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SHOCK HIPOVOLEMICO Y SEPTICO

1: CONTRERAS AGUILERA ANA KAREN 28: LAURA GPE. VALDEZ SANCHEZ

CHOQUE HIPOVOLMICO
LAURA GPE. VALDEZ SNCHEZ

DEFINICIN

PERDIDA DE VOL. CIRCULANTE POR UNA HEMORRAGIA PRDIDA DE VOL. HEMTICO, SALIDA DEL ESPACIO VASCULAR AL INTERIOR DEL INTESTINO (OBSTRUCCIN INTESTINAL), PRDIDA DE LQUIDO POR LA PIEL (DESHIDRATACIN) O PRDIDA DE LQUIDO CON DIARREA O VMITOS PERSISTENTES

FISIOPATOLOGA
BARORRECPTORES QUIMIORRECEPTORES GASTO CARDIACO ESTIMULACIN SIMPTICA
ADRENALINA Y NORADRENALINA
DISMINUYE
CENTROS VASOCOSNTRICTORES NO SE INHIBEN DEL TALLO ENCEFLICO

AUMENTAN

DISMINUYE
INDUCE LIBERAN ACTIVA LIBERA NOTABLE CONSERVADOS

RENINA-ANGIOTENSINA VASOPRESINA
VASOCONSTRICCIN VASOS CEREBRALES Y

PERIFRICA

CORONARIOS

ETIOLOGIA
HEMORRAGICA
HERIDAS PENETRANTES TRAUMATISMO CONTUSO SANGRADO GASTROINTESTINAL SANGRADO POSTQX.

NO HEMORRAGICA
PRDIDA DE LQUIDOS ATRAPAMIENTO DEL TERCER ESPACIO (SEPSIS, PANCREATITIS, PERITONITIS, INFLAMACIN SISTMICA)

Cundo un paciente est en choque hipovolmico?


Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia

< 750 < 15 % < 100 Normal. Normal 14 - 20

750 - 1500 15 30 % > 100 Normal. Disminuida 20 - 30

1500 - 2000 30 40 % > 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40

> 2000 > 40 % > 140 Disminuida Disminuida > 35

> 30
Levemente ansioso

20 - 30
Moderada ansioso.

5 - 15
Ansioso, confuso.

Mnima
Confuso, letrgico.

DIAGNSTICO
Los

signos de descarga adrenrgica a la piel (palidez y frialdad) son los ms sensibles. igual que la diuresis (calcular)

Al

Hipotensin

signo tardo de la hipovolemia.

SIGNOS CLNICOS
PERDIDA DE 25-30% DE VOL. SANGUNEO:
AGITACIN EXTREMIDADES VISCOSAS Y FRAS AUSENCIA O DEBILIDAD DE PULSOS PERIFRICOS HIPOTENSIN

TRATAMIENTO
A)

ASEGURAR VAS RESPIRATORIAS CONTROLAR EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA (QUIRRGICO) REANIMACIN DEL VOL. INTRAVENOSO

B)

C)

COMPLICACIONES

RETARDO EN EL INICIO DE LA REANIMACIN:

EDEMA ACIDOSIS DISFUNCIN ENDOTELIAL ACTIVACIN DE CASCADA INFLAMATORIA COAGULOPATA POR CONSUMO HIPOXIA HIPOTERMIA MUERTE CELULAR DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

FICHA CLNICA
Nombre:

N.M.M. Sexo: Masculino Edad: 40 aos Ocupacin: Mecnico Estado Civil: Casado Lugar de Residencia: Guadalajara, Jal.

MOTIVO DE CONSULTA
Enterocutnea.

Fstula

PEPA
Paciente

refiere que en el 2009 fue asaltado e impactado con arma de fuego en 4 ocasiones en el abdomen y otro ms en la mano izquierda, siendo trasladado al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde en donde es intervenido en 4 ocasiones, dado de alta el 17 de Mayo del 2010. Es referido a este hospital por una fstula enterocutnea.

AHF
Padre:

finado por IAM Hermano: vivo con DM2

ANP

Alcoholismo:

social Inmunizaciones: Completas

APP

Hospitalizaciones: 2009-por herida de arma de fuego. 2010-por nefrectomia. Transfusiones: 3 paquetes globulares.

IPAS

Piel y Tegumentos: fstula enterocutnea abdominal Gastrointestinal: ileostoma el 28 de Abril del 2012.

EF
Paciente

tranquilo, consciente, orientado en sus 3 esferas, en posicin semi-fowler, con habitus endomrfico, apariencia cronolgicamente adecuada, sin datos de deshidratacin, lenguaje claro, estado emocional levemente deprimido, sin facies caracterstica.

SV
FR: FC:

20 rpm 62 lpm

Temperatura: TA:

36.5

126/80

PARACLINICOS (05 DE JULIO DEL 2012)

Albmina: 1.46 g/dl Calcio srico: 7.40 mg/dl Eritrocitos: 3.48 millones/l Cloro: 97.1 mmol/l Hemoglobina: 9.75 mg/dl Sodio: 127.1 mmol/l Htc: 30.18 % Magnesio en suero: Leucocitos: 13.81 millones/l 1.62 mg/dl Neutrfilos: 81.26% Globulina: 1.7 g/dl Hierro Srico: 20 mg/dl Protenas Totales: 3.2 Creatinina: 0.61 mg/dl g/dl cido rico en suero: 2.6 mg/dl Transferrina: 137.12 mg/dl

1.

Indicar soluciones cristaloides:

Sol. Ringer Lactato Plasmasol Sol. Salina Normal + 1 o 2 amp de bicarbonato de sodio (45 milimoles c/u)

2.

Dosis:

3 Litros en 15 minutos en hemorragia leve.

Score SOFA Respiracina PaO2/FIO2 (mm Hg) SaO2/FIO2 Coagulacin Plaquetas 103/mm3 Hgado Bilirubina (mg/dL) Cardiovascularb Hipotensin SNC Score Glasgow de Coma Renal Creatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d)

>400

<400 221301 <150 1.21.9

<300 142220 <100 2.05.9

<200 67141 <50 6.011.9

<100 <67 <20 >12.0

>150 <1.2 No hipotensin

PAM <70

Dopamina </=5 o Dopamina >5 o Dopamina >15 o dobutamina norepinefrina norepinefrina >0.1 (cualquiera) </=0.1
1012 69 <6

15

1314

<1.2

1.21.9

2.03.4

3.54.9 or <500

>5.0 or <200

El SOFA (Evaluacin del Fallo Orgnico Secuencial)durante los primeros das de ingreso en la UCI es un buen indicador de pronstico. Tanto la media, como el score ms alto son predictores particularmente tiles de resultados. Independiente de la puntuacin inicial, un aumento en la puntuacin SOFA durante las primeras 48 horas en la UCI predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.
aPaO /FIO relacin 2 2 bmedicamentos usada;

utilizada preferentemente. Si no es disponible, la SaO2/FIO2 es vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina

ug/kg/min).

APACHE II (Evaluacin de la Salud Fsica Aguda y Crnica)

Es el ms exacto predictor, con aceptables tasas de sensibilidad y especificidad. Puntuacin por enfermedad crnica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirrgicos urgentes o no quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga electiva. Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario, ya sea: compromiso cardiovascular, renal, respiratorio, heptico, inmunosupresin.

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Sindrome que se complica, con una infeccin grave y que se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado.

M.C. Fariasa, M.A. Ballesterosb, E. Miambresb,Sepsis y shock septico,Medicine. 2010;10(49):3282-92

DEFINICIONES

1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C 2. a Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria secundaria Frecuencia cardiaca > 90 INFECCION la presencia de microorganismoslatidos por minuto BACTEREMIA SRIS o SEPSIS Presencia de bacterias viables sistmica causada por una a la invasin por estos de tejidos 3. Frecuencia respiratoria > 20 infeccin con cultivo en la sangre del positivo o husped. que habitualmente sonrespiraciones por minuto, PaCo2 identificada en la exploracin < 32 mm Hg estriles 4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% de formas jvenes

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(20-30 ml/kg/ de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide), persiste la hipotensin (tensin arterial media < 60mm Hg -en pacientes con hipertensin < 80 mm Hg-; tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o una reduccin > 40 mm Hg con respecto a la basal) y los signos de hipoperfusin perifrica requiriendo tratamiento con agentes inotrpicos o vasopresores (dopamina > 5 g/kg/min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min) reas de piel moteada; tiempo de relleno capilar 3 seg; diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia SINDROME Necesidad de dopamina >15 DE sustitutiva renal; lactato > 2 mmol/l, SHOCK SHOCK SEPSIS GRAVE DISFUNCION g/kg/min o noradrenalina > 0,25 SEPTICO REFRACTARIO alteracin aguda del estado mental o ORGANICA g/kg/min para mantener una MULTIPLE electroencefalograma anormal; presin arterial media > 60 mm Hg plaquetas < 100.000/ml o CID; SDRA; (80 mm Hg si hay hipertensin disfuncin cardiaca (ecocardiograma) previa) Presencia de alteraciones de la funcin de algn rgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin
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EPIDEMIOLOGIA

Se estima una incidencia entre 200-300 casos por cada 100.000 habitantes al ao, con un incremento anual del 8%.

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ETIOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

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MANIFESTACIONES CLINICAS

Fiebre o hipotermia Hipotensin-taquicardia Oliguria Palidez o frialdad cutnea. Alteracion del nivel de conciencia

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Complicaciones
CARDIACAS

RENALES

ACIDOSIS LACTICA

HEMATOLOGICAS

DIGESTIVAS

RESPIRATORIAS

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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS:
El

50% de los pacientes con Sepsis desarrollan SDRA. Se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, hipoxemia refractaria (PaO2/FiO2 < 200) la instauracin aguda

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DIGESTIVO Se pueden producir lesiones isqumicas de la mucosa que se manifiestan como hemorragias digestivas altas o lesiones necrticas que evolucionan hacia perforacin intestinal o infarto

pancreatitis (aumento de la amilasa) colecistitis aguda alitisica (por isquemia de la pared) insuficiencia heptica (aumento de transaminasas y de bilirrubina).

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HEMATOLOGICAS

La trombocitopenia secundaria a la formacin de microagregados aumento de la lisis plaquetaria. Las alteraciones de la fase plasmtica de la coagulacin puede llevar a la CID.

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ACIDOSIS LACTICA:

niveles de lactato estn inicialmente elevados hasta alcanzar la situacin de acidosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por disminucin del flujo sanguneo a los tejidos.

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RENALES

reduccin brusca de la funcin renal definida por un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50% de la cifra basal o una oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante ms de 6 horas)

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CARDIACAS

resistencias perifricas elevadas presin arterial disminuida el ndice cardaco normal o elevado, aadindose disfuncin cardiaca por la hipoperfusin tisular

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DIAGNOSTICO
Pruebas de laboratorio

Exploracin fsica

Pruebas de imagen

Historia clinica
Lactato Proteina C reactiva Procalcitonina

Biomarcadores

Tinciones y clutivos

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MEDIDAS A IMPLEMENTAR LAS PRIMERAS 6 HRS


1. Medicin del lactato srico. 2. Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico.

3. Inicio precoz del tratamiento antibitico (en la primera hora).

4. En presencia de hipotensin o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitacin con un mnimo 20 ml/kg de cristaloides.

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5. En presencia lactato > 4 mmol/l

La presin venosa central (PVC) y mantenerla 8 mmHg. (SvcO2) 70% (SvO2) > 65%. transfusin de hemates (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%).

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MEDIDAS A SEGUIR LAS PRIMERAS 24 HRS


Corticoides en el shock sptico refractario. se puede administrar corticoides a dosis bajas (50 mg/6 horas durante 5 das PROTEINA C ACTIVADA La dosis recomendada es de 24 g/kg/hora, continua durante 96 horas.

Control estricto de glucemia plasmatica

Ventilacin mecnica invasiva protectora.

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

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Estabilizacin hemodinmica
1. Una tensin arterial media (TAM) > 65 mm Hg. 2. Una presin venosa central entre 8-12 mm Hg. 3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. 4. Una saturacin venosa central > 70% o una saturacin venosa mixta > 65%.

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BIBLIOGRAFIA

Brunicardi Charles F. et al. Schwartz Principios de Ciruga. 8va edicin. Mc Graw-Hill 2006. Pp. 85-108. D.C. Sabsiton. Tratado de Patologa Quirrgica, Bases biolgicas de la prctica quirrgica moderna. 13. Edicin. Interamericana McGraw-Hill 1998. Pp. 41-91. Prez Garca, Mercedes Pastora et al. Manejo del Paciente con Shock Hipovolmico: Caso Clnico de Enfermeria en UCI; Revista Cientfica de la Sociedad Espaola de Enfermeria de Urgencias y Emergencias, segunda poca n12 Marzo - Abril de 2010 , pag. 10. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/g uias/Choque_Hipovolemico.pdf