Raquel Contreras Marcos Castellanos

ORBITOPATA ASOCIADA A TIROIDES

Definicin

Es una orbitopata inflamatoria de tipo autoinmune y autolimitada, que afecta al tejido conectivo orbitario y periorbitario, y se relaciona con la enfermedad del tiroides.

historia
En 1773 De Saint Yves es el primer cirujano

oftalmlogo que hace referencia a la oftalmopata tiroidea .

En 1786 Caleb Hillier Parry describe,

la asociacin entre bocio y oftalmopata:palpitaciones, bocio y protrusin de globos oculares.

historia
Robert James Graves publica 3 casos de mujeres con exoftalmos bocio en el ao 1835 y en el 1940 .

En 1840 Karl A Von Basedow plantea la estrecha relacin entre la exoftalma y las anomalas tiroideas.

EPIDEMIOLOGA
Aprox 1:6 pts. con hipertiroidismo padecen

OT. En el 20% de los pts., la morbilidad ocular es ms problemtica que las complicaciones sistmicas de distiroidismo. Mujeres: 2,5-6 veces ms que los hombres, sin embargo, los casos graves se producen con ms frecuencia en hombres. Entre 30-50 aos, ( > gravedad > de 50 aos).

Etiologa
La glndula tiroides en s no causa la OT, y la

regulacin de la funcin tiroidea no aborta esta condicin. La glndula tiroides, msculos de los ojos y la piel pretibial, estn particularmente expuestas al ataque autoinmune. La restauracin del estado eutiroideo (con frmacos antitiroideos y tiroxina) puede mejorar el estado de los ojos hasta cierto punto.

Etiologa

Estado de la tiroides.

El yodo radiactivo
Las enfermedades asociadas a OT Tabaquismo

Fisiopatologa
Se piensa que es una reaccin mediada por anticuerpos contra la hormona estimulante del tiroides (TSH) con modulacin de fibroblastos orbital de los linfocitos T. Se cree que los T-linfocitos reaccionan contra las clulas foliculares de la tiroides con eptopos antignicos compartidos en el espacio retroocular. Una fase activa de la inflamacin est presente inicialmente.

Fisiopatologa

La infiltracin linfoctica, la reaccin de los fibroblastos, y el aumento del volumen

orbital

Potencial inmunopatolgico

Evaluacin Clnica
OT por lo general tiene un curso autolimitado de 1 o ms aos. La enfermedad en ocasiones puede reactivar, pero es poco frecuente.
Los signos y sntomas pueden variar y dependen de la etapa que el paciente est experimentando. En un principio, se produce una fase aguda o subaguda de la inflamacin activa. Ms tarde, el paciente progresa a una

etapa ms de reposo, que se caracteriza por fibrosis. ]

Evaluacin Clnica
Los sntomas

Los signos
Signo Vigouroux (plenitud de los prpados) Signo Stellwag (incompleto e infrecuente intermitente) Signo Grove (resistencia a la traccin hacia abajo el prpado retrado superior) Signo Joffroy (arrugas ausentes en la frente, en la mirada superior) Signo Moebius (convergencia pobres) Signo Ballet (restriccin de uno o ms msculos extraoculares)

Sequedad en los ojos Inflamacin de los prpados Apariencia de ojos de enojado Ojos saltones Diplopa La prdida de visin Prdida de campo Discromatopsia Fotopsia en la mirada hacia arriba Presin o dolor ocular

Evaluacin Clnica
La proptosis y seudoptosis La retraccin del prpado, retraso palpebral

y surcos glabelares. Resultados crnea y la conjuntiva Afectacin de la musculatura orbitaria Parlisis de los nervios y pseudocompresin del nervio Aumento de la presin intraocular Los hallazgos cutneos

Clasificacin
Han sido varias las clasificaciones propuestas para la OT

en los ltimos 30 aos, como la de Werner en 1969, Bahn y Gorman en 1987, Mouritz en 1989 y en 1992 la ATA, Sin embargo, hasta ahora ninguna cubre todas las dismiles caractersticas de estos enfermos.

Clasificacin
Los tipos I y II La clasificacin ms sencilla para la OT es de tipo I y tipo II, estos 2 tipos no son mutuamente excluyentes. El tipo I se caracteriza por la inflamacin mnima y miopata restrictiva. Tipo II se caracteriza por una importante inflamacin orbital y miopata restrictiva.

Prez Moreiras y otros

La OT incipiente, corresponde a los casos con pocos sntomas y

signos, con ausencia de inflamacin, pequea retraccin palpebral y exoftalma mnima, sin patologa muscular y visin normal. mm, exoftalmos moderado (20-23 mm) diplopa, queratopata por exposicin y puede haber dficit visual ligero (0.5) por pequea compresin del nervio, con signos de NO subclnica.

La OT media o moderada, presenta retraccin palpebral de 2-3

La oftalmopata severa se caracteriza por el exoftalmos

marcado (24 mm o ms) gran retraccin palpebral (4 mm o ms), alteraciones musculares con diplopa, hipertrofia grasa, sufrimiento corneal y dficit visual por debajo de 0.5 por la presencia de NO.

NOSPECS
El sistema de clasificacin de Werner NOSPECS (y sus modificaciones) es uno de los sistemas ms comnmente conocidos y se utiliza en muchos estudios endocrinos. De acuerdo a la puntuacin obtenida se clasifica la oftalmopata de: Leve: menor de 4. Moderada: mayor de 5. Severa: cualquier con clase 6 (prdida de visin).

NOSPECS

Consideraciones diagnsticas
La celulitis orbitaria y preseptal

Fistula cavernosa carotidea

El sndrome inflamatorio orbital El seudotumor orbital

Consideraciones diagnsticas
Otras causas de engrosamiento de los

msculos como la sarcoidosis, metstasis, linfoma, el amiloide, y la acromegalia. El sndrome de cerebro medio dorsal (sndrome de Parinaud) La pioglitazona El nivel srico de cido hialurnico no es un indicador sensible de su presencia dentro de los msculos extraoculares.

Estudios de la enfermedad de tiroides

En la deteccin de la enfermedad tiroidea, la combinacin de T4 libre (tiroxina) y TSH (hormona estimulante del tiroides) o suero TSH (tirotropina) son altamente sensibles y especficas. Sin embargo, debido al costo, algunos autores recomiendan inicialmente slo con la TSH para la deteccin de enfermedad de la tiroides.

Estudios de la enfermedad de tiroides

Ensayos de receptor de TSH Estudios de la peroxidasa tiroidea

TC y RM

tc y rm

Caractersticas histolgicas

Los hallazgos en el examen histolgico de OT incluyen los siguientes: La fibrosis con cambios degenerativos en los msculos de los ojos La infiltracin de clulas linfoctica La ampliacin de los fibroblastos La acumulacin de mucopolisacridos El edema intersticial Aumento de la produccin de colgeno

Gestin de Pacientes Externos

Vigilar la prdida de la visin por la exposicin

de la crnea y la neuropata ptica, y para el desarrollo de estrabismo. No se recomienda el uso de ejercicios oculares para los pacientes con estrabismo restrictivo grave, ya que podra elevar la presin intraocular.1 Edsel
1

Gestin de Pacientes Externos

Pruebas del campo visual y de visin del color

pueden ayudar en la deteccin temprana de la prdida visual.

Gestin de Pacientes Externos

Si un paciente tiene sntomas de ojo seco, tenga en cuenta que tiene que usar lgrimas artificiales

durante el da, ungento lubricante en la noche, y los tapones lagrimales. Oclusin de la cinta de una lente o un segmento de las gafas pueden ser tiles. Si esto no funciona, probar con un dispositivo de oclusin o parche saltado los ojos (con cuidado de no tocar la crnea o comprimir la rbita).

Gestin de Pacientes Externos

Educacin del paciente Informar a los pacientes que por lo general la OT dirige un curso de auto-limitada, pero prolongada de ms de 1 o ms aos. Los pacientes tambin deben darse cuenta de que no est disponible una cura inmediata. Adems, animar a los pacientes a dejar de fumar para disminuir el riesgo de la orbitopata congestiva. Dormir con la cabecera de la cama elevada puede disminuir el edema por la maana.

Los esteroides
Los esteroides sistmicos son generalmente

reservados para los pacientes con inflamacin grave o neuropata ptica compresiva en la orbitopata asociado a la tiroides. Los esteroides pueden disminuir la produccin de mucopolisacridos por los fibroblastos.

 Los pulsos de esteroides por va intravenosa (por ejemplo, metilprednisolona 1 g cada tercer da durante 3-6 ciclos) pueden ser considerados, pero pueden mejorar slo marginalmente a largo plazo la enfermedad. Si no hay respuesta despus de 48 horas, los esteroides, probablemente no van a funcionar,

en ese momento, el paciente debe tener descompresin quirrgica.

La radiacin orbital
La irradiacin orbital a veces se prescribe

para los sntomas moderados o inflamaciones graves. La radiacin requiere varias semanas para hacer efecto, y de forma transitoria puede causar aumento de la inflamacin. Por lo tanto, la mayora de los pacientes se mantienen en los esteroides durante las primeras semanas de tratamiento.

 Una mejor respuesta a la radiacin se observa

en pacientes con inflamacin activa que son tratados dentro de los 7 meses de la aparicin de la orbitopata asociada a tiroides.
La radiacin puede ser ms eficaz si se

combina con esteroides.

Resumen de la intervencin quirrgica

Aproximadamente el 5% de los pacientes con

orbitopata asociada a tiroides pueden requerir una intervencin quirrgica. El paciente debe estar al tanto de los procedimiento a realizar. que halla neuropata ptica compresiva o exposicin corneal severa, la ciruga se pospone generalmente durante la fase activa inflamatoria de la orbitopata asociada a tiroides. La ciruga generalmente se realiza durante la fase de reposo cicatricial de la enfermedad.

El momento de la ciruga es importante. A menos

La descompresin orbitaria
La descompresin orbitaria se puede

realizar como tratamiento inicial de la neuropata ptica compresiva o utilizarla si el tratamiento mdico no es efectivo. Una combinacin de tratamiento mdico y quirrgico puede ser requerido en la neuropata ptica compresiva.

Estrabismo Ciruga
El xito de la ciruga, en el estrabismo temprano durante la oftalmopata tiroidea activa ha sido

descrita, pero la ciruga de estrabismo en general, se retrasa hasta que la orbitopata asociada a toroides est inactiva.
Los pacientes deben darse cuenta que el objetivo de la ciruga consiste en minimizar la diplopa y as mejorar la lectura. Deben entender que

pueden ser necesarias varias cirugias.

La ciruga de alargamiento
Si la restauracin del estado eutiroideo no

mejora la retraccin del prpado, se considera La ciruga de alargamiento. Esta ciruga reduce la exposicin corneal y se puede utilizar para camuflar leve o moderadamente la proptosis.

Consultas
Los pacientes con orbitopata asociada a

tiroides se benefician de la consulta y seguimiento con un endocrinlogo.

Descompresin orbital puede llevar a cabo

en conjuncin con un otorrinolaringlogo.

Consulta neuroquirrgica es necesaria para

la descompresin del techo de la rbita.

Infancia
En general, los nios con orbitopata asociada

a tiroides tienden a tener un curso de la enfermedad ms benigno, con menos oftalmologa, que los adultos.
Los nios y sus padres deben ser aconsejados para evitar fumar. El humo de segunda parece exacerbar la enfermedad tiroidea autoinmune.

Consideraciones especiales
El clnico debe tener en cuenta que la

orbitopata asociada a tiroides puede ser asimtrica. Adems, la compresin del nervio ptico puede ocurrir en ausencia de proptosis.
El diagnstico precoz y un adecuado

seguimiento puede disminuir la exposicin de la crnea y la neuropata ptica compresiva.

GRACIAS