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Estado de Conciencia y Estado Mental

ISABEL CRISTINA FAJARDO KATHERINE CABANILLAS CARLOS CARVAJAL HagaJUAN PABLO VIVAS estilo de subttulo del clic para modificar el NATALIA MERA patrn

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Estado de Conciencia
Es

una cualidad del ser humano que le permite reconocerse a s mismo.

Capacidad

de estar despierto, responder y localizar adecuadamente los estmulos externos y defenderse, satisfaciendo las necesidades internas y conservando todos los reflejos.

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Niveles del estado de conciencia


Alerta. Somnolencia. Estupor. Coma Superficial. Coma Profundo.

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Alerta
El

paciente se muestra consiente, capaz de entrar en contacto con su medio externo y consigo mismo.

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Somnolencia
El

paciente tiene tendencia a quedarse dormido, tiene menos contacto con su medio externo.

Se

alerta fcilmente al estimulo verbal o al moverlo, responde en forma correcta a lo que se le pregunta y fcilmente vuelve a dormir.

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Estupor
Deterioro Responde

del estado de conciencia.

nicamente a estmulos dolorosos; la respuesta puede ser verbal o no verbal. ROT, reflejos deglucin, corneano, pupilar a la luz, cutneos, abdominales, cremasteriano, plantares. Tono muscular.

Conserva

Conserva No

2/7/13 responde a estmulos sensoriales

Coma Superficial
No

responde a estmulos verbales y s a estmulos dolorosos profundos con movimiento de extremidades. se defiende ni hay manifestaciones emotivas. ROT, plantares, pupilar a la luz y deglucin. el Tono.
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No

Conserva

Conserva

Coma Profundo
No

presenta respuesta frente a un estimulo, sea verbal o doloroso. hay reflejos de ninguna clase. hay respuesta vestibular. hay tono.

No No No

Tiene

abolidas todas las respuestas incluso las patolgicas.


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Alteraciones del Estado de Conciencia


Obnubilacin. Delirium. Estupor

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Obnubilacin
Es

en un deterioro de la conciencia que aparece y desparece de forma brusca. persona est inatenta o adormilada,sufre oscilacionesa lo largo del da. reconoce a los familiares, ve figuras geomtricas como aros o tringulos, no sabe dnde est.

La

No

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Delirium
No

tiene contacto consigo mismo ni con el medio que lo rodea. puede sostener conversaciones.

No

Solo

responde a estmulos intensos y la respuesta puede ser motora o verbal. capaz de localizar estmulos dolorosos, una vez cede el estimulo vuelve al sueo profundo.
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Es

Estupor
No

tiene contacto consigo mismo ni con el medio que lo rodea. puede sostener conversacin.

No

Solo

responde a estmulos intensos, la respuesta puede ser motora o verbal. estmulos dolorosos, una vez cede el estimulo vuelve al sueo profundo.

Localiza

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Alteraciones crnicas del estado de conciencia


Demencia . Estado Vegetativo. Mutismo Aquintico. Enclaustramiento.

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Demencia
Es

la prdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daos o desrdenes cerebrales. alteracin cognitiva provoca incapacidad para la realizacin de las actividades de la vida diaria. ve afectadas las reas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atencin, las praxias. se reconoce as mismo ni el entorno.
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Esta

Se

No

Estado Vegetativo
Es

una condicin clnica en que la persona no da ningn signo evidente de conciencia de s o del ambiente, incapaz de interaccionar con los dems o de reaccionar a estmulos adecuados. cerebral severo alertamiento sin contenidos

Parece

Dao

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Mutismo Aquintico.
Es

un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta. total espontnea. de actividad motora

Ausencia

Se La

mantiene el ciclo-sueo vigilia.

calidad y el contenido de la conciencia se han reducido. progresiva o subaguda mesencfalo, diencfalo. bilateral
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Lesin

Enclaustramiento
Condicin

clnica en la cual el paciente tiene ciclos de sueo y vigilia normales. encuentra perfectamente consciente cuando est despierto, pero no puede hablar ni realizar movimiento alguno, salvo movimientos de parpadeo. ejemplo se le pregunta, si tiene frio parpadee dos veces y el paciente puede responder.
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Se

Por

Examen del paciente con alteracin del estado de conciencia

Identificacin, descripcin y calificacin del nivel de conciencia. Patrn ventilatorio. Examen pupilar. Posicin de los ojos y movimientos oculares 2/7/13 Respuestas motoras.

Patrn Ventilatorio
v

Respiracin peridica de CheyneStokes:


Patrn peridico que oscila entre la hiperventilacin y la apnea. Se observa en lesiones corticales bilaterales o dienceflicas. Tambin en enfermedades respiratorias o cardacas. Su presencia no es signo de paro respiratorio inminente.
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Hiperventilacin neurognica central:


Muy infrecuente, se produce por destruccin de la formacin reticular ponto-mesenceflica. Es ms frecuente de observar en una acidosis metablica intentando ser compensada.

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Respiracin apnestica: profunda con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. observa en lesiones de puente medio y bajo, tambin en hipoxia e hipoglicemia.

Respiracin

Se

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Respiracin atxica (Biot):

Es un patrn respiratorio catico, premortem, que combina perodos de apnea con movimientos respiratorios irregulares y superficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raqudeo.

Identifica tanto el nivel como la extensin de la lesin.


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Examen Pupilar
Pupilas

pequeas y presente: Causas dienceflicas.

reflejo fotomotor metablicas y

Pupilas

grandes y fijas: Causas tectales. y fijas: Causas mesenceflicas.

Medianas Pupilas

muy pequeas y reflejo fotomotor presente: Causas protuberanciales.


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Posicin de los Ojos y Movimientos Oculares


Posicin

de los ojos dentro de las rbitas y comparar los vectores en ambos ojos. alteracin oftalmoplejas. se denomina

La

Desviacin

mirada lado partico Lesin protuberancial. mirada lado sano lesin


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Desviacin

hemisfrica.

EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA


ESCALA DE RAIMONDI NIOS MENORES 3 A. ESCALA DE GLASGOW.

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ESCALA DE RAIMONDI NIOS MENORES 3 A


Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

Sigue con la mirada MOE y pupilas normales MOE y pupilas anormales Parlisis MOE o pupilas

4 3 Llora 2 Respiracin espontnea 1 Apnea

Flexiona y extiende 3 Flexin al dolor 2 Hipertona generalizada 1 Hipotona

4 3 2 1

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ESCALA DE GLASGOW NIOS MAYORES DE 3 A


RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Orientado Apertura Espontnea Apertura a la voz Apertura al dolor

6 5 4 3 2

5 Localiza el dolor 4 Flexin normal 3 Flexin anormal 2 Extensin Anormal

4 Confuso 3 Inapropiado 2 Incomprensible

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ESCALA DE GLASGOW ADULTOS


RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenes 6

Orientado Espontnea A una orden A estmulos dolorosos Ausente 4 Confuso 3 Incoherente 2 Incomprensible 1 No hay comunicacin

5 Localiza estmulos 5 4 Retira MS-MI 3 Lo mantiene en


flexin

4 3 2 1

2 Los mantiene en
extensin

1 Inmvil
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Propiedad

de analizar, comparar, recordar o sacar conclusiones a cerca de lo que los medios externos e interno nos indican

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


ORIENTACION: debe ser en:
PERSONA:

Cmo se llama usted? Qu edad tiene? Cundo es su cumpleaos?, (Ao, mes y da). Diga la fecha de hoy, (ao, mes y da), Qu da es hoy? Qu da de la semana es? Qu hora es? Cunto tiempo lleva en el centro mdico? Cunto tiempo lleva hablando?.
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TIEMPO:

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

ORIENTACION: LUGAR: Dnde estamos en este momento? Cmo se llama este sitio? Qu tipo de lugar es ste? Cul es su direccin? Cmo se llama esta ciudad?.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

ATENCION: La atencin est dada por la interaccin del sistema Lmbico, la neocorteza y la formacin reticular. Las causas ms comunes son: Problemas metablicos, infecciones del SNC, enfermedad de Alzheimer, Sndrome de Korsakoff, demencia multiinfarto y trauma craneoenceflico, las lesiones del hemisferio derecho comprometen ms la atencin.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

El paciente que est orientado pero atiende indiscriminadamente a todos los estmulos, que requiere continuas repeticiones, que desplaza su mirada fcilmente de un lugar a otro ante el menor estmulo, que no logra fijar la mirada del examinador cuando ste le habla, tiene clnicamente un trastorno de atencin.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Prueba de repeticin de dgitos: Pedirle al paciente repetir una serie de dgitos, inmediatamente despus del examinador: 8, 7, 8, 3, 2, 9, 2. Mximo 7 dgitos. Cuando escuche el nmero 3 golpee la mesa 4, 5, 8, 9, 3, 8, 10, 12, 15, 33, 83 y 93.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Prueba de bsqueda de letras: Consiste en presentar al paciente un escrito y solicitarle encerrar en un circulo todas las letras A que encuentre durante la lectura.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

MEMORIA: Son muy importantes las estructuras corticales y subcorticales: El lbulo temporal, el hipocampo los cuerpos mamilares y el ncleo dorso medial del tlamo. La memoria se puede dividir en: MEMORIA INMEDIATA: Se le pide al paciente una repeticin de nmeros que no guarden relacin entre s.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

MEMORIA RECIENTE: Se le nombran al paciente 4 o 5 objetos para que los recuerde; luego se preguntan por ellos nuevamente aproximadamente de 3 a 5 minutos. MEMORIA REMOTA: Se le pregunta al paciente informacin que el debe tener almacenada: En qu ao se cas usted?, En 1980 quin era presidente?
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

La memoria puede estar comprometida en: Estados demenciales, (Alzheimer), encefalitis herptica o en estados ansiosodepresivos.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

CALCULO: Realiza operaciones matemticas, como sumar, restar y dividir. Lesiones en el hemisferio izquierdo de pacientes diestros producen mas problemas con el calculo.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

ABSTRACCION: Interpretacin de refranes. COMPARACIONES: Explora la habilidad verbal. en que se parece una manzana a una pera. JUICIO: Se suministra al paciente una situacin determinada para que la analice y establezca una conducta.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

ESQUEMA CORPORAL: Imagen corporal: Es la conciencia del cuerpo, de la relacin de las partes que lo componen o de su relacin con el medio. Nombrar diferentes partes del cuerpo nombradas por el examinador. Dibujar la figura humana.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

Alteraciones del esquema corporal: Autotopagnosia o negligencia unilateral: Prdida de la capacidad para identificar partes del cuerpo. Falta de conciencia de uno de los lados del cuerpo y negligencia de los objetos que se encuentran en ese lado. El paciente puede no afeitarse, baarse o peinarse ese lado.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Anosognosia: Rechazo o negacin de la enfermedad o disfuncin del cuerpo; el paciente no reconoce que su hemicuerpo est pljico o partico. El paciente se preocupa poco por sus problemas o consecuencias. Desva la mirada del lado hemipljico e inclusive niega que le pertenece.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Agnosia digital: Incapacidad para reconocer y nombrar los dedos. Discriminacin derecha-izquierda: No confundir con negligencia lateral. Se examina pidiendo al paciente que seale el lado izquierdo y derecho de su cuerpo y del cuerpo del examinador.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

GNOSIAS: Es la percepcin cortical de impulsos sensoriales. Es funcin de la percepcin, es decir, corresponde a un nivel ms complejo que el de las funciones sensoriales simples. Es la capacidad de reconocimiento perceptual de las informaciones que llegan a la corteza cerebral por diferentes modalidades sensoriales
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Principios de evaluacin:

Individuo alerta y no trastornos del compor. Descartar dficit sensitivo segn la Gnosia. No es una capacidad innata. Aislar el canal sensorial no pistas. Pacientes hemipljicos bilateral. Anomia tctil ojo. Grado escolaridad paciente.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


v

AGNOSIAS: Es la incapacidad de reconocer, identificar o discriminar estmulos sensitivos antes conocidos, puestos en los distintos canales sensoriales, previa comprobacin de que el problema no sea explicable por un defecto del rgano sensorial o de las vas neurales que conducen la informacin hacia la corteza.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


AGNOSIAS VISUALES: Imposibilitan a una persona para reconocer objetos, an cuando conserve la agudeza visual y su funcin mental est bien. Es incapaz de nombrar objetos que le muestren. No puede decir para qu sirven; pero si los toma con las manos podr reconocerlos, nombrarlos y decir para que se utilizan.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Anomia de color: Incapacidad de nombrar un color reconocido, es una alteracin del lenguaje. Prosopagnosia: Incapacidad de reconocer caras familiares y en casos severos no puede reconocerse en fotografas. Desatencin visual: El paciente ignora el estimulo visual de un lado cuando se aplican estmulos simultneos a ambos lados.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

AGNOSIAS AUDITIVAS: El sujeto no reconoce la informacin sonora. Agnosia auditiva verbal: Sordera especfica para las palabras.(sordera verbal pura). El reconocimiento de ruidos familiares y la percepcin musical estn conservados. El paciente puede leer y escribir a diferencia de la afasia.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Agnosias auditivas no verbales: Es la incapacidad de percibir o reconocer el significado de ruidos familiares, (el ruido de un telfono, el de un carro o el de animales). Agnosia para la msica: Incapacidad de reconocer melodas familiares an teniendo la capacidad de reconocer diversos instrumentos, e identificar las falsas notas de una ejecucin musical. (Amusia receptiva).
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Agnosias auditivas Aprosodia receptiva.

afectivas:

No reconocimiento de los componentes afectivos del discurso del otro. Imposibilidad de distinguir frases dichas con diferentes entonaciones emocionales.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

AGNOSIA TACTILES: Astereognosia: Incapacidad de reconocer objetos por la percepcin tctil exclusiva/. Imposibilidad de reconocer texturas diferent. Amorfognosia: Incapacidad de reconocer la dimensin y la forma de los objetos por va tctil.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Afasia tctil: No puede denominar o indicar el uso del objeto que palpa con los ojos vendados. Se diferencia de la anomia tctil donde el paciente no puede denominar el objeto palpado, pero puede indicar su uso adecuado.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Extincin cortical:

Heminegligencia tctil o desatencin tctil. Al estimular simultneamente el lado derecho e izquierdo del cuerpo, el paciente slo reconoce haber sido estimulado en un solo lado desatendiendo el otro. Se debe descartar previamente la presencia de anestesia en el lado afectado.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Simultagnosia: Dificultad para reconocer dos estmulos al mismo tiempo en dos partes diferentes del mismo lado del cuerpo. Al estimular el brazo derecho y la rodilla derecha, el paciente solo reconoce una de las dos estimulaciones. Abarognosia: Incapacidad de reconocer diferentes pesos entre los objetos.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Aloestesia: Transposicin de un estmulo de un lado del cuerpo al otro. El paciente percibe el estmulo en el lugar homlogo del otro lado del cuerpo. Se percibe en un lugar distante. Alucinaciones tctiles: Percepciones deformadas del tamao de los objetos, (macrosomatognosia y microsomatognosia).
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

PRAXIAS: Es la facultad de cumplir, mas o menos, automticamente, ciertos movimientos habituales, adaptados a un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o propositivos.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Transitivos: Se ejecutan por medio o con la intervencin de objetos: Peinarse, afeitarse, cepillarse los dientes. Intransitivos: Se ejecutan sin intervencin de objeto alguno: Saludo militar, santiguarse. Apraxia: Incapacidad para realizar movimientos voluntarios aprendidos, en ausencia de dificultades motrices como: parlisis, ataxia y coreoatetosis, dficit preceptales.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Manifestaciones clnicas generales:

Incapacidad para realizar un movimiento correctamente bajo una orden verbal. Incapacidad para imitar correctamente un movimiento realizado por el examinador. Incapacidad para realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto. Incapacidad para manipular adecuadamente un objeto.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Manifestaciones clnicas generales:

El sujeto aprxico se caracteriza porque tiene la capacidad de ejecutar correctamente los movimientos en su ambiente natural; es decir de manera deliberada o automtica.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIAS BILATERALES DE LAS EXTREMIDADES: Apraxia ideomotriz o ideomotora: Incapacidad para ejecutar ideas motrices; El paciente comprende el propsito de un objeto pero es incapaz de usarlo. Conservan la representacin mental de los distintos movimientos que componen el acto a realizar pero los miembros encargados de ejecutarlo no lo pueden hacer.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Prdida de la imagen motriz de ciertos gestos simblicos o de utilizacin. Apraxia ideatoria o ideacional: No puede planear ideas motoras mas complejas, incapaz de organizar una secuencia de movimientos, an cuando ejecute las diferentes partes del movimiento por separado. Alteracin en la ejecucin de una actividad gestual que afecta la secuencia.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Apraxia de la marcha: Disminucin o prdida de la capacidad de disponer convenientemente los miembros inferiores para caminar. El paciente parece no tener conocimiento acerca de los movimientos requeridos. Mueve un pie hacia delante y el otro hacia atrs; da pequeos pasos hacia delante mientras deja caer todo el peso atrs.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Apraxia troncopedal:

Incapacidad para realizar movimientos corporales axiales tales como sentarse, pararse en una posicin particular y similares.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIAS UNILATERALES DE LAS EXTREMIDADES: Apraxia mieloquintica: Imposibilidad de realizar movimientos rpidos, complejos y en serie: Presionar rpido un botn, tocar piano. Prdida en la velocidad y exactitud del movimiento.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Apraxia simptica: Dificultades gestuales de los miembros izquierdos tanto a la orden verbal como por imitacin. Asociados con afasia de Broca y hemiplejia derecha. Se debe lesiones frontales izquierdas que comprometen la va de asociacin transcallosa con el hemisferio derecho.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Apraxia callosa:

Incapacidad de la mano izquierda para realizar movimientos guiados verbalmente. No se asocia a afasia de Broca. Se observa en pacientes con lesiones del cuerpo calloso.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Apraxias de la cara:

Apraxia bucolinguofacial: Incapacidad para realiza movimientos bucolinguofaciales ante la peticin del examinador, con la conservacin de actividades automticas y reflejas. Ejemplos: Soplar, tragar, masticar, succionar.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Apraxia oculomotriz:Incapacidad de ejecutar movimientos oculares de forma voluntaria, con preservacin de movimientos reflejos o automticos. El paciente presenta dificultad en bsqueda visual y control dirigido de los movimientos oculares.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Apraxias espaciales:

Apraxia construccional: Incapacidad para organizar los elementos de componen un conjunto. Confunde los espacios, presenta errores de orientacin. Incapacidad de establecer relaciones espaciales correctas.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Apraxia del vestirse: Trastorno aislado en la habilidad para vestirse y desvestirse. El sujeto tiene dificultades para orientar las prendas y para relacionarlas con su cuerpo. Manipula la ropa en forma incoherente y se la coloca incorrectamente. manga de los pantalones en los brazos.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Principios de evaluacin: Individuo alerta y no trastornos del compor. Descartar alteracin motora primaria. Apraxia agnsica. En la evaluacin de las apraxias por orden verbal descartar Auditivas o sordera. Evaluar los dos hemicuerpos. Alterado fuera del contexto natural.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Tareas utilizadas en la evaluacin de las apraxias: BUCOLINGUOFACIALES: Orden verbal e imitacin: Hacer cara de mal olor. Sacar la lengua. Mostrar los dientes. Colocar la lengua a la derecha izquierda. Lengua limpiar parte superior labios. Inflar las mejillas.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Silbar. Mostrar como da un beso. Hacer cara de miedo. Hacer cara de alegra. Soplar. Tomar lquido con un pitillo. Con la lengua, hacer el sonido de un caballo trotando.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIA IDEOMOTRIZ: movimientos con significado, orden verbal e imitacin, ambos miembros superiores: Saludo militar. Adis. Acercarse. Negacin Peinarse. Representar algo.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Martillar. Cepillarse los dientes. Serruchar. Cortar con unas tijeras. movimientos sin significado Colocar la mano en el hombro opuesto. Colocar el dorso de la mano sobre la frente. Colocar la mano en el pecho. Dibujar un ocho en el aire.
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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


Hacer un circulo en el aire. Colocar la palma de la mano sobre su cabeza. Colocar la palma de la mano sobre la nuca. Tocarse la barbilla con la yema de los dedos.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIA IDEATORIA (uso de objetos).

Preparar el envo de una carta. Seguir la secuencia necesaria encender un cigarrillo. Preparar caf. Prender una vela.

para

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIA TRONCOPEDAL:

Hacer una venia. Arrodillarse. Caminar hacia atrs. Pararse como un boxeador. Bailar. Sentarse.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIA OCULOMOTRIZ:

Bsqueda visual. Seguimiento de objetos. Movimiento de los ojos bajo orden verbal.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES


APRAXIA CONSTRUCCIONAL:

Dibujo: Espontneo y copia.

Ensamble: Cubos, rompecabezas, palitos.

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Estado Mental

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ESTADO MENTAL
Es

el estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio-cultural para alcanzar un optimo bienestar y calidad de vida. mental se define como un estado de bienestar emocional y psicolgico en el cual el individuo es capaz de hacer uso de sus habilidades emocionales y cognitivas, funciones sociales y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana".
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Estado

El estado mental se ubica en tres esferas:


Persona:

Quien es?, Con quien vive?, como se llama?. Da del mes, ao, en que naci.

Tiempo: Lugar:

Donde se encuentra en el momento, donde vive, en que ciudad se encuentra.

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EXAMEN DEL ESTADO DEL ESTADO MENTAL


Es

el proceso de evaluacin de las funciones que son controladas por la corteza cerebral, como la habilidad de pensar, entender e interactuar con el medio.

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Forma para realizar el estado mental:


Nivel

de conciencia. (en tiempo, espacio y persona). para la comunicacin.

Orientacin Habilidades Memoria. Lenguaje.

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