UCI ANTIBIOTICOS 2007

Dr Ciro Maguia Vargas (ciromaguina@yahoo.com) Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director asociado I. Medicina Tropical A. V. Humboldt 2007

Uso racional de antimicrobianas

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Quinolonas 1962

Estreptograminas 1962
Glicopptidos 1958

Macrlidos 1952
Aminoglucsidos 1950 Cloramfenicol 1949

Tetraciclinas 1949
Betalactmicos 1940 Sulfonamidas 1936

This is the timeline of antimicrobial (antiinfective) therapy. The years show when given antibiotic was released onto the pharmaceutical market.
1939 sulfacetamide 1940 sufamethizol 1942 penicillin G 1942 sulfadimidine 1943 sulfamerazine 1944 streptomycin 1947 sulfadiazine 1948 chlortetracycline 1949 chloramphenicol 1949 neomycin 1950 oxytetracycline 1950 penicillin G procaine 1952 erythromycin 1954 benzathine penicillin 1955 spiramycin 1955 tiamphenicol 1955 vancomycin 1956 penicillini V 1958 colistin 1958 demeclocycline

1988 isepamycin 1988 midecamycin 1988 rifapentine 1988 teicoplanin 1989 cefpodoxime 1989 enrofloxacin 1989 lomefloxacin 1990 arbekacin 1990 cefozidime 1990 clarithromycin 1991 cefdinir 1992 cefetamet 1992 cefpirome

1992 cefprozil 1992 ceftibufen 1992 fleroxacin 1992 loracarbef 1992 piperacillin/tazobactam 1992 rufloxacin 1993 brodimoprim 1993 dirithromycin 1993 levofloxacin 1993 nadifloxacin 1993 panipenem/betamipron 1993 sparfloxacin 1994 cefepime

Uso Racional e los Antibiticos, Mecanismos

de Control. Lima, Per

Uso Racional de Antibiticos

Dr. Anbal Sosa Director, Programa Internacional La Alianza para el Uso Prudente

www.cmp.org.pe Uso racional antibioticos 2006 vol(1)

Descubrimiento de los Antibiticos

y Aparicin de Resistencia
Antibiotic Discovered Introduced into Clinical Pe nicillin Stre ptomycin Te tra cycline Erythromycin Va ncomycin Ge nta micin Line zolid QuinupristinDa lfopristin 1940 1944 1948 1952 1956 1963 2000 1999 Use 1943 1947 1952 1955 1972 1967 2000 2000 Resistance Identified 1940 (me thicillin 1965) 1947, 1956 1956 1956 1987 1970 2001 2000

June 2001. Modified by A. Sosa from Julian E. Davies in Antibiotic Resistance: Origins, Evolution, Selection and Spread, SB Levy, J Goode, D Chadwick, eds., 1997. John Wiley & Sons Limited. Reproduced with permission.

Resistencia de los agentes patgenos causantes de infecciones nosocomiales a diversos antimicrobianos

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (oxacilina)
60
% Resistencia

30 25
% Resistencia

Enterococos resistentes a vancomicina

50 40 30 20 10 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

20 15 10 5 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

Pacientes de unidades de atencin general Pacientes de unidades de cuidados intensivos

Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

Enlace a: NNIS Online at CDC

Genes de resistencia
Usage (kilograms of active ingredient) Type of antibiotic

Animal (1996 survey)

Human (1996 or 1997/98)

Cephalosporins (beta lactams, including penicillins) Tetracyclines Aminoglycosides (e.g. streptomycin) Macrolides (e.g. erythromycin)

121,603

314,498

323,151
37,058 71,222

47,500
5,409 47,696

Tendremos nuevos antibioticos?

Bayer y BMS han decidido cerrar sus divisiones de infecciosas. GSK/MSD y Wyeth han decidido reducir de manera ostensible la investigacin en uevos antibiticos Pfizer y otras compaas aun tienen interes en desarrollar nuevos antibiticos Compaas nuevas, de tamao mas pequeo o regional en Europa y/o USA estn interesadas en estos derarrollos.

Viejos antibiticos 2007

Aztreonam: Bacterias gram(-) incluyendo Pseudomona aeruginosa. No nefrotxico, gestantes complicadas. Imipenem, Meropenem : Sepsis, Infecciones graves ginecolgicos, abdominales Oxacilina: Estafilococo coagulasa +(artritis pigena, sepsis) Vancomicina: MRSA

. CEFALOSPORINAS 3ra GEN NO ANTIPSEUDOMONAS CEFOTAXIME Y CEFTRIAXONE Espectro Gram (+) Adecuado contra: S. penumoniae MSSA Otros Gram (+) Espectro Gram (-) No cubrimiento P. aeruginosa No cubrimiento grmenes multiresistentes Ninguna Cefalosporina cubre Enterococos Espectro antianaerbico Similar a Penicilina

CEFALOSPORINAS 3ra y 4ta GEN ANTIPSEUDOMONAS CEFTAZIDIME, CEFOPERAZONE, CEFEPIME Espectro Gram (+) Superior de Cefepime Seguido por Cefoperazone Sin actividad por Ceftazidime Espectro Gram (-) Actividad antipseudomona y otros grmenes multiresistentes Superior de Cefepime Seguido por Ceftazidime Poco activo Cefoperazone Ceftaz . poca actividad contra Enterobacter Espectro Antianaerbico Similar a Penicilina

Cefepime: Uso Clnico

Efectivo en nios y adultos Estudios de eficacia en:

Neumonia (nosocomial y extrahospitalaria) Bacteremia Infeccin del tracto urinario Infecciones de piel y partes blandas Intra-abdominales (+ metronidazol) Meningitis aguda ( = cefalos3) nios Neutropenia febril

AZTREONAM (MONOBACTAM)
UTIL EN NEUMONIA NOSOCOMIAL ITU NOSOCOMIAL CUBRE +++ PSEUDOMONA AERUGINOSA SEGURA GESTANTES ( Categoria B) NO NEFROTOXICO SE PUEDE COMBINAR CON DIFERENTES ANTIBIOTICOS: Cefalosporinas, Vancomicina, etc.

Nuevos Antibiticos 1998-2005

1) Nuevas Quinolonas: Gati, Levo y Moxifloxacina: IRTA ( dosis nica), para germenes atpicos,.NAC( Neumo)

Gati retirada( hipoglicemia DM)

2) Nuevas Cefalosporinas: CEFEPIME para infecciones moderadas y graves nosocomiales( ITU, Sepsis, Neumonia nosocomial 3) Linezolid: Para infecciones gram + resistentes( MRSA). 4) Ertapenem: Dosis

nica para infecciones gineco y abdominales, no sirve para Pseudomona

Neumococos Penici y Macrlidos

CIM 0.12 - 2 mg/l : +++ Moxifloxacino, Gatifloxacino, Esparfloxacino y Levofloxacino. Gemifloxacino menor Cim que moxifloxacino( no aprobado por FDA 2000) Garenoxacino: en fase tres excelentes resultados ( Japn). Moxi: CMI de 0.25 y Gati de CMI de 0.5 mg/l in vitro frente a neumo Peni y Neumo macrlidos.

CIPROFLOXACINA
ITU ALTO Y BAJO FIEBRE TIFOIDEA, Diarrea del viajero ( 3 dias) PROSTATITIS AGUDA Y CRONICA BRONQUITIS CRONICA EXACERBADA OSTEOMIELITIS CRONICA POR PSEUDOMONA. BARTONELLOSIS AGUDA( > 14 aos x 14 dias) NEUMONIA NOSOCOMIAL ( complemento) SEPSIS( asociada) PIE DIABETICO( asociada) ETS: Gonorrea, Chancro Blando, no SIFILIS

NUEVAS QUINOLONAS: TOXICIDAD

Quinolona Temafloxacina Sparfloxacina Levofloxacina Grepafloxacina Trovafloxacina Cinafloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Gemifloxacina Toxicidad SUH fotosensibilidad tendinitis QTc SNC, heptico SNC, fotosens. QTc QTc Efecto en mercado RETIRADA Muy restringida Ninguno RETIRADA RETIRADA RETIRADA Observacin Observacin Observacin

Resistencia de S Neumoniae a Levofloxacina: Davidson R, et al NEJM 2002;346-747-50

Reporte de cuatro casos clinicos de Neumonia neumoccica tx con levofloxacina: En este reporte la a Levo se acompaa de alto % de a otras FQ con actividad para S Neumoniae. La aparicin de durante el tratamiento Rev. Ch. Inf vol 19 2002

The Bactericidal Activity of Moxifloxacin in patients with Pulmonary TBC

400 mg Moxifloxacin, 300 INH, 600 RFP INH en pacientes con Bk+ ( esputo)fue ms activa que rfp y moxi. Moxi actividad similar a RFP
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003 Aug 13, vol

2006

Retiro del mercado :

GATIFLOXACINA : Hipoglicemia. Hiperglicemia TELITROMICINA No Bronquitis, sinusitis faringitis amigdalitis Contraindicada Miastenia Gravis. Peligroso en Dao Heptico

VANCOMICINA( incremento R)
TEICOPLAMINA LINEZOLID (2000)

Infecciones por estafilococo meticilinoresistente

ESTREPTOGRAMINAS

NUEVOS CONCEPTOS
Aminoglucosidos : Dosis

nica < nefrotoxicidad y ototoxicidad

Dosis > de Amoxicilina y usada cada 12

horas permite usar en resistencia intermedia para neumococo con igual eficacia que cuando se usaba tres
veces. Tetraciclina puede ser usada en neumona comunitaria no complicada

Dosificacin de ATB Aminoglucsidos-Nuevas FQ

Los aminoglucsidos y nuevas FQ son Cmax/CIM dependientes Conviene usarlos en una nica dosis diaria
Frimodt; N. Int.J.Antimic.Agents 19: 333, 2002 Casellas JM y Cha Torea JC: Gua de Teraputica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2 Edicin, Bs As, 1998 Craig W. CID (2002)

Consideraciones farmacocinticas
Adems tienen un efecto postatb intenso contra diversas cepas, vale decir que la accin inhibitoria, continua despus que el atb ha sido removido del entorno bacteriano. Objetivo es alcanzar picos altos mediante dosis elevadas en forma espaciada mayor eficacia y < riesgo de toxicidad Dosis con AG concentraciones 10 Veces superiores al CIM

Nuevas consideraciones farmacocinticas

Los Aminoglucsidos y las quinolonas tienen una curva bactericida concentracin dependiente obtenindose la > velocidad bactericida con concentraciones cercanas al pico.

Dosificacin de ATB Fluorquinolonas (FQ)

Dependen tanto de AUC/CIM como de Cmax Todas las FQ deben usarse a la mxima dosis posible y por el menor tiempo posible para evitar emergencia de resistencia (mutaciones sucesivas) Las nuevas FQ (levo; gati; moxi) son ms activas que cipro sobre gram positivos

Las nuevas
S.maltophilia)

FQ no presentan ventajas sobre cipro en gram negativos (excepto

Frimodt; N. Int.J.Antimic.Agents 19: 333, 2002 Casellas JM y Cha Torea JC: Gua de Teraputica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2 Edicin, Bs As, 1998 Craig W. CID (2002)

Tratamiento segn antibiograma

1. Es preferible en pacientes crticos

conocer la CIM (no se puede aplicar FD sin CIM) 2. Sin embargo el mtodo de discos brinda buena informacin para el microbilogo avezado que usa productos de calidad (No! multidiscos argentinos!)
Casellas JM y Cha Torea JC: Gua de Teraputica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2 Edicin, Bs As, 1998

NUEVOS CONCEPTOS
Nuevos macrlidos: Solo usarlo para casos especiales( claritromicina+ amoxicilina en H. pylori), neumonia moderadas comunidad. Nuevas Quinolonas: Para algunas infecciones respiratorias atpicas.

Problemas con el Uso de los Antimicrobianos

Aparicin de resistencia
Effectos adversos Costo del tratamiento completo Presion para prescribir antibioticos Costos para desarrollar nuevos

antibioticos Uso appropiado no bien definido

Resistencia antibitica, factores relacionados a la emergenccia

Antibitico: Uso indiscriminado de antibitico Uso de ATB por tiempo prolongado+ Profilaxis antibitica erronea (ciprofloxacina, cefuroxime ceftriaxone,vancomicina,etc ) Antibiticos de amplio espectro Uso de atb en animales (50%) Poblacionales. Portador hospitalario Paciente institucionalizado(quemados, traumas) UCI

Resistencia de los agentes patgenos causantes de infecciones nosocomiales a diversos antimicrobianos

Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de 3a generacin
% Resistencia

30 25 20 15 10 5 0

14
% Resistencia

12 10 8 6 4 2 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

Pseudomonas aeruginosa resistente a fluoroquinolona

Pacientes de unidades de atencin general Pacientes de unidades de cuidados intensivos

Fuente : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

UROCULTIVOS MDR
> 1 Cultivo + Proced.UCI = OR : 4.1 Procedencia Cirugia = OR :5 .9 Resistenica Cefalosporina Tercera = OR : 30.6 Resistencia aminoglc. = OR: 18 Resistencia quinolonas = OR: 31.5

Tabla 3 Analisis multivariado factores riesgo para P seudomona aeruginosa imipenem resistente
Friesgo estimate p value OR (95% CI)
1.80(1.09-2.96) 2.39 (1.42- 4.03) 2.19(1.35-3.56)

Imipenem
Vancomicina Piper-Tazob. Aminoglicos.

1.6

<0.0001 4.96( 2.88- 8.57)

0.59 0.02 0.87 0.0011 0.78 0.0015

Intensive care uni 1.18 <0.0001 3.26(1.82-5.87)

CLINICAL INF DISEASE 2002

CARBAPENEMS IMIPENEM, MEROPENEM

Espectro Gram (+) Se considera in vitro que Imipenem podra ser ms activo; Imipenem cubre E. faecalis Espectro Gram (-) Se considera a Meropenem ms activo in vitro (MICs menores) Cubrimiento potente Gram (-) De eleccin en infecciones por grmenes multiresistentes y productores de BLEE

CARBAPENEM
. La utilizacin emprica de un Carbapenem est indicada en: Shock sptico o sepsis Infecciones severas por bacterias productoras de BLEE Sospecha de grmen multiresistente No respuesta del antibitico inicial a las 48 72 hrs

Resistencia bacteriana
Meropenem
Dficit de porina D2 No b-lactamasa Si Carbapenemasa zinc-dependiente ++ zinc-independiente + Eflujo +++ PLP insensibles (E. faecium, SMR) Si

Imipenem
Si Si ++ +++ + Si

Problema de Pseudomona MDR

Pseudomonas aeruginosa resistente por lo menos a los siguientes 4 tipos de frmacos:
Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina B- lactmicos: Piperacilina, ceftazidima Imipenem Aminoglucsidos: Amikacina

CID 2002:34;634-40

Clinical Infectious Diseases 2004; 38:6707

China, casos: 44 controles:68

Journal of Hospital Infection (2004) 57, 112118

Pseudomona multi
Resistencia de Pseudomona intermedia: 1) Asociar atb (mecanismos diferentes accin): ej: Ceftazidime 2g c/8 horas o Cefepime 2gr c/8 horas( pared celular) + Ciprofloxacina 400 mg c/ 8 h.( DNA)+ Amikacina 1gr( sintesis proteina)

OPCIONES TERAPEUTICAS
Colistina EV (Polimixina B) Levin et al CID 2000: 2/3 recuperacin Otras cuestionadas:para cepas (r) Pseudomona, Acinetobacter Colitisna+ CTM o AZT o RFP

PIPERACILINA
Acilureido penicilina introducida en la dcada

del 80 por Lederle (hoy Wyeth-Whitehall) Presentaba espectro ms amplio que las aminopenicilinas y mayor potencia que las carboxipenicilinas (carbenicilina,ticarcilina) Activa sobre P. aeruginosa (70-90% -2002) Conserva la actividad de aminopenicilinas sobre estafilococos METI S; enterococos; estreptococos (incluyendo neumococos) Ms activa que ampicilina sobre anaerobios

TAZOBACTAMA
Beta-lactmico , inhibidor suicida de betalactamasas (BLASAS) (excepto cromosmicas inducibles) Triazoderivado de sulbactama Ms potente que sulbactama como inhibidor

TAZOBACTAMA
Es buen inhibidor de las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) prevalentes en USA (TEM derivadas, SHV derivadas) Es el ms efectivo inhibidor de las BLEE prevalentes en el Cono Sur (CTX-M) Sin embargo, debido al efecto inculo no es efectivo clnicamente frente a BLEE de tipo CTX-M (Klebsiella pneumoniae,E.coli)
Casellas JM. JAC (1999) 44 (supp A): 16

PIPERACILINA-TAZOBACTAMA

(PIP-TAZ)

La creciente resistencia a PIP llev a Lederle a comercializar PIP-TAZ La combinacin 8/1 (PIP-TAZ) mostr ser la ms conveniente por la farmacocinetica y accin inhibidora de BLASAS No acta sobre productores de cefalosporinasa cromosmica pero no los induce No es efectiva clnicamente sobre las BLEE del Cono Sur pero no los selecciona
Casellas JM. 3 Simposio sobre Resistencia Bacteriana en LA. Cali (2005) Casellas JM y cols Diag Microbiol Infec Dis (2003) 47: 527

PIPERACILINA-TAZOBACTAMA (PIP-TAZ)
En 2003-04 en el Cono Sur result ms

activa que imipenem sobre P. aeruginosa y levemente inferior a meropenem (> 75% S)
Es activa sobre 60-75 % de cepas de Acinetobacter spp. debida a la accin instrnseca de TAZ Es ms activa que metronidazol sobre anaerobios Cubre enterococos (excepto Vanco R) Cubre 100% de neumococos en inf. Respiratorias Cubre 100% de SAMS y SCNMS

Casellas JM y cols Diag Microbiol Infec Dis (2003) 47: 527

Pseudomona
Infusin continua: MEROPENEM 1 gr dosis carga y 6gr/ d en 24 horas o CEFEPIME 1 gr dosis carga y 4 gr/d en 24 horas + Ciprofloxacina y Amikacina Si es muy alta: Colistina ev, (+++ en bacteremias e ITU), pero en neumonia no satisfactoria( baja concentracin de la droga)

Acinetobacter Baumanii: Clinical infectious Diseases 2003;36:1111-118

MAJOR ARTICLE Treatment of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) with Intravenous Colistin: A Comparison with Imipenem-Susceptible VAP J. Garnacho-Montero,1 C. and J. Madrazo-Osuna3 1Intensive Care Unit, 2Infectious Disease Service, and 3Neurophysiological Department, Hospital Universitario Virgen Del Rocio, Seville, Spain

Germenes especiales infecciones nosocomiales

Alcaligenes xylosoxidans : ++ IMI, MER. Acitenobaccter baumanni : ++ FQ+Amikacina o Ceftaz, IMI, MER, AMP/sulbactam Enterobacter sxpp (aerogenes, cloacae):++ Ertapenem, o IMI, MER o Peni AP + AG AP Enterococcus faecium .++ Synercid, Linezolid Xantomona maltophila: ++ TMP/SMX o TC/CL o Aztreonam+ TC/CL Rodoccocus .+++ Eritromicina o IMI + RFP

2003, aparecen las primer estreptograminas para uso oral para MRSA. PRISTINAMYCINA. Uso en infecciones piel, tejido celular subcutaneo, torax, etc.

Oral streptogramins in the management of patients with MRSA

Advances Access Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 731-735

IDSA Chicago 2002 RAMOPLAMINA Fase III

RAMOPLAMINA Para tratar Enterococo Vancomicina(VRE) y a LINEZOLID o SYNERCID( Q/D) Forma oral bactericida, no se absorbe sistmicamente, para decolonizar VRE del tracto gi
Dr LOSEE Ling, et al. Isreal, Bostn. Estudio 53,

DORIPENEN (S=4661)
Japn, se descubierto este nuevo atb activo cepas aerbicas, anaerbico gram + y negativo in vitro Pseud.aeruginosa S. aerues neumococo PRSP til para infecciones serias Penincula Pharmaceuticals , Inc Shionigi 2003 ( APUA?

Dalbavancin
Nuevo glycopptido con un T1/2 vida media larga( 9-12 das) Estudio randomizado doble ciego 1100 mg ev de dalbav, 1000 mg y 500 mg 1 semana depus.vs Tx standard Aislo 83% cultivo + S aereus. Clinica: dos dosis 94.% cura, 61.5%( 1 dosis) , tx standard(76.2%)

Otros Carbapenems
Parenteral: Panipenem-betamipron Biapenem Lenapenem Oral: Faropenem Sanfetrinem b-lactam tricyclic: trinems . CS-834 (prodroga R-95837) L-084

Replidyne

Faropenem ( Sanafi Adventis) Bronquitis aguda, Nac, Infecciones de piel y oido de nios.

Daptomicina

Glicopptido derivado de S. roseosporus, 1980 Bactericida contra Gram positivos incluyendo cepas multidrogo-resistentes Fijacin a menbrana celular, altera potencial de membrana y snteis proteica MIC90 para muchos Gram positivos es 1 ug/ml

MIC90 para enterococs: 2-4 ug/ml

Dosis nica diaria 6mg/kg Eliminacin urinaria, metabolitos ?? Se espera que resistencia aparezca tardamente

Dvorchik BH. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1318-23.

TELEVANCIN 2005
Lipoglycopeptido. Usa en MRSA +++ Bactericida +++ muchos gram + actua disrupiendo la sintesis de la pared celular y integridad menbrana celular de MRSA Antim. Agent Chemot march 2005

Tygecyclina 2007
Derivado Minociclina ev Uso 500 mg ev cada 12 horas Amplio espectro Gram + Gram (-) Mrsa, Atypicos , anaerobios Amplio estudios clinicos Piel, Neumonia, etc

Newest Approaches to treatment of PID. Clinical Infectioud Diseases ( CID) 2007: 953-60
Ofloxacina y cipro-clindamicina: 100% ( M.Gonococo, Clamidia tracomatis) Azitromicina oral 98% erradicacin C. tracomatosi N gonorrea. , mycoplasma hominis Moxiflo :+++ Ng, CT, M homi, Myc genit. Gram(-) En cambio la combinacin Doxiciclinametronidazol ( 2 trabajos) : cura baja

35-55%

Clinical Infectious Diseases ( CID 2007: 44: S27-72 Nac terapia emprica
I. -Ambulatario: Sin atb no usado en tres meses A: Macrido ( evidencia 1) o tetraciclina (evidencia

3)
II.- Si comorbilidad ( renal, Diabetes M, alcohol, uso atb 3 meses A Fluorquinolona: Moxifloxacina,

Gemifloxacina . o Levofloxacina : 750 mgx dia (ev 1) B Betalctamico + macrolido ( evidencia 1)

CID 2007: 44: S27-72 Nac terapia empirica

III.- En regiones con Mic >16 macrolidos Stre Neummococo, considerar Terapia II. IV.- En Hospitalizado no UCI Fluorquinolo (ev 1) o belatacmico +macrolido UCI: Un betalactamico( Cef tercer o cuarta) : amp /sulbactam +azitro o fluorquinolo, si alergia peni, usar aztreonam

Recomendaciones Sugeridas para Mejorar el Uso de los Antimicrobianos en Hospitales

Restriccin en el formulario
Paro automtico de las ordenes Substitucin automtica Guas para el uso de antibiticos

Profilaxis ptima en ciruga

Educacin Detalle acadmico Requiere aprobacion/consulta con ID Perfiles de susceptibilidad y resistencia de patgenos importantes

Como Mejorar el Uso de Antibiticos?

Educar los mdicos
Educar los pacientes Mejor disponibilidad en herramientas de

diagnstico Apoyo para realizar investigaciones (consumo) Mejor manejo de informacin Disponibilidad de los antibioticos de acuerdo al nivel de entrada del paciente

Estrategias para reducir la resistencia a ATB en infecciones de pacientes crticos

Desescalonamiento Restriccin Ciclaje Heterogenicidad Aplicacin de conceptos FC/FD Tratamiento segn PSA en cunto posible Limitacin de profilxis Medidas de barrera (Comit de Infecciones) Nuevos ATB

Es- calamiento
Se toman las muestras bacteriolgicas apropiadas y Se inicia un esquema antimicrobiano emprico de amplio espectro Una vez identificado el agente se reduce el espectro de la terapia mediante la suspensin de los antimicrobianos innecesarios y eventualmente la modificacin del AM activo por otro de espectro mas estrecho, si ello es posible.

Es- calamiento
No aumenta la mortalidad Ni la duracin de la estada en UCI Reduce significativamente la incidencia de resistencia y sobreinfeccin Hoy hay hemocultivos automatizados, mejores tcnicas de muestras.

. Desescalonamiento
Maximizar tratamiento emprico inicial (TEI) Reduccin del espectro ATB segn documentacin de la PSA (antibiograma) Ej 1: rotar vancomicina a C1G; PTZ AMINOSUL en SAMS SCNMS Ej 2: rotar vancomicina a RFP-TMS en SAMR Ej 3: rotar IMI o MERO a PTZ + AMK en inf. por BGN P.aeruginosa polimicrobianas
Hughes WT y cols. CID (2002) 34: 730

Ciclaje
Consiste en la rotacin prevista de ATB cada 6 meses a 1 ao Se basa en suponer que el retiro de un ATB durante un perodo reduce la presin de seleccin de R Toma como referencia exitosa un estudio de Gerding en los 80 con el que se limit el uso de GEN y slo se us AMIKACINA. La literatura dice que fue exitosa, Estudoi de Casellas , a los 6 meses tuvimos aislados de Pa, Acineto y Kp AMK R y aparicin de la primera Kp BLEE
Gerding d y Larson R. Am J Med (1985) 79: 1 Casellas JM y Golberg M. Infection (1989) 17: 434

Inconvenientes del ciclaje

Las experiencias en el siglo XXI no han demostrado ventajas y si seleccin de R que oblig a interrumpir el ciclaje No hay muchas posibilidades de rotacin. Ej: CARB y GP excluidos por ser de TEI; C3G y FQ excluidos por seleccin de R; Posibilidades: AMINOP+IBL PTZ+AG; FEP+AG
Quinn J. 2 Simposio sobre Resistencia bacteriana en LA. Cartagena de Indias (2004) Casellas JM. 3 Simposio Idem. Cali (2005)

Heterogenicidad
Implica el uso de mltiples tipos de ATB (AG; CAZ; FEP; PTZ; TIC-CLA; FQ; CARB; GP) Esta estrategia ha sido sugerida en instituciones donde la > de pacientes son neutropnicos febriles (PNF)(Ej: Anderson)
Rolston K. CID (2005) 40: 246

Inconvenientes de la heterogenicidad
No hay estudios comparativos que demuestren ventajas Est basado en centros de asistencia de PNF en USA donde la etiologa es diferente de la que ocurre en Amrica Latina (Ej: predominio de SCNMR y EVR en USA y de Ec, Kp BLEE y Pa en AL)

Medidas de barrera
Siguen siendo deficientes
Lavado de manos y uso de gel alcohlico Empleo de guantes y cofias descartables Uso indebido de brazaletes o anillos en UCI Desinfeccin de lavaderos Esterilizacin correcta de aparatos invasivos (uroscopio, laparoscopio, broncoscopio,) Equipos de enfermeras y mdicos adiestrados en la colocacin de sondas y catteres venosos

Estrategias para mejorar la prescripcin de antimicrobianos (1)

1. Emplear tcnicas de cambio del comportamiento
2. Educacin mdica continua 3. Regulacin. Venta con receta. 4. Formularios y Polticas de Restriccin

Estrategias para mejorar la prescripcin de antimicrobianos (2)

5. Uso de guas estndares de tratamiento
6. Educacin del paciente en su comunidad 7. Educacin de los farmaceutas y tcnicos 8. Acuerdo con los representantes de la industria para regular visitas de sus representantes. 9. Validar y evaluar intervenciones

Treatment guidelines and formulary manuals put the essential drugs concept into clinical practice
formularies

Achievements

135 countries have treatment guidelines,

Campaa de Prevencin de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Estrategias clave para la prevencin

Prevencin de la infeccin

Diagnstico y tratamiento

eficaces
Uso acertado de los

antimicrobianos
Prevencin de la

transmisin

Los mdicos tienen la solucin en las manos!