Neonatal (hemocultivo)


Requerimiento O2 Uso de Surfactante US cerebral anormal
Mortalidad Perinatal n 6951,18 ECA

32
12 17 18 13

0.68
0.88

0.83
0.82 0.87

(0.72, 0.96)
(0.68, 0.98) (0.72,1.05)

Amoxi-clavulnico

ECN

4.6

(1.98,10.7)

Martnez Guilln F. Medicina Perinatal Basada en Evidencia 2005.


19 ECAs n > 6000 mujeres, con RPM <37 sem. Clinical Evidence 2008. Cochrane 2008

Antibiticos en Ruptura Prematura de Membranas en <37 sem EG


AB (eritromicina,co-amoxiclav,benzylpenicilina,ampicilina,piperacilina,clindamici
na) vs placebo,

Reduce

con DES:

____________________________________________________
Los

nacimientos
RRR % RR 0.71 0.80 0.57 95 % IC
0.58, 0.87 0.71, 0.90 0.37, 0.86

dentro de:
* *

48 horas 7 dias

29
20

Corioamnionitis

43

_____________________________________________________________________
Martinez Guillen F. Medicina Perinatal Basada en Evidencia 2005. 19 ECAs n > 6000 mujeres, con RPM <37 sem. Clinical Evidence 2008. Cochrane 2008

Nifedipina como Uteroinhibidor

Nifedipina
-

vs otro tocoltico(> B-mimticos)

con

DES :
NNT

* El numero de nacimientos : RRR%

RR IC 95%
0.8 0.61- 1.0
0.60-0.97 0.69- 0.99 0.24-0.41 0.05-0.36

- dentro de 48 horas - 7 das de tratamiento - < 34 semanas EG


* efectos adversos maternos

20 24
17

0.76 0.83 0.32 0.14

11 (6-100)

68 86

3 (3- 4).
14 (10-25)

* suspensin de Tratamiento E x efectos adversos

n1029, Cochrane 2008.BMJ Clinical Evidence 2008. EBM 2008. BSR, OMS 10a 2007. Martnez Guilln F. Medicina Perinatal Basada en evidencia, Litonic 2005

Nifedipina como Uteroinhibidor. Evidencia I-A

Nifedipina
En el RN:
SDR
ECN

vs otro tocoltico(> B-mimeticos)

DES:
NNT
14 ( 8- 50),

RRR% RR

95% IC
0.46- 0.88
0.05- 0.96

37
79

0.63
0.21

HIV
ictericia
12 EAC n 1029,

41
27

0.59
0.73

0.36- 0.98
0.57- 0.93

13 (7 -100)

Cochrane 2008.BMJ Clinical Evidence 2008.EBM 2008.BSR 10a OMS 07. Martnez Guilln F. Medicina Perinatal Basada en evidencia, Litonic 2005

Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento


Reducen en RN con DES:
-

RRR %

RR

95% IC

Muerte neonatal
SDR total

31
34

0.69 0.66

0.58, 0.81 0.59, 0.73

SDR moderado a severo

45
46

0.55
0.54

0.43, 0.71
0.43, 0.69.

- Hemorragia cerebroventricular(CV)

- Hemorragia

CV severa

72

0.28

0.16, 0.50

Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Estrany X, Saling E. Guide line for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. Recommendation and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med. 36, 2008, 191196

Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento


Reducen en RN con DES:
- Sepsis dentro de 48 h de vida - Enterocolitis necrotizante - Menor necesidad de ventilacin mecnica - menos admisiones a UCIN

RRR %

RR

95% IC

44

0.56

0.38, 0.85 0.29, 0.74 0.53, 0.90

54
31 20

0.46 0.69 0.80

0.65, 0.99

Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269. Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Esrany X, Saling E. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation..J Perinat Med. 36, 2008, 191196

LA < 30%

Intervenciones Basadas en Evidencias para disminuir Mortalidad NeonatalPerinatal


Intervencin Poblacin objetivo

Impacto esperado

%
Entrenamiento a

Estrategias de Implementa cin Entrenamient o tericopractico en

Herramientas disponibles
para Implementacin Instrumento de capacitacin de AIEPI comunitario.

En regiones Parteras Tradicionales en donde se brinde - Cuidados frecuente bsicos del mente r Recin esta forma de nNacido atencin y -referencia
a al

*Reduce DES:
- muertes fetales en (OR a 069, 057083) - muerte perinatal ( OR 070, 059083) y - mortalidad neonatal (071, 061082).

31

30
29

AIEPI neonatal comunita rio

Lancet

1319 September 2008, Vol 372, Pages 972-989

sistema d de s salud
s

*Aumenta DES
- la referencia materna

50 39

(150,118-190, p<0.001)
* Reduce

DES:

- hemorragia postparto (OR 061, 047079)

Intervenciones Basadas en Evidencias para disminuir Mortalidad


Intervencin Poblacin objetivo

Neonatal-Perinatal
Estrategias de Imple mentacin capacitacion -implementa cion a la red de atencion desde la comunidad al Hospital Herramientas disponibles para Implementacin

Impacto esperado

%
Cuidados conti nuo por :
- parteras tradicio nales capacita das, - parteras y - doctores. Universal Reduce DES: * Hospitalizacion antenatal por complicaciones p

21

AIEPI comuni tario Neonatal


Lancet 08, Cochrane 2000

079,064-0.97 y

* Apgar

< 7 al 1er min

47

(053, 044064

Entrenamiento para una Estrate gia para

En unidades de salud disminuyo: -la incidencia de asfixia leve (14 a 6% p <00001), la -mortalidad por asfixia severa (de 39 a 20 % y -letalidad por asfixia (de 11 a 4 %, p<002). La reanimacin domiciliaria por trabajadores de salud comu nitarios, redujeron mortalidad especifica de por asfixia. RS mejor sobrevivencia reaniman do con aire vs O2(RR 071, 054094).

60 47 65

Reanimacin Neonatal bsica a nivel


de - unidades

AIEPI Neonatal Clinico y Comunitario

Lancet
13 -19
September 2008, Vol 372, Pages 972-989

de

salud y en la
- comunidad.

67

Riesgo de MORTALIDAD NEONATAL segn el tiempo de inicio de Lactancia materna


Inicio No (%) RN __Lactancia_______________
No Muertos aOR 1(95%IC) b riesgo)_________________________

< 1 hora
1 h 1 dia Dia 2 Dia 3 > Dia 3

4763 (43)
3105 (28)
2138 ( 20 ) 797 (7.3) 144 (1.3)

34 ( 0.7 )
36 (1.2 ) 48 ( 2.3)
21 ( 2.6 ) 6 ( 4.2 )

1
1.45(0.90, 2.35)

2.70 (1.70,4.30)

3.01 (1.70, 5.38) 4.42 (1.76,11.09)

Total 10947 (100) 145 (1.3) __________________________________________________________________ ____ LRT:test de razon de probabilidad, a%riesgo: No muerte/expuestos, b) ajustado por sexo,talla,EG,MFC,salud al nacer, Madre:salud,
E, G,educacion,ingreso,CPN, lugar nac y atencion al nacer. c) ajustado por lo anterior + patron LM.,d) aOR+ inicio LM > 1 dia

n 10,947 / 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias. Pediatrics 117 No 3, March 2006

Riesgo de Mortalidad neonatal segun patron de Lactancia iniciada al 2o dia de vida.


Patron de No (%) RN No Muertos a OR 1 Lactancia (% riesgo) a (95 % IC) b ___________________________________________________________________

Exclusiva
Predominante

7680( 70 )
3034 ( 27 )

84 ( 1.1 )
48 ( 1.6 )

1.41( 0.97,2.03)

Parcial
Total

233 ( 3 )

13 ( 5.6 )

4.51( 2.38, 8.55))

__________________________________________________________________
LRT:test de probabilidad de razon, a%riesgo: No muerte/expuestos, b) ajustado por sexo,peso,EG,MFC,salud al nacer, madre:salud, E,G,educacion,ingreso,CPN, lugar nac y atencion al nacer. c)ajustado por lo anterior + patron LM.,d) aOR+inicio LM > 1 dia

10947 (100)

145 (1.3 )

n 10,947 / 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias. Pediatrics 117 No 3, March 2006

Conclusion: El Puede evitar

Inicio temprano de LM

Muertes NEONATALES:
dia

16

% , con LM desde

22

% si

LM

inicia en

1a

hora de VIDA

n 10,947/ 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias.Pediatrics

117 No 3, March 2006

!! El CiELO

nunca ayuda
al Hombre que

NO esta Dispuesto a ACTUAR !!!


Sofocles.
En Og Mandino. El secreto mas grande
del Mundo. Ed Diana 1999.