Maita Trujillo Joseph J.

INTERNO DE MEDICINA

SEPSIS NEONATAL

Definicin
Se entiende por sepsis neonatal aquella

situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguneo del recin nacido (RN) que ocurre principalmente en el primer mes de vida. Sndrome clnico caracterizado por manifestaciones de infeccin sistmica durante las primeras 4 semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo

Epidemiologia
Incidencia: 1 a 5 por cada 1000 n.v. 13 a 25% de mortalidad.
mortalidad de la sepsis no tratada puede ser tan

alta como 50%, (3)

BPN y prematuros la incidencia ms alta,

la sepsis ser ms precoz y mas alta la mortalidad. (defensas inmunes son inmaduras y menos eficientes para localizar la infeccin bacteriana)

Clasificacin
Sepsis precoz Sepsis tarda
Sepsis tarda no nosocomial Sepsis intrahospitalaria

Fisiopatologa
Sepsis precoz (los primeros 5 a 7 dias de vida)
Enfermedad fulminante afecta varios sistemas , sint respiratorios

predominantes Inicio subito y un curso fulminante shock septico y muerte Adquisicion de microorganismos durante el periodo intraparto El neonato es colonizado por el patogeno durante el periodo perinatal
RPM corioamnionitis ( aspiracion LA inf sintomas resp.)

Via ascendente : Generalmente en el intraparto por colonizacin con a travs de microorganismos del tracto genital materno Transplacentario (via hematogena): treponemas, virus, listeria, candida. Canal del parto: los sitios primarios de colonizacion: piel, nasofaringe, orofaringe, conjuntiva y cordon umbilical.

Fisiopatologia
Septicemia de inicio tardio no nosocomial (a partir del 5

da)

Insidiosa, menos fulminante Generalmente no esta asociada a complicaciones obsttricas Tienen un foco identificable con mas frecuencia (meningitis) Transmision horizontal predominantemente: adquiridas en el canal del parto o despues del nacimiento (contacto humano). No esta claro la demora en el desarrollo de la enfermedad clinica ni tampoco la predileccin de la enfermedad por el SNC, pero se ha relacionado a la transmisin transplacentarea de anticuerpos maternos de la propia flora vaginal de la madre al feto esto podra determinar que neonatos estas predispuestos a infectarse sobre todo por el SHGB

Sepsis nosocomial

La patognesis esta relacionada con la enfermedad y el debilitamiento del neonato la flora del entorno del cuidado (uci) , el monitoreo invasivo y otras tcnicas empleadas en UCI. Las brechas en la funcin de la barrera natural de la piel y el intestino permiten que microorganismos oportunistas invadan y desborden al neonato Son causadas por grmenes ubicados en los servicios de Neonatologa (especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparicin son4: La sobreutilizacin de antibiticos y la insuficiencia de personal sanitario que haga difcil seguir los protocolos de limpieza, favoreciendo la permanencia y difusin de bacterias patgenas en detrimento de bacterias saprofitas; el lavado y desinfeccin insuficiente de la s manos como vehculo de contaminacin de la piel y/o mucosas del RN y por tanto principal causa de colonizacin del neonato, si bien tambin tiene importancia la utilizacin del material que va a estar en contacto con el nio (termmetros, fonendoscopios, sondas, tetinas, incubadoras, tubos endotraqueales, etc.) insuficientemente desinfectado. En la contaminacin de la mucosa respiratoria, los factores de riesgo ms importantes son la intubacin intratraqueal, las aspiraciones intratraqueales y la utilizacin de respiradores

Agentes causales de infecciones Agente causal Septicemia bacterianas ms frecuentes Precoz en el RN

Tarda Streptococcus grupo B (tipo III), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomona, Enterobacter Streptococcus grupo B (tipo III), Escherichia coli (K1), Listeria monocytogenes, Citrobacter, Staphylococcus epidermis. Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Neisseria gonorrhoeae.

Streptococcus grupo B (Ia, Ib, Ic, II y III), Escherichia coli (K1), Lysteria Monocytogenes, Streptococus pneumoniae, haemophilus sp, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus.

Meningitis Osteoartritis

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

MATERNOS

Infecciones Maternas (ITU) RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces ms) Fiebre (entre 37.5 C y 38 C la sepsis es 4 veces ms y > de 38 C la probabilidad es 10 veces ms) Colonizacin del SGB Relacionadas con el parto Lquido amnitico purulento

Corioamnionitis: Fiebre Secrecin vaginal purulenta Sensibilidad uterina aumentada Laboratorio materno alterado (Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ) Edad Cuidados perinatales (CPN) Nivel socio econmico Antecedente Parto Prematuro Uso de antibiticos periparto

Factores de Riesgo
NEONATALES
Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)

Edad gestacional < o = a 36 sem.

Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infeccin, sin una causa clara para la depresin neonatal

Todo paciente que requiera reanimacin conducida sin importar la etiologa se considera con riesgo sptico.

Factores de Riesgo
FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TARDA:
Cateterizacin en condiciones no aspticas Cateterizacin o intubacin prolongada (> 14 das) Cirugas Bajo peso (sobretodo < 1500 g) Hospitalizacin prolongada Alimentacin parenteral parcial o total Infecciones cruzadas (no lavado de manos) Uso indiscriminado de antibiticos Hacinamiento

Presentacin clnica
Los signos clnicos y sntomas son

inespecficos Diagnstico diferencial

SDR Enfermedad metablica Enfermedades hematolgicas Enfermedad del SNC Enfermedad cardiaca Otros procesos infecciosos (TORCHS)

Presentacin clnica

Presentacin clnica

Estudios de laboratorio
Hemocultivo (Gold standard)
Confirma la sepsis 94% crecer a las 48 horas de vida

Orina
No es necesario en los nios <24 horas, porque ITU

son

extremadamente raros en este grupo de edad

LCR
Controversial Puede ser til en recin nacidos clnicamente

enfermos o

con cultivos de sangre positivos

Marcadores inflamatorios
LEUCOCITOSIS/LEUCOPENIA: 50-70% neonatos spticos (poca

sensibilidad poca especificidad) NDICE I/T (S: 40-80%, E: >75%, alto VPN) * >0.16 (0-24h), >0.12 (24-72h), >0.2 (>72h) Trombocitopenia: 10-60% de neonatos spticos (baja sensibilidad y especificidad, aparicin tarda) PCR (S: 60-90%, E: >80%) * utilidad: >12-24h de infeccin (>1 mg/dL) * alto VPN, seguimiento de respuesta clnica * poca adicin a confiabilidad diagnstica (S:70-90%, E: >80%) * utilidad: <12h post-infeccin (>0.6 ng/ml)?

Procalcitonina

Marcadores inflamatorios
PCR SUGERENTE DE INFECCIN SI: > 10 mg/L

Globulina de sntesis Heptica acta como carrier retirando material txico. Reacciona frente a polisacrido C del Neumococo. Reactante de fase aguda: a las 6-12 h de un estmulo inflamatorio, infeccioso o de dao tisular. Pico a las 36-48 h (8-60 h). Vida media de 19 horas. Desciende un 50% diario tras la resolucin del estmulo: fiel predictor de la eficacia del tto antibitico. Est elevada en el 50-90% de los RN con infeccin bacteriana sistmica. La ciruga, la asfixia, el distress respiratorio, la hemorragia intracerebral, los esteroides, las inmunizaciones, los partos vaginales instrumentales, las infecciones vricas por Herpes o Rotavirus y la neumonitis por aspiracin de meconio pueden dar cifras elevadas de PCR. Sensibilidad del 60-82% y Especificidad del 93-96%. VPP 95-100%, VPN 75-87% (Mishra UK. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:208-12)

Las PCR seriadas aumentan considerablemente la sensibilidad (75-98%) y la especificidad (90%) diagnstica as como el VPN al 99%

INTERPRETACIN DE RESULTADOS ANALTICOS (IV)

Procalcitonina:

Propptido de la calcitonina. Origen en hepatocitos y monocitos.

Aumenta en las primeras 48 horas, poco util para tamizar septicemia temprana . Vida media de 24-30 horas. Excelente marcador de sepsis tarda:
En pretrminos de > 7 ddv; un valor >0.5 ng/mL tiene una S del 97% En nios PCT > 8 ng/mL: 100% eficiencia diagnstica y 100% VPP y VPN.

Aumentos en SDR, inestabilidad hemodinmica e HMD. Un valor <2 ng/mL a las 6 horas de vida permite descartar sepsis neonatal con una Sensibilidad del 100% y VPN 100% (Pastor Peidr, JA. An Pediatr 2007;67(6):530-5)

SEPSIS NEONATAL: Otros exmenes

Radiografa de trax Tomar en RN con sndrome de dificultad respiratoria Ecografa renal y/o Cistografa miccional en el

RN con infeccin urinaria Otras pruebas: bilirrubina, glucosa, sodio

SEPSIS DE TRANSMISIN VERTICAL.

TRATAMIENTO:

Iniciar ante la SIMPLE SOSPECHA de sepsis vertical. Ampicilina y Gentamicina como 1 eleccin.
Empiric Use of Ampicillin and Cefotaxime, Compared With Ampicillin and Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis Is Associated With an Increased Risk of Neonatal Death. Reese H. Clark, Barry T. Bloom, Alan R. Spitzer, and Dale R. Gerstmann. Pediatrics 2006; 117: 67-74.

Ampicilina y Cefotaxima si se sospecha meningitis.

Obtencin de NIVELES SRICOS (M de Hoog. Seminars in Fetal and Neonatal Med 2005;10,185-94)?:

Vancomicina: Slo medir niveles VALLE (5-10 mcg/mL) y slo en PREMATUROS (<37 semanas). Aminoglicsidos: Medir niveles SLO en caso de Ductus, fallo renal, asfixia, ECMO o uso de Indometacina, pues:
Ni eficacia ni toxicidad correlacionada en Neonatos con niveles sricos. Nefro u Ototoxicidad excepcional (y reversible) en Neonatos sometidos a cursos de tratamiento 7 das.

Con mtodos manuales el 96% de los hemocultivos positivos se obtienen a las 48 horas y el 98% a las 72 h; y Clin Perinatol 37(2010) 421-438 ms precozmente con sistemas automatizados a trmino asintomticos con hemocultivo estril a las 36 horas de incubacin y 2 PCRs <10 mg/L: SUSPENDER ANTIBIOTERAPIA.

Una vez confirmada la sepsis con el hemocultivo, el tratamiento antibitico se fundamentar en el ANTIBIOGRAMA.

Duracin:

7-10 das en las sepsis por Gram + (estafilococo, estreptococo). 14 das si Listeria o Gram - (E.Coli, Klebsiella).

TRATAMIENTO
Gentamicina

Emprico (segn epidemiologa del Servicio): Ampicilina + Si catter invasivo:

Vancomicina o Teicoplanina + Cefotaxima o Amikacina + retirada del catter

Cefotaxima

a menos que se trate de Enterococcus spp o Staph coagulasa negativo intentar esterilizacin (retirar si 2 hemocultivos positivos).
Daniel K. Benjamin Jr, et al. Bacteremia, Central Catheters, and Neonates: When to Pull the Line. Pediatrics 2001; 107: 1272-1276.

Si sospecha de NEC: aadir Clindamicina a la pauta inicial. Si sospecha de Pseudomonas: Ceftazidima o Ticarcilina + Amikacina. Si artritis sptica ir a 21 das de tratamiento y a 28 para las osteomielitis (finalizar
VO)

Si sospecha de candidiasis sistmica:

Anfotericina B liposomal 4-6 semanas 2 semanas tras demostrar esterilizacin. Retirar catter. No colocar otro hasta que no se completen mnimo 4 das de Tto.
Invasive Candida infections in the neonate. Pg 147-162. P. Brian Smith, et al. Neonatal Candidiasis Among Extremely Low Birth Weight Infants: Risk Factors, Mortality Rates, and Neurodevelopmental Outcomes at 18 to 22 Months. Daniel K. Benjamin, Jr, et al. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics 2006; 117: 84-92.

Referencias bibliograficas
1. COLOMER, SASTRE, COTALLO, RAMOS, IBEZ Sepsis del recin nacido ESPAA 2011. 2. GOMELLA CUNNINGHAN EYAL Neonatologa: Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y farmacos 2011 6ta edicin. 3. Kermorvant-Duchemin E, Laborie S, Rabilloud M, Lapillonne A, Claris O. Outcome and prognostic factors in neonates with septic

shock. Pediatr Crit Care Med. Mar 2008;9(2):18691