CLOZAPINA

Dra. Gabriela Astete Inzunza Becada Psiquiatra USACH

Sintetizada en 1958 1971: Se publican en Europa los primeros reportes como frmaco antipsictico efectivo y sin SEP 1972: sale en el mercado, sin embargo se discontina en EEUU debido a 8 muertes secundarias a agranulocitosis en Finlandia (1975). Su uso contina en Europa con estricta monitorizacin hematolgica 1988: estudio multicntrico demuestra superioridad de clozapina sobre clorpromazina 1990: FDA aprueba el uso de Clozapina en Estados Unidos

1991: ISP autoriza su uso en pacientes con esquizofrenia 1995: se introduce clozapina proveniente de China 1999: Se crea la unidad de farmacovigilancia

Farmacodinmica
Frmaco de estructura triciclica perteneciente a la familia de las dibenzodiacepinas Alta afinidad por receptores 5HT2a y poca afinidad por receptores D2 Antagonista de receptores H1,M3,a1,a2 Agonista dbil de receptores 5HT1A, M1,M2,M4

Farmacocintica
Absorcin: En 2 horas (peak plasmtico entre 1 a 4 horas). No se afecta por las comidas Unin a protenas plasmticas: 95% a 97% Vida media: 12 horas Concentracin plasmtica puede variar si se administra conjuntamente con drogas que inhiban al citocromo P450

Indicaciones
1.Psicosis refractaria a tratamiento a) Esquizofrenia resistente a tratamiento neurolptico clsico. b) T.Esquizoafectivo resistente a antipsicticos convencionales c) Psicosis en TAB d) Psicosis en dao orgnico cerebral e) Depresin psictica refractaria a tratamiento

Indicaciones
2. Auto y hetero agresividad refractaria a tratamiento a) Esquizofrenia b) T. Esquizoafectivo c) TAB d) Dao orgnico cerebral

Indicaciones
3.Intolerancia a otros antipsicticos Pacientes con sintomatologa neurolgica secundaria al uso de antipsicticos, en el contexto de patologas neuropsiquitricas a) Graves e invalidantes formas de disquinesia tarda b) Enfermedad de Parkinson asociada a psicosis por L-dopa c) Esquizofrenia o T esquizoafectivo asociado a intolerancia a antipsicticos convencionales (grave sintomatologa extrapiramidal)

Indicaciones
4. Inestabilidad del nimo sin psicosis a)TAB b) Dao orgnico cerebral

Contraindicaciones
1.Absolutas: Pacientes que hayan presentado granulocitopenia severa (< 1500 granulocitos por mm3) o agranulocitosis (< 500por mm3) asociada al uso de Clozapina. Pacientes que cursen con leucopenia (<3500xmm3) y/o granulocitopenia de otras etiologas Pacientes diabticos descompensados

Contraindicaciones
2.Relativas: -Cardipatas: arritmias y defectos en la conduccin av -Epilepsia no controlada -Hepatopatas activas 3.Uso con precaucin, previa aprobacin de especialidad: -leucopenia severa, granulocitopenia o agranulocitosis por alarmas dos u toxicidad por otras drogas

Monitorizacin Previa
Consentimiento informado de paciente y familiares/ tutores. Autorizacin encargados locales del programa. Psicoeducacin. Hemograma basal normal EEG / ECG SGOT / SGPT Creatinemia Glicemia Perfil lipdico Control metablico: peso, talla,IMC,PA,circunferencia abdominal,perfil lipidico

Inicio de Tratamiento
25mg cada dos das, velocidad de ascenso de 100mg semanales hasta 300mg En pacientes con Dao Orgnico Cerebral: comenzar con dosis de 6,25mg Dosis mxima: 900mg/da Mas de 4 semanas de suspensin de tratamiento: controles hematolgicos semanales

Seguimiento
Hemogramas semanales las primeras 18 semanas Hemogramas mensuales desde la semana 19 en adelante y mientras est en tratamiento

Efectos secundarios
Hematolgicos: neutropenia, agranulocitosis,leucocitosis,eosinofilia, trombocitopenia,trombocitosis,anemia. Neutrfilos = mielocitos + juveniles + baciliformes + segmentados R.A.N. = total leucocitos x neutrfilos 100

Alarmas Hematolgicas
a. ALARMA 1 : Leucocitos 3499- 3000, RAN 2000 -1500 b. ALARMA 2 : Leucocitos 2999- 2000, RAN 1499-1000 c. ALARMA 3 : Leucocitos < 2000, RAN < 1000

Alarma I Leucocitos 3499- 3000, RAN 2000 -1500 Profesional a cargo Mdico tratante Suspensin de Clozapina NO Frecuencia de Hemogramas Cada 4 das Receta de clozapina Por 4 das Aviso a Programa de FV SI Fin de la alarma 2 hemogramas consecutivos normales

Alarma II Leucocitos 2999- 2000, RAN 1499-1000 Profesional a cargo Mdico tratante Suspensin de Clozapina SI Frecuencia de Hemogramas DIARIO Receta de clozapina NO Aviso a Programa de FV SI Fin de la alarma 3 hemogramas consecutivos normales

Alarma III Leucocitos < 2000, RAN < 1000 Profesional a cargo Mdico tratante Suspensin de Clozapina SI Hospitalizar en forma inmediata y en aislamiento Frecuencia de Hemogramas DIARIO Receta de clozapina NO Aviso a Programa de FV SI Fin de la alarma 4 hemogramas consecutivos normales Uso de Filgrastim: 5ug/kg/dia sc en dos dosis dia Control por hematologa

Otras RAM hematolgicas

Leucocitosis entre 15.000 y 20.000 Descartar infeccin Hemogramas semanales Leucocitosis > 20.000, eosinofilia severa >3000,trombocitopenia <50000 o trombocitosis >75000 Suspender Clozapina Hemograma cada 4 das hasta dos hemogramas consecutivos normales Evaluacin por hematologa

RAM
Convulsiones: Incidencia de 1% a 4% 1episodio: disminuir dosis, buscar factores 2episodio: agregar ac. Valproico, lamotrigina, gabapentina

RAM CARDIACAS
Miocarditis: -incidencia:0,015 a 2% -mortalidad:50% -no asociada a dosis Pericarditis Muerte sbita -arritmias ventriculares -miocarditis Miocardiopatia dilatada

RAM CARDIACAS
Sospechar en caso de fiebre y pcr elevada Monitorizacin cardiaca estrecha durante las primeras 4 semanas Siempre ECG basal

RAM metablicas
SD metablico Alta mortalidad a largo plazo

RAM
Sialorrea Constipacin Sedacin Fiebre