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Dr.

Emmanuel Hiram Wilson Ceballos, R3MF

Analice en grupo las situaciones del video y conteste las siguientes preguntas
1.-La situaciones propuestas en el video, le parecen ser pacientes difciles ?, por

que?

2.- Que caractersticas tiene estos pacientes o estas situaciones que pueden hacer

una situacin ms dificultosa (mdico, paciente y entorno asistencial)? estos pacientes ?

3.- Qu medidas podran tomar, en estas situaciones , en relacin al manejo de

Tiempo de trabajo: 12 minutos Escribir conclusiones para entrega y plenario

La relacin medico-paciente, es mucho ms que una actuacin tcnica Se basa en la interaccin humana, lo cual conlleva un alto contenido emocional Aflora componente subjetivo alto (sentimientos y emociones)

Escasa bibliografa respecto al tema, pero a travs de encuestas se ha podido determinar una prevalencia de entre 1 a 3 % Frecuencia real ms menos 10%, debido a ser hiperconsultantes o hiperfrecuentadores

Existe gran variabilidad en la prevalencia de pacientes etiquetados como problemticos, dependiendo de a quienes se les pregunte. Considerar caractersticas de:
Grupo de usuarios Caractersticas del profesional

Nos encontramos con un paciente difcil cuando entre enfermo y profesional hay uno de los dos que vive esa situacin con desagrado.

Aquel con el cual el medico tiene problemas para establecer una relacin de trabajo efectiva ( Weston) Grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados por enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo en comn es la capacidad de producir distress en el mdico y el equipo que los atiende (ODowd)

Es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estmago, cada vez que lees su nombre en el listado de los pacientes del da (Ellis) La persona que de forma habitual provoca una sensacin de angustia o rechazo en el profesional ( Martin)

BASCUNAN R, M Luz. Cambios en la relacin mdico-paciente y nivel de satisfaccin de los mdicos. Rev. md. Chile, ene. 2005, vol.133, no.1, p.11-16. ISSN 0034-9887.

Existira un cambio en la nocin de buen mdico y buen paciente. Esta parece ser la era de la medicina que toma la perspectiva del paciente en las decisiones y transformacin del sistema de salud. Se proclama un paciente informado, capaz, empoderado. El buen paciente del futuro trae lista de preguntas y espera respuestas precisas, sabe qu puede exigir y se sabe respaldado, sabe cun involucrado desea estar en las decisiones, posee acceso y uso libre de su ficha mdica, solicita opiniones adicionales y usa diferentes medios de comunicacin con el mdico. En otras palabras, el buen paciente del futuro es actualmente un paciente difcil.

BASCUNAN R, M Luz. Cambios en la relacin mdico-paciente y nivel de satisfaccin de los mdicos. Rev. md. Chile, ene. 2005, vol.133, no.1, p.11-16. ISSN 0034-9887.

Existen ciertos factores que pueden hacernos preveer una consulta difcil en atencin primaria:

Presencia de depresin o ansiedad Ms de 5 sntomas fsicos Severidad de los sntomas mayor de 6 sobre 10 Escasa actitud de los mdicos ante problemas psicosociales

Jackson and Kroenke. Archives of Internal Medicine 1999

Paciente policonsultante Paciente psiquitrico El que pregunta mucho El no cumplidor El somatizador El paciente terminal El agresivo El que se alarga mucho en las explicaciones

El que acude fuera de horas El que abusa de las drogas o del alcohol Pacientes que se hacen dependientes de los frmacos prescritos Pacientes demandantes Pacientes que acuden a varios mdicos por un mismo problema Pacientes seductores

El que me pone nervioso El que no consigo conectar El que me incomoda El que no se como tratarlo El que me critica mi manera actuar

En general todos estos pacientes tienen la capacidad de causar sensaciones displacenteras en los profesionales :

Prdida de control, autoridad o autoestima Aversin Temor Resentimiento Desesperacin Enojo Frustracin Desesperanza Aburrimiento Rechazo Agresividad

No todos los pacientes difciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, por lo tanto es mejor catalogar como relaciones difciles mdico paciente Dificultad de autopercepcin de ser problemticos Estrategia inconciente del profesional para contener su propia incapacidad de manejar situaciones que estos enfermos plantean

Todos podemos ser agresivos en determinadas circunstancias, pero Elementos que configuran estas maneras de ser:
Experiencias de nuestros primeros aos de vida.

Como nuestros padres afrontaban las situaciones de stress y el autodominio que nos inculcaron

Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida, sobre nuestra capacidad de xito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo La inmediatez de nuestras reacciones emocionales

Todos estos factores nos dan un Umbral de reactividad. De que depende que lo alcancemos?
De la sensacin de urgencia o peligro que

tengamos. De la prdida de control externo o interno que tengamos

De la situacin emocional que uno este atravesando, muy ligada a los condicionamientos del entorno y a los acontecimientos vitales De las consecuencias que uno piensa que puede tener una determinada situacin De si uno entiende que tiene derecho o no a hacer determinada cosa. Por ejemplo la sensacin de que me estn tomando el pelo o me estan robando De la reciprocidad que la persona supone a la otra. Por eso mas discusiones con administrativos que con mdicos

Derivados del paciente:


Patologa que presenta: Enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas aadidos: VIH, cncer, prdida de autonoma del paciente Sntomas confusos difciles de catalogar o expresar por el paciente Problema de salud mental no identificado o mal manejado

Personalidad del paciente:


Alteraciones sicolgicas transitorias o

permanentes Caractersticas fsicas (higiene, vestido) Barreras comunicacionales o socioculturales Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras

Circunstancias en las que se desenvuelve el paciente:


Situacin socioeconmica deficiente que impide

cumplimiento de opciones teraputicas Entorno problemtico Experiencias previas negativas con el sistema de salud

Derivados del profesional:


Personalidad: Alt. De la propia salud. Problemas familiares Mltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa Temperamento o carcter difcil Barreras comunicacionales o socioculturales

Circunstancias en las cuales se desenvuelve: -Stress e insatisfaccin laboral -Experiencias negativas en relacin con pacientes -Dificultad en el abordaje de contenidos sicosociales -Falta de actitud positiva hacia la salud mental

Factores relacionados con el entorno:


Caractersticas fsicas y organizativas del centro: reas de recepcin y circuitos inapropiados no centrados en el usuario Tiempos excesivos de espera Interrupciones repetidas en la consulta Fallos reiterados en cuestiones burocrticas

Caractersticas comunes ms frecuentes:


El paciente difcil suele ser un frecuentador considerable Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que

recibe Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud Suele presentar ms problemas crnicos que otros pacientes de igual sexo y edad

Caractersticas comunes:
Suele generar mayor numero de exploraciones complementarias, derivaciones y gasto en farmacia Presentan sus problemas de forma ms compleja, variada e inusual en elementos de referencia Sus redes de soporte son escasos, o en todo caso conflictivos Suelen ser fieles a sus profesionales asignados

Pasivo dependiente:
Visitador frecuente
Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y

su autopercepcin de necesitar ayuda sin lmites Ve al mdico como un ser inagotable y sin lmite de capacidades tcnicas Agradecido a pesar de lo poco que se avanza

Emotivo-seductor:
Fenotipo similar al anterior Componente ms evidente de emocionalidad,

seduccin y halago Su actitud no es ingenua, presentando un componente manipulacin emocional del profesional No es hostil

Masoquista:
No es ingenuo, ni seductor, ni especialmente agradecido, ni

hostil Frecuentemente rechaza ayuda no hay nada que hacer, pero consulta multiples veces por el mismo sntoma Si resuelve un motivo de consulta, aparece otro inmediatamente Suele tener justificacin para no cumplir indicaciones mdicas A menudo presenta sntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias a su estado

Somatizador
Pacientes que presentan en formas repetidas

sntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades.

Exigente-agresivo:
Grandes demandantes Utilizan con frecuencia la agresividad,

culpabilizacin, la intimidacin y la devaluacin del profesional. No son concientes de su gran dependencia, detrs de su actitud

Incumplidor negador:
1.- Aquellos que no cumplen por falta autosusceptibilidad o

informacin de su problema 2.- Aquellos que a pesar de sentirse susceptibles o de estar bien informados, no desean seguir las indicaciones medicas por que se sienten seres autnomos y con valores personales que les permiten resolver sus problemas por si mismos 3.- Aquellos en los cuales el incumplimiento se asocia claramente a un carcter autodestructivo

Adoptar actitud evaluativa Aceptar los sentimientos que el otro genera en nosotros Analizar la situacin , descartar la patologa mental Planear acciones globales

Modificaciones globales:
Modificaciones del entorno Modificaciones del perfil profesional Plantear acciones orientadas al caso difcil (

estudio de caso en equipo de salud)

Acciones orientadas al paciente difcil:


Minimizar la medicalizacin del caso Dentro de lo razonable mantener la continuidad Utilizar la experiencia y el conocimiento previo

sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles, que marquen la pauta con el paciente ( clnico y comunicacional)

Acciones orientadas al paciente difcil:


Cuidar la autoestima profesional, basando nuestra actuacin

en criterios cientficos aceptables. Basar toda la estrategia en los aspectos ms constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociacin, corresponsabilizacin y el pacto entre mdico- usuario Rechazar la fantasa de establecer una relacin perfecta Disear los objetivos de manejo con el resto del equipo

Permanecer en nuestra propia sintona emocional (entrenamiento) Usar nuestra propia percepcin de los sentimientos que nos genera, para el diagnstico de paciente difcil, sobretodo cuando esta actitud hostil, no es tan evidente

No intentar razonar con el paciente, ms bien aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, que esta , refugiarnos en la escucha relajada, confiando en que opere y el contrabalanceo emocional y nos de la oportunidad de actuar.

No pronunciarnos sobre lo que nos diga, transmitindole aceptacin e inters por lo que nos dice, pero sin pronunciarnos en un primer momento. El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo Una vez logrado el clima de sosiego necesario, se puede continuar como con cualquier consulta. Si consideramos la consulta del paciente como inaceptable, es pertinente mostrarle nuestros sentimientos al respecto

1. Iniciar la jornada laboral con el objetivo de ser feliz "a toda costa" e intentar disfrutar del trabajo. 2. Apreciar y disfrutar de las pequeas satisfacciones que ofrece la vida. 3. No adoptar una actitud pasiva, anticiparse con la accin. Resolver los problemas rpidamente, postergarlos slo conducir a pensar en ellos constantemente. 4. Fijarse pequeas metas alcanzables y realistas. 5. A lo largo de la jornada laboral, conseguir algn minuto para relajarse y pensar en cosas que resulten agradables. 6. Desconectar despus del trabajo de los problemas del mismo, "establecer las fronteras". 7. Cultivar una buena red personal de amigos. 8. Descansar lo suficiente y llevar una dieta equilibrada. 9. Realizar algn deporte habitualmente. 10. Visitar preventivamente a profesionales especializados si fuese necesario. * Recomendaciones de la Comisin de Vigilancia y Ayuda al Mdico del Colegio de Mdicos de Madrid.